Diagnosi delle malattie del fegato ed esami

Per la diagnosi delle malattie del fegato l’ecografia è l’esame di elezione. La TC è un esame di seconda scelta e si usa dopo l’ecografia, per approfondire alcuni reperti ecografici o quando il contesto clinico non supporta il riscontro ecografico, per esempio se un paziente ha quasi sicuramente delle metastasi epatiche in base agli esami bioumorali ed alla visita clinica, anche se l’ecografia dà un esame negativo, bisogna approfondire con la TC o la risonanza magnetica. 
La TC dà una valutazione morfologica, valuta la densità e la vascolarizzazione, con dei mezzi di contrasto iodati di tipo uro-angiografico, indispensabili per valutare la vascolarizzazione. Separo, con la TC, la visualizzazione delle lesioni in fase arteriosa, con il mezzo di contrasto endovena che dopo aver percorso il circolo polmonare entra nel circolo arterioso e lo percorre, rispetto alla fase portale, con un mezzo di contrasto che refluisce attraverso le vene ed opacizza la vena porta. 

Posso ripetere lo studio in fase tardiva: questo mi consente di studiare le lesioni con una visualizzazione prevalentemente arteriosa, distinguendole da quelle con una visualizzazione portale. La TC, ad esame finito, ci dà delle immagini su multipli piani o ricostruzioni tridimensionali che riproducono, per esempio, l’anatomia del sistema portale.

La RM è la metodica più accurata per lo studio del fegato: la si può fare in alternativa alla TC, quando si vuole evitare la sottoposizione ai raggi X, per esempio nel caso di gravidanza o di pazienti pediatrici, o nel caso di pazienti allergici ai mezzi di contrasto iodati che si usano in TC. In RM, infatti, si usano mezzi di contrasto non iodati, dalla composizione chimica completamente diversa. Se devo approfondire un’ecografia, la RM è opportuna, ma essa è lunga, il paziente deve essere collaborante e le macchine di RM non possono eseguire moltissimi esami, come fanno le macchine TC. Quindi la RM è una metodica di terza scelta, dopo l’ecografia e la TC. La RM si basa sulla morfologia, sull’intensità di segnale delle lesioni, sulla neovascolarizzazione (si usano dei mezzi di contrasto paramagnetici), ma il valore aggiunto è la possibilità di tipizzazione cellulare, si possono infatti identificare in determinate lesioni elementi cellulari come gli epatociti, con dei mezzi di contrasto epato-specifici, o le cellule di Kuppfer, con dei mezzi di contrasto reticolo-endoteliali. I mezzi di contrasto paramagnetici hanno una farmacocinetica simile a quella dei mezzi di contrasto iodati. Nella metodica TC non posso usare dei mezzi di contrasto epato-specifici, che si accumulano o negli epatociti o nel reticolo-endotelio. È ovvio che identificare gli epatociti o le cellule reticolo-endoteliali contribuisce a determinare cosa rappresenti una lesione ed a differenziarla da altre che non contengono questi citotipi.


L’angiografia dei vasi epatici in passato è stata un caposaldo della diagnostica del fegato, per caratterizzare le lesioni se ne studiava la vascolarizzazione, ed in assenza di ecografia, TC ed RM, bisognava introdurre il contrasto direttamente all’interno dell’arteria epatica. Si pungeva un’arteria periferica, poi si cateterizzava l’arteria iliaca o l’aorta, introducendo il catetere nel tripode celiaco, ed ancora più selettivamente nell’arteria epatica, iniettando a questo punto il mezzo di contrasto, potendo così vedere la vascolarizzazione di tutto il fegato e di eventuali sue lesioni. Oggi, l’angiografia si fa soltanto per delle procedure di tipo terapeutico, che costituiscono le alternative al trattamento chirurgico, per delle lesioni soprattutto neoplastiche del fegato, già studiate e diagnosticate per esempio con la RM. Oggi l’angiografia serve ad iniettare chemioterapici e materiali embolizzanti in modo selettivo attraverso il catetere, solo al ramo che porta il sangue al tumore, per ottenere una necrosi chimica e fisica del tumore.

 

Lesioni diffuse del fegato

Steatosi

Le lesioni diffuse interferiscono con la funzionalità epatica, inoltre le metodiche di imaging non sono indispensabili per diagnosticarle, nelle epatiti acute per esempio l’imaging è inutile perché la diagnosi è chiara per le alterazioni bioumorali ed all’esame clinico, nella steatosi, nella cirrosi e nell’emocromatosi invece l’ecografia può essere un supporto ma non certo la chiave dell’iter diagnostico. Nelle patologie diffuse indago le alterazioni del volume, strutturali e vascolari. La steatosi è frequente, c’è l’accumulo di trigliceridi nell’epatocita, può essere a piccoli spot, segmentaria od interessare addirittura interi lobi. L’esame di riferimento in questi casi è l’ecografia, che deve solo confermare la diagnosi già clinicamente supposta escludendo altre patologie, per esempio quelle neoplastiche. All’ecografia il fegato steatosico è bianco, iperecogeno, tipicamente brillante. Ci sono delle forme di steatosi in cui l’imaging è utile e necessario per risolvere dei problemi di diagnosi differenziale con delle lesioni focali di altra natura, possiamo infatti notare una forma segmentaria, ovvero un’area iperecogena a margini netti con un impegno parziale o totale di un segmento epatico ed una forma focale, ovvero una o più aree iperecogene irregolari alternate ad aree risparmiate dall’infiltrazione adiposa.

Cirrosi

L’ecografia è la metodica di riferimento per la cirrosi, sia al momento della diagnosi, sia per guidare le biopsie, sia nel follow-up del paziente cirrotico. Vediamo l’ipertrofia dei lobi caudato (posteriore, tra il lobo destro ed il lobo sinistro del fegato) e sinistro e l’ipotrofia del lobo destro, l’irregolarità e l’aspetto bozzuto dei margini epatici per i fenomeni di rigenerazione, l’alterazione dell’omogeneità del parenchima epatico, infine la presenza dell’ascite e di alterazioni vascolari dovute all’ipertensione portale che si instaura nella cirrosi, provocando un aumento del calibro e del flusso della vena porta, fenomeni, questi ultimi, valutabili molto bene con l’ecodoppler della vena porta. L’ecodoppler può far vedere una trombosi di un ramo della vena porta. Tramite questo esame si valuta il movimento e la direzione del flusso (verso il fegato si definisce epatopeto ed in allontanamento dal fegato si definisce epatofugo), la velocità del flusso, che dovrebbe essere di circa 15-20 cm/sec e la eventuale presenza di turbolenze o trombosi, quest’ultima è una complicanza tipica dell’ipertensione portale.

La TC, nella diagnostica della trombosi, viene eseguita in caso di insorgenza delle complicanze, in primis quando c’è il sospetto clinico od ecografico di una degenerazione maligna della malattia, se compare un nodulo sospetto o francamente carcinomatoso.

Il principale rischio della cirrosi è la comparsa di un epatocarcinoma, che si cerca di evidenziare precocemente con un monitoraggio semestrale del cirrotico, con un dosaggio dell’α-proteina e con l’ecografia. Se questi parametri sono alterati si procede alla biopsia.

Emocromatosi

L’emocromatosi, una malattia autosomica recessiva del metabolismo intestinale del fegato, con il ferro che si deposita negli epatociti, può essere evidenziata con la TC, che rileva una densità aumentata (c’è un fegato bianco) perché il ferro attenua molto i raggi X, e con la RM, visto che il Fe provoca una caduta dell’intensità del segnale. Abbiamo un binomio paradigmatico: il fegato bianco in TC ed il fegato nero in RM, iperdenso in TC ed ipodenso in RM.

 

Lesioni focali del fegato

Passiamo alle lesioni focali del fegato: spesso sono riscontri occasionali, magari per ecografie fatte in seguito a dei traumi incidentali, invece altre volte, in pazienti oncologici in follow-up, la lesione focale è spesso metastatica. Lo stesso discorso vale per il paziente cirrotico in follow-up per una possibile comparsa di epatocarcinoma.La diagnostica per immagini è fondamentale nei casi in cui le lesioni focali sfuggano alla semeiotica prettamente manuale e non siano evidenziate dagli esami bioumorali. È fondamentale, per identificare la lesione, stabilire in quale segmento si trovino e di cosa si tratti. Nel fegato possono esserci delle cisti biliari e degli angiomi, frequenti, con adenomi ed iperplasie focali nodulari, rari. Per quanto riguarda le lesioni maligne, quelle primitive sono rare, stiamo parlando di epatocarcinomi, che alle nostre latitudini interessano quasi esclusivamente i pazienti cirrotici, e del colangiocarcinoma, molto raro. Le metastasi (lesioni maligne secondarie) sono invece molto frequenti.

Cisti ed angiomi

Le cisti sono piccole displasie assolutamente benigne con un aspetto ecografico assolutamente caratteristico: sono anecogene, con un caratteristico rinforzo di parete posteriore, e posso vederle anche in TC ed in RM, in particolare non c’è una vascolarizzazione. Le cisti parassitarie in determinati gruppi di persone (soprattutto in persone provenienti da zone con un alto tasso di pastorizia ovina) sono talora presenti, soprattutto quella da echinococco: ha caratteristiche diverse dalla cisti semplice, fino a raggiungere dei quadri pseudotumorali, inoltre le cisti sono spesso calcifiche. Un’altra lesione frequente e benigna è l’angioma, un tumore benigno costituito da cavità tappezzate da cellule endoteliali, ripiene di sangue fresco e stroma fibroso. Si tratta di quelle macchie rosso-violacee riscontrabili sulla cute di diverse persone, possono trovarsi anche nel fegato. Chiaramente sono lesioni benigne, che non danno metastasi. Un angioma, se è localizzato in sede sottocapsulare ed è molto grosso si può rompere, anche per dei traumi modesti, da cintura di sicurezza o da manubrio di bicicletta, se si rompe sanguina e possono esserci dei problemi digestivi. L’angioma è piccolo, fino a 3-4 cm, la lesione è iperecogena, nel 20 % dei casi è atipico, grigio o scuro, può a volte simulare una cisti od una neoplasia primitiva o secondaria, al doppler non si evidenzia un flusso. Per un paziente di 20 anni, in piena salute, che ha magari subito un trauma facendo sport, si confida che non si tratti di una neoplasia e si risparmia la sottoposizione alla TC al paziente, così come la RM. Si programma un’ecografia di controllo dopo 6 mesi, il contesto è quasi sicuramente non oncologico. Se il quadro è invece quello di una cirrosi tenuta in follow-up e si denota la comparsa di un nodulo in breve tempo, è forte il sospetto di una comparsa di epatocarcinoma. Un angioma quasi sempre lo si ha dall’infanzia. Se il follow-up è prettamente oncologico poi, in caso di comparsa di una piccola area nodulare di iperecogenicità, anche se essa ha caratteri vicini a quelli di un angioma, ci si allarma per la comparsa di una lesione neoplastica.

Riepilogando, le cisti displastiche semplici presentano delle pareti regolari ed un contenuto liquido puro, inoltre la diagnosi è spesso occasionale in quanto la sintomatologia è rara. All’ecografia si notano delle aree anecogene transoniche (rilevate all’ecografia, tramite gli ultrasuoni) con un rinforzo di parete posteriore, un tipico alone bianco che in semeiotica ecografica rappresenta il contenuto liquido della cisti. Alla TC si notano delle lesioni ipodense senza variazioni sensitometriche dopo i mezzi di contrasto. In RM, ci sono lesioni ipointense nelle sequenze T1 pesate ed iperintense nelle sequenze T2 pesate. Non si ha nessuna impregnazione contrastografica a causa della avascolarizzazione delle cisti.

L’angioma ha delle caratteristiche patognomoniche di tipo vascolare: per fare la diagnosi di un angioma, sia con un’ecografia, con un mezzo di contrasto a base di bolle d’aria, sia con la TC con un mezzo di contrasto iodato, sia con la RM con un mezzo di contrasto paramagnetico, abbiamo un pattern specifico, l’angioma prende infatti contrasto alla periferia in fase arteriosa (le aree dell’angioma hanno un’irrorazione arteriosa periferica) e si riempie pian piano solo nelle fasi tardive.

Adenoma ed iperplasia focale nodulare

Le lesioni solide che non sono angiomi, sono l’adenoma e l’iperplasia focale nodulare. Il primo è tipico in una popolazione giovane e femminile, quindi la radioesposizione va utilizzata con cautela, inoltre spesso all’anamnesi emerge un trattamento estroprogestinico, mentre nel caso dell’iperplasia focale nodulare emerge con più probabilità una problematica di tipo vascolare, con un’alterazione della vascolarizzazione degli epatociti. Questo tumore va differenziato certamente dall’epatocarcinoma. Quest’ultimo compare quasi sempre nel cirrotico. Un altro tumore che può essere posto in diagnosi differenziale con l’adenoma, anche perchè può colpire le giovani donne, è il colangiocarcinoma, che in ecografia ha un aspetto aspecifico, dove c’è una massa solida, ben delimitata e capsulata. Anche al doppler, che studia i grossi vasi (non indaga i difetti del microcircolo), non emerge nulla di specifico.

Dobbiamo dunque passare ad una diagnostica di secondo livello, se sospettiamo un colangiocarcinoma, ad una TC o ad una RM, perchè devo valutare la vascolarizzazione della lesione. Un tempo facevamo un’arteriografia, con un catetere nell’aorta che imbocca il tripode celiaco, ed un po’ di contrasto va nella arteria splenica, un altro po’ nella gastrica sinistra, con la maggior parte nell’arteria epatica, che si biforca. Vediamo un tipico pattern vascolare che ci indirizza verso la diagnosi. Ora la diagnosi la si fa dimostrando un tumore che sia in TC che in RM è ipervascolarizzato. Il tumore contiene gli epatociti e con la RM sono in grado di dimostrarlo, usando dei mezzi di contrasto epato-specifici, che si accumulano all’interno della lesione e ci dicono che la lesione contiene gli epatociti, può allora essere solo un adenoma, e non un adenocarcinoma. L’adenoma è una lesione di interesse chirurgico perchè potrebbe degenerare in un epatocarcinoma.

L’iperplasia focale nodulare non necessita di una terapia chirurgica e non c’è una netta correlazione tra l’uso di estroprogestinici e la comparsa del tumore. È un nodulo epatico che sembra sia dovuto a fenomeni di rigenerazione epatocitaria secondaria a modificazioni locali e distrettuali del flusso. Istologicamente ha gli epatociti, ha le cellule del Kuppfer così come i dotti biliari. All’ecografia devo cercare quelle caratteristiche di vascolarizzazione che rendono specifica la lesione e la presenza degli epatociti. Dopo un’ecografia che pone il sospetto, eseguo una RM, dimostrando gli epatociti e facendo una diagnosi.

Ascessi epatici

Per quanto riguarda gli ascessi epatici, essi compaiono nel paziente operato in chirurgia epatica, o biliare, oppure nel paziente con una sepsi dopo un intervento all’intestino, la diagnosi nasce perciò dall’osservazione clinica. Il paziente avrà una febbre ed una agranulocitosi: avrà dei bendaggi, delle cicatrici fresche, un dolore e dei drenaggi, per cui spesso all’ecografia, che è la tecnica diagnostica d’elezione, si preferisce la TC, che fa vedere le raccolte liquide, talora con delle bollicine di aria, o la causa dell’ascesso, come per esempio una garza rimasta nell’addome.

Epatocarcinoma

Come diagnostico l’epatocarcinoma? Dimostrando l’ipervascolarizzazione nella fase arteriosa dominante e la tendenza a lavare via il mezzo di contrasto, perchè il circolo neoformato è costituito da vasi privi di tonaca media, sono grossi tubi rigidi che non si contraggono e non si rilasciano sotto nessun tipo di stimolo, il sangue ed il contrasto entrano ed escono rapidamente. C’e un rapido wash in ed un altrettanto rapido wash out. C’è poi una piccola pseudocapsula periferica. La diagnosi la posso fare con la TC o con la RM. Gioca un ruolo determinante, in questa patologia, la radiologia interventistica, che si giova della chemio-embolizzazione, ed altre tecniche. Il tumore è multifocale, accanto alla lesione principale troviamo uno o più noduli satelliti.

Metastasi

Dopo le cisti e gli angiomi, sono le lesioni più frequenti del fegato. Dopo un’ecografia sospetta, è sempre meglio procedere ad una TC od alla RM. Talora il contesto clinico è talmente chiaro che non è nemmeno necessario, per esempio se l’ecografia trova una moltitudine di metastasi in tutti i lobi. Con l’ecografia le metastasi piccole possono non vedersi, un 20 % di metastasi sfugge. La metastasi è più spesso ipoecogena, ma può essere anche iperecogena e spesso è escavata. Nella maggior parte dei casi si fanno la TC e la RM, più spesso la TC per la sua maggiore accessibilità e rapidità. La TC viene eseguita con il mezzo di contrasto perchè le metastasi di solito riproducono la vascolarizzazione del tumore da cui sono originate, e possono quindi essere sia ipervascolari (metastasi da mammella, rene e vescica) che ipovascolari (per esempio nelle metastasi dall’intestino). Per quanto riguarda le metastasi ipervascolari, con il mezzo di contrasto in fase arteriosa esse diventano bianche, perchè il neocircolo si riempie di contrasto, per poi tornare quasi isodense nella fase portale. Le ipovascolari sono ipodense sia senza il mezzo di contrasto che in tutte le fasi con il mezzo di contrasto.