Anamnesi o storia clinica

Per “anamnesi” si intende la raccolta completa dei dati e delle notizie sulla condizione del malato e sui suoi precedenti morbosi (cioè sulle sue patologie pregresse). Per operare una corretta anamnesi è necessario seguire alcune tappe obbligate, le quali possono avere più o meno importanza a seconda della branca della medicina in cui stiamo operando. Lo scopo finale è redigere una relazione che sia leggibile e comprensibile da qualsiasi altro medico, ciò comporta, nella sua stesura, un certo rigore per quanto riguarda l’ordine delle informazioni ed il linguaggio col quale esse vengono esposte. Ciò comporta che entrino in gioco almeno tre diverse variabili:

  1. L’attendibilità del paziente
  2. L’esperienza del medico, che gli permette di sapere quali domande fare, e come farle
  3. L’uso della corretta terminologia medica

Si ricorda che il ragionamento clinico, cioè quel processo ad esclusione che permette al medico di inquadrare la precisa patologia che affligge il paziente deve procedere a piramide, cioè prendendo in considerazione dapprima le patologie che si presentano con maggiore probabilità, e solo successivamente, se queste sono escludibili, si passa a considerare i casi rari.

L’anamnesi può inoltre essere di due tipi (i quali, non necessariamente, si escludono l’un l’altro, anzi, molto spesso il risultato migliore viene dalla loro integrazione):

  • Diretta, quando le informazioni vengono direttamente dal paziente (quando è ritenuto attendibile), il quale mostra i segni e testimonia i suoi sintomi. La maggior parte delle volte il grado di discrepanza tra ciò che è osservabile oggettivamente (i segni) e ciò che il paziente riferisce (i sintomi) può dare al medico la misura dell’affidabilità del paziente stesso, il quale molte volte può sbagliarsi sulla propria condizione, non necessariamente per cattiva fede
  • Indiretta, quando il paziente, in relazione al suo stato psicofisico, non è ritenuto attendibile, in questo caso si fa riferimento alla documentazione che il paziente ha con sé, nonché alle testimonianze dei suoi familiari o comunque di quelle persone che normalmente si occupano della sua assistenza

 Le tappe obbligate dell’anamnesi sono quattro:

  1. Anamnesi familiare
  2. Anamnesi fisiologica (o personale)
  3. Anamnesi patologica remota
  4. Anamnesi patologica prossima

 

L’ANAMNESI FAMILIARE

Si tratta di chiedere al paziente se i suoi parenti (quelli acquisiti, ovviamente, non valgono) hanno avuto particolari malattie, e tra queste, bisogna ricercare quelle che possono avere una trasmissione ereditaria. Esse sono classificabili in due categorie:

  • Malattie a trasmissione mendeliana, altrimenti dette monogeniche, perchè il gene che porta la malattia è uno solo
  • Malattie a cluster genico, dove sono coinvolti un numero variabile di geni, raggruppati appunto in un cluster (per l’ipertensione, ad esempio, ci sono circa 30 geni diversi)

L’anamnesi familiare, deve andare indietro fino ai nonni ed agli zii, qualora la memoria e lo stato psichico del paziente lo permettano. Se la causa della morte di un familiare non è chiara, o non specificata (cioè, è presumibile che sia morto di vecchiaia) allora sulla relazione si riporta, ad esempio, “la madre è morta in senectus“. Secondariamente, l’anamnesi familiare può portare preziose informazioni riguardo alla posizione sociale della famiglia di provenienza del paziente, che a volte potrebbe essere la causa, ad esempio, di un malessere psichico, oppure di problemi di malnutrizione o di inadeguate condizioni igeniche.

 

L’ANAMNESI FISIOLOGICA

Viene detta anche anamnesi personale, si tratta di ripercorrere la vita del paziente analizzando i suoi eventi fisiologici, per vedere se alcuni di loro denotano delle anomalie che potrebbero essere delle spie precoci di un difetto di salute:

  • Nascita: parto eutocico / distocico? aspetto del feto (il feto macrosomico ha una maggiore predisposizione al diabete)? parto prematuro / a termine?
  • Allattamento: al seno / artificiale?
  • Sviluppo psicofisico: pubertà precoce / ritardata?
  • Livello di scolarizzazione: influenza sicuramente lo sviluppo psichico ed intellettuale del soggetto
  • Servizio militare (per le generazioni ancora sottoposte alla leva obbligatoria): è stato esentato? Se sì, per quali ragioni? Bisogna tener conto del fatto che la maggior parte delle esenzioni dalla leva militare vengono effettuate in seguito ad evidenti handicap motori, oppure a disturbi psichici
  • Attività lavorativa: lavorante / pensionato? Disoccupato od in cerca di lavoro da troppo tempo (con tutte le correlazioni psichiche del caso)? Se lavorante, in quale ambiente ed in quali condizioni?
  • Sfera affettiva e sessuale: sposato? Con figli? Omosessuale?
  • (se donna) Aspetti del ciclo mestruale: regolare / irregolare? abbondante / scarso? prepuberale / fertile / menopausa? Ha avuto (o ha) gravidanze / aborti? Se in menopausa, precoce / regolare / tardiva?
  • Abitudini di vita: fumo / alcool / stupefacenti? sport? abitudini alimentari?
  • Funzioni fisiologiche: informarsi sulla regolarità di:
  • Digestione
  • Sonno
  • Diuresi
  • Alvo (cioè “andare di corpo”, viene detta anche funzione alvina)

 

L’ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

E’ lo studio degli eventi patologici passati del paziente, tra i quali va cercata, ovviamente, l’interrelazione con la patologia per la quale il soggetto viene ricoverato. Tutto ciò che riguarda dei precedenti ricoveri ospedalieri o degli interventi di carattere sanitario deve essere, quando possibile, corredato della relativa documentazione.

  • Malattie esantematiche (legate alla presenza di vescicole, pustole e bolle sulla superficie cutanea del paziente) infantili ed altre patologie tipiche dell’infanzia: morbillo, rosolia, varicella ed altre ancora. L’importanza di sapere se ha sviluppato o meno queste malattie deriva dal fatto che:
  • Esse hanno sicuramente lasciato uno strascico anticorpale (diverso a seconda delle diverse patologie), che ha quindi influito sullo sviluppo immunitario del soggetto
  • Alcune di queste patologie possono eventualmente sviluppare delle sequele, anche a distanza di anni (ad esempio la scarlattina o la varicella)
  • Interventi chirurgici (suddivisibili in ospedalieri e da day-hospital, a seconda del periodo di degenza), perché:
  • A distanza di tempo, alcuni di questi possono dare delle complicanze di vario tipo
  • Sono dei fattori di rischio epidemiologico, nel senso che il paziente potrebbe aver contratto un’infezione mentre era sotto i ferri

Solitamente il bisturi lascia dei segni che sono oggettivamente distinguibili sul corpo del paziente spogliato, fatta eccezione per degli interventi di asportazione di flebiti, emorroidi o varici, per questo è sempre meglio chiedere al paziente se ha subito degli interventi chirurgici

  • Ricoveri per delle motivazioni mediche (suddivisibili in ospedalieri e domiciliari, a seconda della sede di degenza, la quale è correlata alla gravità del caso ed al tipo di terapia)
  • Fratture ossee, sia di carattere traumatologico che patologico (ad esempio, in seguito ad una severa osteoporosi), questo perchè, ad esempio, un callo osseo (cioè l’ispessimento osseo dovuto alla riparazione della frattura) potrebbe essere confuso con un tumore del tessuto osseo

Di tutti questi eventi, è necessario sapere quando è stata fatta la loro diagnosi e se e da quando è in corso una terapia.

 

L’ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Si tratta semplicemente di inquadrare il motivo per cui il paziente si presenta in ospedale: tale condizione è peraltro documentata da:

  • Il paziente stesso, che riferisce i sintomi e mostra i segni
  • I familiari e gli assistenti del paziente
  • La documentazione del pronto soccorso o degli organi assistenziali e di soccorso che hanno provveduto al ricovero del soggetto

Per questo, l’anamnesi patologica prossima può avere come punto di partenza l’anamnesi patologica remota.

 

L’ANAMNESI FARMACOLOGICA

Il medico deve sapere quali sono i medicinali che il paziente ha assunto, o assume tuttora con regolarità o meno:

  • Tipo di farmaco e posologia
  • Periodo e durata dell’assunzione
  • Motivazioni di eventuali sospensioni / riprese / cambiamenti di dose e di tipo nell’assunzione del farmaco
  • Allergie documentate a particolari molecole farmaceutiche: qualora ne vengano riscontrate, esse devono essere tassativamente riportate:
  • Nella cartella clinica
  • Nella cartella infermieristica
  • Nel foglio informativo attaccato al letto del paziente

La conoscenza dei farmaci che il soggetto assume ha un’enorme importanza:

  • Per collegare gli eventuali effetti collaterali (allergie comprese) alla condizione del paziente
  • I farmaci assunti sono legati alle patologie che sono già state diagnosticate al paziente ad oggi
  • Permettono di valutare gli effetti di eventuali interazioni tra i farmaci, qualora si rendesse necessario prescriverne degli altri

 

I RILIEVI ANAMNESTICI DI MAGGIORE IMPORTANZA

Stato di vigilanza

  • Vigilanza normale
  • Inattenzione: il soggetto si distrae facilmente. In questo caso è necessario determinare se questa psicosi è caratteriale (primitiva) o patologica (esogena)
  • Confusione / Obnubilamento: risposte e comportamenti inadeguati alla circostanza
  • Stato stuporoso (o soporoso): il paziente manifesta sonnolenza, e si addormenta continuamente se non viene mantenuta attiva la sua attenzione
  • Coma: il soggetto non reagisce agli stimoli esterni

Per valutare un’alterazione dello stato di coscienza, si seguono le seguenti tappe:

  • Lipotimia / sincope? L’elemento distintivo tra le due sta nel fatto che solo la sincope comporta una vera e propria perdita di coscienza, per questo è anche la forma più grave di svenimento
  • Associazione ad altri eventi, che potrebbero esserne la causa o l’evento precipitante (attività fisica, farmaci o radiazioni luminose)?
  • Prodromi (sono i segni ed i sintomi precedenti l’evento)?
  • Sintomi associati all’alterazione di coscienza? Ovviamente questi possono solo essere raccontati da un testimone esterno, come accade ad esempio a chi soffre di attacchi epilettici
  • Durata dello stato di alterazione?
  • Quale modalità di ripresa (lenta / rapida, muscoli indolenziti, astenia o stato confusionale)?

Sonno

Alterazioni quantitative

  • Insonnia
  • Difficoltà ad addormentarsi? (tipico del soggetto nevrotico)
  • Risvegli frequenti? (tipico del soggetto psicotico)
  • Insonnia terminale? (è un risveglio precoce, tipico del soggetto depresso)
  • Primitiva / secondaria (dovuta a dei dolori, ad un’indigestione o ad una nicturia)
  • Ipersonnia, si divide principalmente in
  • Letargia: il soggetto dorme più del necessario, fino a 12-14 ore a notte
  • Narcolessia: il soggetto non ha il controllo del suo stato di veglia, e cade addormentato da un momento all’altro

Alterazioni qualitative

  • Inversione del ciclo sonno / veglia (tipico di alcune forme di demenza del morbo di Alzheimer)
  • Sonno parziale, di cui esistono due diverse forme:
  • Sonnambulismo: stato di veglia del corpo e di semi-sonno della testa
  • Cataplessia: stato di veglia della testa ma di sonno del corpo

 Fame

Alterazioni quantitative

  • Iperoressia
  • Con aumento ponderale (non consuntiva)
  • Con calo ponderale (consuntiva)
  • Inappetenza
  • Anoressia acuta / subacuta ?
  • Valutare entità e velocità del calo ponderale

Alterazioni qualitative

  • Particolare tendenza verso certi cibi (ad esempio gli zuccheri per i diabetici)
  • Particolare disgusto verso certi cibi (ad esempio la sarcofobia, cioè la repulsione verso la carne che si osserva nei pazienti che hanno una neoplasia gastrica)
  • Perversioni del gusto

Dolore

I parametri da utilizzare nella descrizione di un dolore sono i seguenti:

  • Intensità, la quale è valutabile almeno con due diversi metodi:
  • Valutando l’espressione del paziente che riferisce il dolore
  • Valutando la reazione del paziente distratto che viene palpato nella zona dolente, allo scopo di eliminare qualsiasi influenza psichica sulla percezione del dolore
  • Continuo / subcontinuo / di tipo “colica” (cioè spastico, si manifesta cioè solo al momento della contrazione della parete del viscere interessato)
  • Durata e l’andamento (sta crescendo o decrescendo di intensità?)
  • Sede di comparsa? Superficiale / profondo? Zone di irradiazione?
  • Tipo di dolore? In questo caso si possono suggerire al paziente diverse categorie di aggettivi per descrivere la propria sensazione (oppressivo, trafittivo, urente, costrittivo, compressivo ed altri ancora)
  • Eventi che influenzano il dolore (farmaci, posizioni particolari, atti respiratori, temperatura, evacuazione, minzione ed altri ancora)

 Diuresi

I valori fisiologici e patologici sono sempre da intendere nell’arco di 24 ore.

Alterazioni quantitative:

  • Poliuria (> 2 l al giorno)
  • Oliguria (< 1 l al giorno)
  • Anuria (< 400 ml al giorno)

Alterazioni qualitative:

  • Nicturia
  • Ematuria, può essere:
  • Microematuria, se il sangue è visibile solo con un’indagine al microscopio ed è evidenziabile con la presenza dei globuli rossi nelle urine
  • Macroematuria, se il sangue è riconoscibile ad occhio nudo, come un colore rosso delle urine
  • Piuria: rappresenta la presenza di pus nelle urine, che si presentano per queste di colore lattiginoso e maleodoranti, alcune volte esso è associato all’ematuria

 Minzione

Normalmente l’atto della minzione si effettua 3-5 volte al giorno. Le alterazioni più comuni sono:

  • Incontinenza: essa può essere di due diverse origini:
  • Incontinenza reale, se è dovuta ad un difetto degli sfinteri uretrali
  • Incontinenza paradossa, se gli sfinteri uretrali, seppure ben funzionanti, non riescono a contenere il flusso urinario perchè la vescica è talmente piena da far aumentare eccessivamente la pressione nelle basse vie urinarie
  • Enuresi: riguarda il farsi la pipì addosso, per la mancanza o l’alterazione di quei meccanismi nervosi volontari che controllano l’attività degli sfinteri uretrali: questo difetto è fisiologico nei bambini, ma patologico nelle persone adulte
  • Pollachiuria: un problema di riempimento della vescica (dovuto ad esempio ad una cistite o ad uno stato di gravidanza avanzata) fa sì che essa debba svuotarsi molto frequentemente ed a piccole quantità
  • Stranguria (o tenesmo vescicale): è il bruciore durante l’atto della minzione
  • Disuria: difficoltà ad urinare, ad esempio per un’ipertrofia della prostata. Si possono verificare diverse situazioni:
  • Emissione stentata
  • Emissione ritardata
  • Emissione imperiosa, qualora la pressione raggiunta nella vescica non sia più controllabile e riesce comunque a vincere la resistenza opposta dall’uretra semiocclusa

Febbre

Si tenga innanzitutto presente che la temperatura media del corpo umano è 36,8 – 37° C. Detto questo, qualsiasi temperatura al di sopra dei 37° C viene definita febbre, tuttavia, si distinguono alcuni casi particolari tra cui:

  • Febbricola: 37,5 – 37,8° C
  • Iperpiressia: > 39,5° C

Anche l’analisi della febbre rappresenta un dato anamnestico importante, per il quale bisogna valutare la presenza di alcuni parametri:

  • Sintomi associati:
  • Brivido / sensazione di calore?
  • Tachicardia? Tachipnea?
  • Modalità di insorgenza (acuta / subacuta)?
  • Curva termica? Nella quasi totalità dei casi è impossibile monitorare la curva termica nella sua interezza, sia perchè probabilmente il paziente giunge a noi già in uno stato febbrile, sia perchè al giorno d’oggi l’uso degli antipiretici è molto diffuso, anche come farmaci di automedicazione. Tuttavia, come sappiamo, la curva termica può essere determinante, soprattutto nel campo delle malattie infettive, per scoprirne l’agente eziologico
  • Modalità di caduta (per crisi / per lisi)?

Vomito

Bisogna valutare:

  • Sintomi associati, in quanto essi ci permettono, nella maggior parte dei casi, di distinguere i due tipi di vomito in base alla loro patogenesi, che come sappiamo sono:
  • Vomito ad origine gastroenterica: dovuto ad una reazione dell’apparato digerente a delle sostanze sgradite, nonché alla stimolazione meccanica della parete posteriore dell’orofaringe. I sintomi associati sono quelli tipici di nausea, scialorrea (è una salivazione abbondante), pallore, sudorazione ed altri ancora
  • Vomito ad origine centrale: dovuto solitamente ad un aumento della pressione endocranica, l’unico sintomo riconoscibile è la cefalea, ma il vomito si manifesta in modo abbastanza improvviso (il cosiddetto vomito a getto)
  • Materiale vomitato, può trattarsi di:
  • Residui alimentari
  • Liquidi di origine endogena: succhi gastrici o succhi biliari
  • Sangue (ematemesi): esso, nel vomito, assume una colorazione diversa a seconda del tipo di emorragia che si è instaurata nel tubo digerente:
    • In caso di emorragia acuta, cioè a decorso rapido ed abbondante, lo stomaco si riempe rapidamente di sangue e reagisce con un’antiperistalsi, tuttavia, non facendo in tempo ad essere digerito, il sangue vomitato mantiene un colorito rosso vivo
    • In caso di emorragia cronica, cioè lenta e con delle perdite modeste, il sangue viene parzialmente digerito ed ossidato dalle proteasi gastriche e duodenali, per poi essere vomitato, in questo caso assume un colore caffeano
  • Vomito fecaloide, nel caso di un’occlusione intestinale
  • Vermi ed altri parassiti gastroenterici

Alvo

Dicesi “funzione alvina” quella che riguarda l’evacuazione delle feci, normalmente è pari ad 1 atto al giorno (corrispondente a circa 150 grammi al giorno).

Alterazioni quantitative:

  • Stipsi: deve essere sempre valutata rispetto alla funzione alvina fisiologica, che varia sensibilmente da un individuo all’altro
  • Diarrea: feci liquide
  • Dissenteria: evacuazione di materiale quasi completamente acquoso

Alterazioni qualitative:

  • Dolore associato all’atto dell’evacuazione
  • Tenesmo rettale (è uno stimolo continuo a defecare)
  • Incontinenza fecale
  • Melena (presenza di sangue digerito nelle feci, che denota un’emorragia ad alto livello)
  • Rettorragia (presenza di sangue non digerito nelle feci, che denota un emorragia a basso livello, solitamente dal colon in giù)

Tosse

Se ne distinguono di due tipi:

  • Stizzosa (o non produttiva) se non c’è la produzione di catarro ed è solitamente dovuta ad un’irritazione delle vie respiratorie, dovuta a delle polveri od a degli agenti infettivi
  • Produttiva: con la produzione di catarro, di cui si può valutare il contenuto anomalo (ad esempio il sangue nel caso di un’emottisi o di un’emoftoe, che è tipico delle tubercolosi e delle neoplasie dell’apparato respiratorio)