Esame obiettivo della pelle e delle mucose

Il medico deve fare un esame obiettivo accurato per capire la causa dei sintomi del paziente, gli esami strumentali possono aiutare, ma non sostituiscono mai la visita medica.
Esistono diversi aspetti o segni importanti da sottolineare e da tenere presenti:

STATO DI SANGUIFICAZIONE: è in rapporto alla quantità di globuli rossi e di emoglobina presente nel sangue, ma dipende anche dalle condizioni dell’apparato vascolare di quello che può essere visto ad un esame obiettivo, quindi del sottocute, del derma ed eventualmente anche delle mucose visibili.

Un paziente può essere pallido perché ha un’anemia, per cui ha meno emoglobina nei globuli rossi, ma può esserlo anche nel caso in cui presenti una vasocostrizione che riduca l’afflusso di sangue alla superficie cutanea. In questo contesto può aiutare anche l’aspetto cronologico, ovvero la temporalità con cui tale situazione si instaura. Chiaramente se vediamo un soggetto che alzandosi dal letto cambia completamente colorito, diventando smorto, probabilmente vuol dire che in quel momento ha avuto una reazione vasomotoria con un vasospasmo o qualcosa che comunque ha indotto una modificazione, non potendo trattarsi di una condizione imputabile ad una perdita di sangue in così breve tempo. Spesso il pallore può essere il sinonimo di un’alterata sanguificazione, cioè di una riduzione dell’emoglobina circolante (è un’anemia), questo ovviamente è importante saperlo individuare.

Il concetto di ischemia è piuttosto semplice: se abbiamo ad esempio un’ischemia distrettuale, come può accadere nei fenomeni vasospastici (il fenomeno di Raynaud ne è un esempio paradigmatico), avremo un pallore localizzato di solito alle estremità digitali, infatti l’aspetto tipico del Raynaud spesso è definito da questo se abbiamo una vasocostrizione a livello arteriolare, ma se questa vasocostrizione si manifesta anche a livello delle venule abbiamo un arrossamento ed un colorito quasi cianotico dell’arto stesso.

L’anemia innanzitutto è definita non in base al numero di globuli rossi, anche se spesso un’anemia si accompagna ad una riduzione del numero assoluto di globuli rossi, ma si fa riferimento alla concentrazione di emoglobina. I valori normali di emoglobina sono grossolanamente 12-15 nella donna e 13-16 nell’uomo. In generale quando siamo su valori di emoglobina al di sotto dei 9-10 g/dl, parliamo di una condizione di anemia, in questo caso può esserci d’aiuto il fatto che l’anemia si accompagni o meno ad un’alterazione del volume dei globuli rossi, distinguiamo ad esempio un’anemia normocitica (90 micron cubi o femtolitri) da quella microcitica (sotto gli 80) o da una macrocitica (sopra i 100). Questo non può ovviamente essere valutato visitando il paziente, se ci troviamo di fronte ad un anemia microcitica, spesso dobbiamo considerare il fatto che si possa trattare di un’anemia da carenza di ferro. A questo punto si farà l’esame della sideremia e dei vari parametri del metabolismo del ferro per aiutarci ad avvalorare o meno questa ipotesi. Allo stesso modo l’anemia macrocitica spesso può essere legata ad un deficit di altra natura, per esempio vitaminico (un deficit di vitamina B12 o di acido folico), anche queste sono sostanze che si possono dosare per dare la conferma o meno al sospetto diagnostico, posto sulla base del solo volume globulare.

L’anemia può avere molteplici cause:

– il paziente distrugge in maniera eccessiva i suoi globuli rossi

– il paziente non ne produce in maniera adeguata

– il paziente ne perde in maniera eccessiva. La perdita può essere acuta o cronica, per cui possiamo avere delle manifestazioni di pallore e dei sintomi come l’astenia che possono andare ad aggravare l’entità delle caratteristiche immunologiche di questi sintomi stessi

 

Cianosi,ulcere,circolazione,pelleCIANOSI: si manifesta come un particolare colorito rosso scuro, con delle sfumature violacee e bluastre, che compare sulla cute, non tanto a livello delle mucose visibili, quanto nei punti dove l’albero capillare è più a diretto contatto con l’occhio dell’osservatore (il letto ungueale e le labbra), si verifica quando la quantità di emoglobina ridotta (non ossigenata) nel sangue capillare è almeno pari a 5 g/dl. A volte si parla di subcianosi quando il fenomeno non è evidente a livello sistemico, non è generalizzato, ma si riscontra soltanto a livello localizzato, per esempio a livello delle labbra o nelle unghie. E’ molto importante ricordare che questo è un cut-off assoluto, nel senso che la cianosi compare se l’emoglobina ridotta supera i 5 g/dl, non se questa supera una certa percentuale dell’emoglobina totale del paziente: un soggetto poliglobulico (è una situazione contraria all’anemia, dove abbiamo dei livelli di emoglobina eccessivi, 17-18 g/dl, accompagnati a dei valori di ematocrito superiori al 55 %) si trova ovviamente in una condizione diversa da quella di un paziente anemico che ha 8 g/dl di emoglobina in circolo. In altre parole, ciò significa che un paziente che ha un problema di ossigenazione potrà manifestare molto più facilmente una cianosi se ha dei livelli elevati di emoglobina, ci sono infatti tanti pazienti, per esempio i broncopneumopatici cronici, che presentano effettivamente questi livelli di ematocrito e di emoglobina e sono sempre cianotici. Presenteranno anche una modesta compromissione degli scambi gassosi, ma sono cianotici soprattutto perché avendo dei valori di emoglobina in assoluto così alti, è relativamente più facile che anche per delle modeste alterazioni dell’ossigenazione superino la soglia di 5 g/dl di emoglobina ridotta.

Al contrario, se abbiamo un paziente con un’anemia che ha 7 g/dl di emoglobina, sarà difficile arrivare a 5 g/dl di emoglobina ridotta, anche in condizioni di ipo-ossigenazione marcata, per cui la cianosi ad un paziente di questo tipo non verrà mai. Quindi è molto importante ricordare che in un paziente anemico faremo molto fatica a vedere una cianosi. Anche per la cianosi, come per gli stati di ritenzione idrica con la comparsa di un edema, possiamo avere un fenomeno generalizzato o dei fenomeni distrettuali, come nell’esempio classico della trombosi venosa di cui abbiamo già parlato: il paziente che ha una trombosi venosa profonda ha l’arto interessato di solito rosso cianotico, gonfio, dolente, caldo, con tutti i segni tipici della flogosi. L’acrocianosi è una cianosi distrettuale legata a dei fenomeni di vasospasmo a livello delle estremità delle dita. I pazienti che hanno delle sindromi cavali, oltre ad avere un edema a mantellina, possono avere anche una cianosi che è solo a livello del distretto cranio-cefalico e degli arti superiori. Normalmente le forme generalizzate sono legate, sempre tenendo presente il concetto di soglia, a dei disturbi di ossigenazione sistemica il più delle volte, quindi nella maggior parte dei casi a problemi di tipo cardiaco e polmonare (uno scompenso cardiaco, le broncopneumopatie croniche ostruttive, per delle polmoniti o per delle condizioni acute o croniche).

 

ITTERO: si manifesta come un colorito / pigmentazione giallastra della cute e delle mucose visibili, legata ad un eccesso di pigmenti bilirubinici in circolo: se un paziente è giallo perché ha fatto una fluorangiografia o perché si è intossicato di carote, ovviamente non parleremo di ittero. Anche in questi casi può essere utile avere qualche parametro di riferimento: i livelli normali di bilirubina nel sangue sono di circa 1 mg / dl. Se abbiamo dei valori a cavallo di 2 mg/dl, possiamo avere la comparsa di un ittero solamente a livello della congiuntiva sclerale (è più visibile perché qui abbiamo uno sfondo bianco, non rosato come la cute, si vede bene anche se l’aumento di bilirubina è solamente marginale), in questo caso si parla di subittero sclerale: la cute non è marcatamente gialla, ma si presenta una sfumatura giallognola a livello delle sclere. Quando la bilirubinemia supera i 2,5 – 3 mg/dl, il subittero diventa un ittero franco ed è visibile a livello della cute in modo sistemico. Ovviamente questo può risentire molto di alcune caratteristiche individuali del paziente, come ad esempio l’etnia: nel caso di un paziente afroamericano o nero, non vedremo mai un ittero sulla cute, mentre nei pazienti con la carnagione più bianca o più olivastra potremo osservare delle manifestazioni diverse a parità di livelli di bilirubina.

Anche in questo caso sarebbe bene tentare di inquadrare perché si ha un eccesso di bilirubina:

– il paziente distrugge troppo i globuli rossi

– il fegato non coniuga in maniera adeguata la bilirubina prodotta dalla degradazione dei globuli rossi

– il fegato non è in grado di eliminare la bilirubina in maniera adeguata nella bile, per esempio a causa di uno stop che si verifica a qualche livello nell’albero biliare

Di solito le tre componenti principali che si vanno ad indagare sulla sfera diagnostica sono quella emolitica (per dire se un paziente produce troppa bilirubina perché emolizza), la componente da alterata coniugazione (che può essere legata o ad epatopatie in senso generale od a deficit specifici di coniugazione della bilirubina), oppure l’alterata eliminazione biliare della bilirubina già coniugata. Tale condizione si può verificare in alcune epatopatie parenchimali: nell’epatite possiamo avere un aumento della bilirubina legato ad entrambe le componenti (l’alterata coniugazione e l’alterata eliminazione della bile), mentre nella colestasi e nella stasi biliare abbiamo un mancato afflusso di bile e quindi di bilirubina a livello duodenale (è una situazione legata anche a cause meccaniche). Analizzando la bilirubina in eccesso diretta (coniugata) od indiretta (non coniugata, liberata nei processi emocateretici) possiamo avere un’idea sulla genesi di questa iperbilirubinemia. Di fronte ad un paziente che si presenta con un colorito giallastro, con un esame di laboratorio potremo sapere se la bilirubina in eccesso è tutta diretta/coniugata, ci orientiamo quindi verso una forma colestatica, cosa che non faremo se invece c’è un eccesso di bilirubina indiretta, che ci indirizza invece più verso l’emolisi od una delle altre alterazioni della coniugazione a livello epatico.

La forma più frequente di ittero, o quantomeno di subittero, è la sindrome di Gilbert, una condizione assolutamente benigna molto frequente, in cui si assiste ad un modesto deficit di coniugazione di bilirubina a livello epatico, che normalmente non comporta altro che la comparsa di una sfumatura subitterica a livello sclerale, che paradossalmente in questi casi aumenta in condizioni di digiuno e diminuisce in condizioni di mangiate e di bevute, poiché il sistema dei microsomi viene attivato, quindi al contrario di quello che avviene in molte altre patologie, in questo caso il digiuno il più delle volte migliora questa situazione.

 

ALTERAZIONI DELLA PIGMENTAZIONE: possiamo fare alcuni esempi di condizioni di ipopigmentazione legati all’albinismo (situazione sistemica), od alla vitiligine, che è una malattia autoimmune della pelle che dà un’ipopigmentazione a chiazze in distretti particolari. Per quanto riguarda le iperpigmentazioni, ne esiste una caratteristica dell’iposurrenalismo (una malattia contraria alla sindrome di Cushing dell’ipersurrenalismo): in questo caso si parla di morbo di Addison, in cui abbiamo, in risposta alla condizione di iposurrenalismo, un’iperproduzione di ACTH e spesso di ormone melanotropo, che porta ad un’iperpigmentazione cutanea diffusa nella cute, nelle mucose visibili e nelle parti non foto-esposte della cute.

 

ALTERAZIONI LEGATE AD UNA SOFFUSIONE EMORRAGICA: si parla di ecchimosi ed ematomi quando la soffusione è particolarmente voluminosa, in caso di una soffusione puntiforme parliamo invece di petecchie, più petecchie unite fra loro costituiscono la porpora. Sono tutte delle manifestazioni legate di solito ad un’alterazione dell’emostasi, della coagulazione od a traumi rilevanti, e non sono chiaramente da confondere con delle alterazioni della sanguificazione legate ad un’anemia, ad una poliglobulia o ad una cianosi.

 

DEPOSITI DI LIPIDI: sono rappresentati da xantomi, xantelasmi ed archi corneali, sono tutte delle condizioni che possiamo trovare per esempio in caso di dislipidemie ed in alcune forme di ipercolesterolemia familiare. Gli xantelasmi non sono altro che degli accumuli di grasso giallognoli o giallo-verdastri che troviamo nelle palpebre, gli xantomi possono essere visibili a livello sottocutaneo in diversi tessuti, quelli più tipici delle ipercolesterolemie sono gli xantomi tendinei (a livello del tendine d’Achille), che sono relativamente rari nelle popolazioni mediterranee e quando vengono diagnosticati sono quasi sempre patognomonici di un’ipercolesterolemia familiare. Un deposito di colesterolo a livello del lembo corneale dà quello che è definito arco corneale, che alcuni chiamano gerontoxon, in quanto può essere presente in realtà anche in assenza di un’ipercolesterolemia, in pazienti di età avanzata.

 

GLI ANNESSI CUTANEI: in caso di una perdita di capelli parliamo di alopecia, la situazione contraria che denota un’eccessiva manifestazione dell’apparato pilifero caratterizza l’ipertricosi od irsutismo, termini che alcuni considerano sinonimi e che altri invece differenziano: l’ipertricosi per alcuni consiste in un aumento dei peli in sedi fisiologiche, mentre si ha un irsutismo quando i peli compaiono anche in sedi non fisiologiche (in questo caso ci si riferisce per lo più alle donne, se una donna presenta dei peli sul petto parleremo di irsutismo). Esistono delle caratterizzazioni quantitative dell’irsutismo, che danno un punteggio a seconda del tipo di peli e della sede in cui compaiono.