Cos’é l’esame emocromo-citometrico?

Questa è una tabella in cui sono riportati i valori medi dei vari parametri dell’emocromo, quando viene consegnato un referto accanto ai risultati sono indicati i valori di riferimento (che possono variare da laboratorio a laboratorio).
Ci sono alcuni parametri che sono diversi nell’uomo e nella donna, altri simili. Ad esempio i valori di Hb, Ht e GR sono superiori nell’uomo verosimilmente per la massa muscolare maggiore.

Maschi adulti Femmine adulte
Eritrociti, GR o RBC (mln/mm3) 4.3-5.9 3.9-5.3
Emoglobina Hb (gr/dl) 14-17 12-16
Ematocrito Ht (%) 40-50 36-45
Volume corpuscolare medio VCM o MCV (fl) 82-98
Contenuto medio di Hb   MCH (pg) 27-32
Concentrazione media di Hb   MCHC (g/dl) 32-36
Coefficiente di variazione della distribuzione eritrocitaria   RDW (%) 11,5-14,5
Reticolociti (%) 0,5-2

  • NUMERO DEI GLOBULI ROSSI: quando si parla di anemia o poliglobulia si fa riferimento al Hb e mai al numero dei globuli rossi. Il numero dei GR è un parametro che viene sempre dato dalle macchine e che serve anche a determinare altri parametri, ma in sé è quello che vi dice meno.
  • Ht (EMATOCRITO): è maggiormente impiegato per valutare le poliglobulie.
  • Hb (EMOGLOBINA): è maggiormente impiegata per valutare le anemie.
  • VCM (volume globulare medio): indica la dimensione media degli eritrociti, è importante per la classificazione delle anemie.
  • RDW (indice di distribuzione dei volumi eritrocitari): è l’indice di anisocitosi. Una popolazione eritrocitaria omogenea ha un valore di RDW all’interno di questo range, una popolazione eterogenea ha un RDW molto più elevato.
  • MCH (contenuto emoglobinico globulare medio) e MCHC (concentrazione emoglobinica globulare media): sono dei parametri minori, derivati. Di solito sono armonici con Hb e RDW.
  • RETICOLOCITI: normalmente costituiscono una piccolissima percentuale dei globuli rossi in circolo.

Tenete presente che in base all’età ci sono dei valori completamente diversi, considerate ad esempio i valori di riferimento di un neonato.

Bisogna fare la differenza tra:

  • VALORI DI RIFERIMENTO: corrispondono alla media delle persone sane, da un minimo a un massimo, ottenuti da una campionatura estesa.
  • VALORI DECISIONALI: Sono le soglie del test che inducono ad intraprendere un iter diagnostico (e/o terapeutico).

I valori decisionali sono standardizzati certe volte ed anche mutevoli, per esempio consideriamo le PIASTRINE: le piastrine hanno un valore normale che va da 150’000 a 450’000 e fino a pochi anni fa l’iter diagnostico per le piastrinosi (aumento delle piastrine) iniziava da 600’000, perché si riteneva che quei valori compresi tra 450 e 600 fossero la parte larga della curva di Gauss e non venivano considerati utili. Adesso invece nelle linee guida nella trombocitemia essenziale (malattia ematologica che comporta un isolato incremento delle piastrine) è indicato iniziare l’iter diagnostico subito al di sopra dei valori di riferimento, perché c’è un rischio vascolare.

Per i valori di EMOGLOBINA ci vuole invece almeno uno 0,3-0,5 in meno rispetto ai valori di riferimento per iniziare l’iter diagnostico.

 

VANTAGGI DELL’EMOCITOMETRIA AUTOMATIZZATA

  • Elevata cadenza analitica (60-120 campioni / h)
  • Ridotta quantità di sangue (100-250 ml)
  • Maggior precisione nella conta
  • Diminuzione del rischio di contaminazione dell’operatore, perché non si maneggia direttamente il sangue.

 

PIASTRINE

Sono una popolazione molto delicata da analizzare, queste non sono cellule perchè mancano di membrana citoplasmatica, citoplasma e nucleo, mancano quindi della struttura cellulare. Derivano infatti da una cellula progenitrice, il megacariocita, che nasce, si sviluppa e matura all’interno del midollo osseo e, quando è maturo, il suo citoplasma si frammenta e forma le piastrine che vanno in periferia. Le piastrine sono una popolazione omogenea, specializzata nel processo della emostasi. Esse partecipano alla emostasi primaria, ovvero alla formazione del tappo piastrinico. Sono le prime che accorrono sul luogo della lesione e grazie alle loro caratteristiche fondamentali di adesione e aggregazione si attaccano al connettivo sotto-endoteliale e formano il tappo piastrinico. Il loro conteggio è importante perchè un’alterazione del loro numero rispetto alla norma può creare problemi alla funzione coagulativa, se calano diminuisce la capacità coagulativa, si riduce l’emostasi primaria.
Il loro numero (range di normalità) è di 150’000 / 400’000, se il n° < 150’000 si parla di piastrinopenia e l’organismo è esposto alla insorgenza di emorragie in quanto la emostasi primaria è compromessa. Quando le piatrine sono in n° > 400’000 si parla di piastrinosi, in questo caso il rischio verso il quale ci si sposta è quello della eccessiva coagulabilità e della trombosi. La funzione piastrina è quindi adeguatamente descritta dal loro numero, infatti nell’esame emocromo-citometrico tradizionale si riporta solo il loro numero.

 

GLOBULI ROSSI

Sono morfologicamente una popolazione molto omogenea, ancora più delle piastrine. Anche questa popolazione è molto specializzata, il suo compito è quello di farci “respirare”, è quindi implicata nel trasporto di ossigeno. Il globulo rosso maturo è una cellula senza nucleo (anucleata) il cui contenuto è costituito esclusivamente da emoglobina, una proteina in grado di legare l’ossigeno a livello del distretto polmonare e di trasportarlo in tutto l’organismo, dove cede ossigeno e cattura anidride carbonica, che viene poi rilasciata nei polmoni ed emessa mediante l’espirazione. Il solo numero non esprime adeguatamente la funzione dei globuli rossi, non è sufficiente conoscerne la quantità (che può maggiore o minore del normale), perchè esistono alterazioni non correlate al loro numero. Per esprimere in modo ottimale la loro capacità funzionale è necessario effettuare il dosaggio della emoglobina. Ricapitolando, nell’esame emocromo-citometrico si ritrova il numero dei globuli rossi e una serie di parametri che descrivono la popolazione eritrocitaria in modo da rispondere in modo adeguato ai bisogni clinici e diagnostici. Per descrivere la capacità respirativa e di ossigenazione del compartimento eritrociatario abbiamo detto che il paramentro fondamentale sul quale si basa la discriminazione tra normalità e patologia è il dosaggio della emoglobina. Una persona anemica (anemia = alterazione per difetto del compartimento eritrocitario) non viene individuata in base al numero di globuli rossi ma in base alla quantità di emoglobina (una persona che ha 10 g / 100 ml di Hb è anemica). Un anemico non è uno che ha pochi globuli rossi ma uno che ha poca Hb.

I globuli rossi sono quindi descritti da:

  • numero di globuli rossi (conteggio degli eritrociti)
  • quantità di Hb misurata con il metodo colorimetrico ed espressa in valore assoluto (gr / dl)

I valori di normalità sono molto precisi ed indicati nelle tabelle dell’OMS, ma in generale sono nell’uomo 16 ± 2 gr / dl e nella donna 14 ± 2 gr / dl. In realtà i valori di Hb risentono di variazioni in base a sesso ed età, perciò nella valutazione bisogna tenere conto di queste variabili.

 

EMOGLOBINA (HB)

  • Emoglobinometro di Sahli (in %): veniva utilizzato in passato come strumento di misura del Hb.

Ci sono due colonne laterali con il colore di riferimento e nella colonna centrale veniva testato il valore di Hb. Si mette una piccola quantità di sangue al centro, si diluisce con HCl 0,1 N e poi si diluisce con acqua fino a che il colore nella parte centrale non è uguale a quello delle colonne di riferimento. Una volta ottenuto il valore si va a vedere a che percentuale corrisponde rispetto al normale.

  • Metodo spettrofotometrico (oggi): si utilizza una soluzione con ferrocianuro di potassio, che comporta la trasformazione dell’emoglobina in cianoemoglobina, oppure con altri reattivi che la trasformano in sulfossiemoglobina (per evitare il Cn).

 

EMATOCRITO (HT)

Esprime il rapporto tra il volume della parte corpuscolata ed il volume della parte plasmatica, sostanzialmente è il valore della parte corpuscolata.

  • Metodo di Wintrobe
  • Centrifugazione del sangue con dei microcapillari
  • Con i nuovi emocitometri viene invece calcolato come VCM * GR / 10, perché di fatto è lo spazio che occupa la parte corpuscolata all’interno del sangue. La sorpresa è stata che i valori erano di poco inferiori a quelli ottenuti con la centrifugazione, c’era il cosiddetto fenomeno del “plasma intrappolato”: facendo centrifugare il sangue tra i GR resta sempre una minima quantità di plasma, e questo dava un valore di Ht leggermente maggiore. Il calcolo moderno invece elimina il “plasma intrappolato”.

Il suo valore normale si situa dal 37 al 52 % per le donne, mentre normalmente per il sesso maschile è più alto (42-52 %). Se facciamo un prelievo a fini citometrici, ovvero con la finalità di studiare la componente corpuscolata del sangue periferico, dobbiamo innanzitutto trattare il prelievo in modo tale da impedire che il sangue coaguli, se vogliamo studiare le cellule il sangue non deve coagulare, quindi bisogna usare un anticoagulante. Se appoggiamo la provetta su un tavolo nel giro di un po’ di tempo, a causa della forza di gravità, le particelle (che hanno un peso) cominciano a depositarsi sul fondo della provetta e, dopo un tempo adeguato, la parte corpuscolata si separa dalla parte liquida (plasma), che rimane nella parte superiore della provetta. Ciò che si deposita è la componente corpuscolata, che sono in prevalenza globuli rossi.

Le piastrine sono 150’000-400’000, gli eritrociti sono circa 4-5 milioni (anche in questo caso con una variabilità dipendente dal sesso). Durante la sedimentazione, le piastrine, che sono di piccole dimensioni, non precipitano e rimangono sospese nel plasma sovranatante. I globuli rossi si depositano sul fondo e i globuli bianchi (circa 5’000-7’000) si depositano nella interfaccia, come una pellicola, tra il plasma ed il deposito. Tale pellicola, normalmente invisibile, risulta visibile solo in determinati stati patologici nella interfaccia tra i globuli rossi ed il plasma. Quindi si può dire in sostanza che l’ematocrito è costituito dai globuli rossi (le piastrine restano sospese, i leucociti rimangono a livello dell’interfaccia). L’ematocrito è importante in quanto è un indice della massa eritrocitaria.

In caso di grosse anemie l’ematocrito si riduce sensibilmente e, in condizioni di urgenza (importanti emorragie), visto che un ematocrito può essere effettuato molto semplicemente (basta un capillare e una microcentrifuga), per decidere se un paziente che ha perso sangue necessita di una trasfusione immediata, è uno dei paramentri che viene maggiormente utilizzato. Un ulteriore campo di applicazione dell’ematocrito è ad esempio il campo sportivo: per esempio il ciclismo. I ciclisti che fanno uso di doping (EPO) hanno un aumento della massa eritrocitaria, il parametro guida per scoprire queste condizione è proprio l’ematocrito. Esiste un livello del 50 % oltre il quale in fisiologia non si dovrebbe arrivare, se un paziente ha un ematocrito > 50 % può avere una patologia di tipo mielo-proliferativo, ma se è uno sportivo ciò può generare dei sospetti.

Ci sono poi altri parametri, storicamente descritti come i parametri derivati di Wintrobe. Wintrobe era un famoso ematologo che inventò questi parametri, i quali aiutano a descrivere i globuli rossi, tra questi ricordiamo

  • MCV (volume corpuscolare medio), il più importante tra questi parametri
  • MCH (contenuto emoglobinico medio)
  • MCHC (concentrazione emoglobinica corpuscolare media)

 

 

VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO (MCV)

  • Espresso in mm³o ƒl (1 femtolitro = 10-15 litri).
  • In passato veniva calcolato come Ht * 10 / GR, mentre ora viene misurato direttamente dalle macchine.
  • I valori normali sono 82-98 ƒl (80 e 100 sono ancora considerati valori borderline, per parlare di microcitosi andiamo al di sotto di 80 e di macrocitosi al di sopra di 100).

L’anemia è una condizione di alterazione per difetto del nel compartimento eritrocitario, il primo parametro da valutare è il contenuto di Hb, subito dopo bisogna valutare il volume. É importante sottolineare che la anemia è un segno, non una malattia (non si fa diagnosi di anemia) che può essere associata a diverse cause. Varie patologie possono dare come segno l’anemia, che non è di per sé una malattia, ma è una condizione generata da diverse condizioni patologiche. Bisogna quindi individuare la causa che ha generato la anemia e per orientarsi nella ricerca della causa ci può aiutare il volume globulare medio (detto anche MCV).

In base al MCV le anemie possono essere:

  • anemia normocitica: volume globulare medio 90 fl (femtolitri)
  • anemia microcitica: volume < 80 fl (ad esempio con la carenza di ferro)
  • anemia macrocitica: volume > 100 fl (ad esempio con la carenza di vitamina B12 od acido folico)

Ci sono delle malattie che causano un’anemia microcitica ed altre un’anemia macrocitica. Se per motivi alimentari od altri motivi il bilancio del ferro presente nell’organismo non è adeguato a sostenere un’eritropoiesi efficace, si ha un’anemia microcitica. Se siamo in carenza della vitamina B12 o dell’acido folico, fattori fondamentali dell’eritropoiesi, ci troviamo di fronte ad una anemia macrocitica. Quindi di fronte ad una anemia microcitica non farò il dosaggio dei folati e della vitamina B12, ma bensì il dosaggio del ferro, in quanto la carenza di ferro è la causa probabile di quell’anemia.

 

DISTRIBUZIONE DEI VOLUMI ERITROCITARI (RDW)

  • Si calcola come DS / media * 100
  • E’ l’indice di anisocitosi, perché ci dice quanto questa popolazione eritrocitaria è uniforme (valori normali: 11,5-14,5)
  • Era stato proposto di inserire questo parametro nella classificazione delle anemie. In realtà non è un’informazione così tanto orientativa. Per esempio nelle anemie sideropeniche è elevato, mentre nelle talassemie di solito è normale. Considerando che sono entrambe anemie microcitiche, RDW può essere utile per la diagnosi differenziale, ma può succedere che nel talassemico ci sia un difetto di ferro e che ci sia quindi una popolazione eritrocitaria con dimensioni diverse. Quindi non è sempre un parametro affidabile.

Ma perché la popolazione è uniforme nel talassemico e non nel sideropenico? Nella talassemia la situazione è costante, è una diseritropoiesi che permane nel tempo. Invece nella carenza di ferro, considerando che gli eritrociti vivono 120 giorni, capiterà di averne alcuni normali e altri (gli ultimi arrivati) sono diversi, spesso microcitici.

 

ALTRE COSTANTI ERITROCITARIE

  • Contenuto medio di Hb, MCH = Hb * 10 / RBC (27-32 pg)
  • Concentrazione media di Hb, MCHC = Hb * 100 / Ht (32-36 %)

MCH / MCHC: facilitano la discriminazione sulla base dell’esame emocromo-citometrico delle diverse cause di anemia. Oggi non hanno un grande significato, non sono altro che l’espressione della quantità di emoglobina non in termini assoluti (gr / dl) ma in senso relativo.

  • MCH: contenuto emoglobinico medio. È la quantità di emoglobina contenuta in media in un globulo rosso. Si ricava da Hb / n° di globuli rossi (milioni / ml). E’ un parametro correlato al concetto di ipocromia, ci sono le anemie microcitiche ipocromiche in cui i globuli rossi oltre ad essere più piccoli sono anche più vuoti, e questo lo si vede in laboratorio, ad esempio osservando i globuli rossi al microscopio, i GR normali hanno delle intensità di colorazione standard, ma in certe condizioni questa colorazione è più debole (la colorazione dipende dalla quantità di ferro e quindi dalla quantità di emoglobina) se c’è poca emoglobina avremo dei globuli rossi ipocromici e quindi il parametro MCH sarà più basso del normale.
  • MCHC: Concentrazione emoglobinica corpuscolare media, si ricava facendo Hb / Ematocrito. Indica quanta emoglobina c’è nella unità di massa del globulo rosso, ovvero se i globuli rossi a seconda della loro grandezza contengono poca o molta emoglobina. Clinicamente non ha un grande significato, mentre ha senso dal punto di vista tecnico (ne parleremo alle esercitazioni).

Se c’è un’anemia microcitica ferro-carenziale avrà un volume ridotto, quindi un contenuto ed una concentrazione ridotti, viceversa se c’è un’anemia macrocitica, avrò un volume elevato ed anche un contenuto ed una concentrazione elevati.

Nella SFEROCITOSI si dice che il MCHC è superiore alla media, anche se il volume è normale.