Diagnosi dell’anemia microcitica

Sostanzialmente riguarda le anemie sideropeniche e le sindromi talassemiche.
Oltre a questi due gruppi patologici che insieme rendono ragione della quasi totalità delle anemie con il volume globulare ridotto, c’è anche una terza entità estremamente rara. In entrambi i casi diminuisce il contenuto emoglobinico all’interno del globulo rosso: nel caso delle anemie ferro-carenziali perché manca l’apporto di Ferro, mentre nelle sindromi talassemiche perché c’è una turba della sintesi delle catene globiniche.

 

Diagnosi differenziale

  • Elettroforesi del Hb: può dimostrare o negare la presenza di una sindrome talassemica
  • Assetto del ferro: sideremia, transferrina e ferritina danno indicazioni sulle anemie ferro-carenziali

Anche se ipotizziamo una talassemia (nella forma magari anche lieve), è sempre utile indagare l’assetto del ferro, soprattutto per donne giovani talassemiche ipermenorroiche.

  • Test di Simmel o Test delle resistenze osmotiche: i globuli rossi con il volume globulare ridotto tendono ad avere un aumento delle resistenze osmotiche, se esposti a delle soluzioni saline più ipotoniche rispetto al sangue: ad un certo livello le emazie normali si lisano, mentre le emazie microcitiche resistono di più. La resistenza all’osmosi è in funzione del rapporto membrana/contenuto. Quando il rapporto membrana/contenuto si riduce, cioè quando le cellule tendono a diventare sferiche, la resistenza all’osmosi si riduce, cioè le emazie tendono a lisarsi, anche a concentrazioni saline elevate.

Una volta si faceva il test di Simmel per differenziare l’anemia sideropenica dalla talassemia, ma oggi si considera non molto significativo. Questo test non dà delle informazioni significative che consentano di differenziare l’anemia sideropenica dalla talassemia, poiché in entrambi i casi il test di Simmel documenta delle resistenze osmotiche aumentate. Il test delle resistenze osmotiche viene richiesto ancora non tanto per mettere in evidenza un aumento delle resistenze. Nonostante sia un test obsoleto, c’è una condizione in cui questo test può essere utile, per la ragione opposta a quella appena vista: se nelle talassemie e nell’anemia ferro-carenziale le resistenze osmotiche sono aumentate, nella sferocitosi sono ridotte. Il test di Simmel, quindi, si utilizza di più come indice diagnostico per questo tipo di patologia.

Come si esegue? Sospensioni di eritrociti vengono saggiate in soluzioni a concentrazione di NaCl progressivamente decrescenti, a partire da quella fisiologica (0,9 g/dl). Si valuta la resistenza delle emazie all’emolisi ipotonica, costruendo su un grafico la curva dell’emolisi percentuale in funzione della concentrazione di NaCl. In sostanza, incubando le emazie con delle soluzioni decrescenti di NaCl, a partire da quella fisiologica, si valuta a che punto cominciano a lisarsi le emazie. Le emazie dell’anemia sideropenica o della talassemia resistono più a lungo alla lisi ipotonica, mentre quelle della sferocitosi resistono di meno. Quindi la resistenza osmotica diminuisce nella sferocitosi e aumenta nella talassemia e nell’anemia da carenza di ferro.

  • Rapporto tra Hb e VCM: ci sono delle formule per calcolarlo. Nell’anemia ferro-carenziale il volume globulare si ridurrà proporzionalmente alla riduzione del Hb, mentre nella talassemia c’è un difetto di sintesi delle catene globiniche che sono costantemente sotto-sintetizzate. Se abbiamo un paziente con la Hb di poco al di sotto della norma e un volume globulare molto basso, è molto improbabile che sia un ferro-carenziale. Intuitivamente, infatti, se si ha un’anemia lieve con 11 g per 100 ml di Hb e un MCV di 52 m3, cioè molto ridotto, è poco probabile che si tratti di un quadro ferro-carenziale, in cui l’anemizzazione e la riduzione del MCV procedono in maniera molto armonica. Quando, invece, come in questo caso c’è una discrepanza molto importante tra il valore di Hb, che è lievemente ridotto e il valore di MCV, che è molto ridotto, è più probabile che sia una talassemia.

  • RDW (utile, ma non è sempre dirimente): si utilizzava per distinguere l’anemia ferro-carenziale e la talassemia perché dovrebbe essere aumentato nella prima e normale nella seconda (poiché nell’anemia ferro-carenziale sono in circolo gli eritrociti sintetizzati in momenti diversi e quelli più giovani sono più ipocromici). Però una paziente portatrice di un trait-talassemico può essere ipermenorroica e quindi ferro-carenzale: in questo caso il RDW non aiuta.

In conclusione, di fronte ad un’anemia microcitica è necessario fare innanzitutto un assetto del ferro, nel caso anche un’elettroforesi dell’Hb. Nei microciti diminuisce la Hb: se ciò accade o per carenza di ferro o per carenza di sintesi delle catene globiniche, la risultante è più o meno la stessa.
L’eritrocita normale è un discocito biconcavo: se diminuisce il contenuto di Hb all’interno dell’eritrocita, questo si trasforma e diventa un discocito uniconcavo per questioni steriche, fisiche. Il contenuto di Hb può essere più o meno ridotto: più è ridotto il contenuto, più l’aspetto dell’eritrocita è “a scodella”. Si parla di “codocita”, perché “codon” significa scodella, i micro-codociti o leptocodociti sul vetrino vengono definiti anche “emazie a bersaglio”. Questa è quindi la morfologia che gli eritrociti con un contenuto ridotto di Hb assumono sul vetrino. In un emocromo di un paziente con la talassemia spesso si fanno osservazioni microscopiche di presenza di emazie a bersaglio. La cellula assume una forma a scodella in quanto l’emoglobina tende a radunarsi per questioni di peso e, appoggiandosi, il contenuto emoglobinico della cellula si distribuisce e tende a sistemarsi in questa posizione dando un’immagine piatta, che ricorda un bersaglio.
Le cellule sono “pallide”, ipocromiche: l’alone chiaro centrale si espande e di conseguenza c’è una ipocromia delle emazie (anche se si riconoscono alcune emazie ancora normali). Si tratta di un quadro di anemia ferro-carenziale.

Una volta si pensava che un’anemia ferrocarenziale presentasse solo delle emazie ipocromiche, mentre la talassemia delle emazie a bersaglio: in realtà non è così.
Nei giovani, se si stabilisce l’eziologia di un’anemia, nella maggior parte dei casi, se è possibile, non si trasfonde, al fine di evitare tutti i problemi legati alle trasfusioni (virus ancora non conosciuti, ecc…). Gli anziani, invece, risentono moltissimo dell’anemia, anche di un’anemia che non sia molto grave e possono presentare dei dolori anginosi, poiché diminuisce l’ossigenazione tissutale e certi organi risentono in maniera particolare di questa situazione.

Oltre a questo tipo di emazie si possono notare:

  • ellissociti, caratteristici delle emazie ferro-carenziali
  • emazie a elmetto, che non sono altro che le cellule a scodella, posizionate obliquamente. Quando la scodella è molto profonda, si può riversare di fianco. Sono difficili da trovare nelle anemie ferro-carenzali, sono più frequenti nella talassemia

In un quadro di talassemia major, la forma più grave di talassemia, oltre alle emazie a bersaglio si riconosce una marcata aniso-poichilocitosi (almeno +++) con le più varie morfologie cellulari e tanti frammenti di eritrociti. È una condizione in cui la diseritropoiesi che caratterizza la talassemia si esprime al massimo. Anche le cellule ad elmetto sono più tipiche della talassemia.
Invece, in un quadro ferro-carenziale si vedono emazie a bersaglio ed ellissociti, ovvero emazie ellissoidali.
Un elemento differenziale tra le anemie microcitiche ferro-carenziali e le talassemie è sicuramente la presenza di eritroblasti: sono eritrociti nucleati, sono precursori dei globuli rossi che rappresentano l’ultima fase maturativa dell’eritropoiesi. Non è normale trovare eritroblasti in circolo. Questo quadro, che è tipico di un paziente talassemico splenectomizzato (in passato si utilizzava la splenectomia proprio come terapia prima delle talassemie più importanti), è ricco di emazie a bersaglio e di eritroblasti. Nei talassemici splenectomizzati c’è spesso un’eritroblastemia marcata.