Mal di schiena sul lavoro

Patologia da sovraccarico biomeccanico in ambito occupazionale: diagnosi e prevenzione

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Cosa significa la sigla PUIGE?

In pedagogia, medica in particolare, si usa trattare gli argomenti sulla base delle loro caratteristiche:

  • la prevalenza della malattia
  • l’urgenza del trattamento della malattia o della sua prevenzione
  • la possibilità di intervenire a livello della malattia (ad esempio i cancerogeni sul lavoro, si possono prevenire)
  • la gravità della malattia
  • l’esemplarità pedagogica, la sua importanza dal punto di vista pedagogico

Parlando di patologia da sovraccarico biomeccanico in ambito occupazionale, ci si riferisce al “ mal di schiena”. Questa condizione è molto importante perche la sua prevalenza è molto elevata. La patologia muscolo-scheletrica in generale, ma in particolare quella della colonna vertebrale e degli arti superiori, è una patologia estremamente diffusa, la cui osservazione è aumentata negli ultimi anni.

  • Perchè è aumentata? Perché i pazienti si rivolgono al proprio medico curante per una serie di patologie che in parte possono avere un’eziologia professionale. Questa patologia muscolo-scheletrica in generale è molto importante perchè ha un rilevante impatto e rilevanti costi economici e sociali.

Dove si localizza questa patologia muscolo-scheletrica?

  • alle estremità superiori
  • alle spalle
  • alla mano
  • al braccio
  • alle articolazioni principali (ginocchio)
  • alla colonna vertebrale

Colonna vertebrale lombare,disco,vertebre

Da cosa dipende?

  • un certo tipo di postura che richiede un’assenza prolungata di sforzo muscolare
  • una ripetuta manipolazione di oggetti
  • una postura svantaggiosa per l’apparato muscolare (per il tecnico di laboratorio od il medico)
  • il lavoro statico
  • i movimenti ripetitivi (tipo la digitazione sulla tastiera), l’uso del mouse e l’utilizzo di pinze meccaniche in fonderia
  • il lavoro in un microclima caldo
  • il trasporto di oggetti pesanti in posizione incongrua
  • lo spostamento di oggetti pesanti
  • una postura scorretta (ad esempio anche nell’agricoltura)

 

 

IL SOVRACCARICO MECCANICO (in particolar modo la LOMBALGIA)

La lombalgia è la maggior causa di dolore, di disabilità e costo sociale. Da un punto di vista economico e sociale è la quinta più comune ragione di tutte le visite mediche. Attualmente alcune ricerche la tendono a collocare al secondo o addirittura al primo posto. I pazienti nella metà dei casi hanno problemi muscolo-scheletrici che non dipendono esclusivamente da cause professionali ovviamente.
La maggior parte della popolazione avrà esperienze di lombalgia nel corso della vita, in particolare il 95 % della popolazione soffre almeno una volta nel corso della vita di “mal di schiena”. Non solo, un quarto della popolazione soffrirà di lombalgia nel corso di ogni anno futuro. Questa malattia ha quindi un’importanza sia dal punto di vista economico, ma anche dal punto di vista della sofferenza dell’individuo. Se si considerano i giorni in media di assenza dal lavoro si va dai 3 ai 5 giorni ( nel 40 % delle persone). Però c’è un 20 % che stanno via dal lavoro più di un mese, un 16 % ha una degenza di un giorno, il 10 % di due giorni, ecc…, insomma è una patologia che offre diverse possibilità dal punto di vista economico e sociale. E’ una patologia frequente, invalidante e costosa per la società ma anche per l’individuo.

Il NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) è un ente consultivo della sanità americana, e parla di 13 miliardi di dollari all’anno (sono stime di una decina di anni fa) per quanto riguarda il costo, in termini economici e di salute, delle malattie muscolo-scheletriche. Questa stima è molto pesante, quindi è molto importante diagnosticarne la relazione con il lavoro ma anche trattarla bene e prevenirla. Considerando studi di una decina di anni fa circa il 25 % di infermieri presenta problemi legati al “mal di schiena”. Anche la classe dei banchieri, oltre a lavoratori dell’industria pesante, è colpita da questa patologia, infatti oltre ad un sovraccarico biomeccanico sono sottoposti al mantenimento di una postura scorretta con una fissità posturale per lunghi periodi, che può dare a lungo andare problemi. E’ ovvio, gli agricoltori (15 %) ma anche i guidatori di autobus, che fanno una attività assolutamente sedentaria. Quindi colpisce indistintamente alcune popolazioni.

Da cosa dipende l’insorgenza di queste patologie?

  • dal lifting (sollevamento) nel 50 % dei casi circa
  • dallo spingere e dal tirare nel 15 %,
  • dal mantenere o dal trasportare nel 7 %
  • dai movimenti ripetuti nel 15 %

È importante vedere come ci siano numerose azioni che sollecitano il carico biomeccanico della colonna vertebrale o di altre articolazioni e facilitano l’insorgenza di malattie muscolo-scheletriche, come:

  • tendiniti
  • affezioni del disco intervertebrale
  • sindrome del tunnel carpale
  • artrosi

La somma di queste mettono al primo posto le malattie muscolo-scheletriche tra le malattie professionali riconosciute dall’INAIL. La malattia muscolo-scheletrica in generale appartiene alle malattie work-related, cioè correlate al lavoro. Ciò vuol dire che in un qualche modo riconoscono nella loro insorgenza cause lavorative. Queste non sono però le uniche, ma esistono anche cause extra-lavorative. Ed ecco il medico, che si trova davanti a questo tipo di pazienti, che ha la necessità, se vuol fare una diagnosi corretta, di individuare quali sono i fattori di rischio di tipo lavorativo e di scorgere anche quelli che sono i fattori di tipo psicosociale.

Per quanto riguarda le malattie muscolo-scheletriche bisogna prendere in considerazione sia le cause lavorative che le cause extra-lavorative. Le cause lavorative a loro volta possono essere suddivise in fattori psicologici legati all’ambiente di lavoro od in fattori ergonomici: questi sono suddivisi a loro volta in fattori di rischio di base (forza, posture incongrue, posture statiche, ripetizioni, fattori dinamici, compressione e vibrazioni) ed in fattori modificatori (intensità, durata, profilo temporale e basse temperature).

 

CASO CLINICO

Anamnesi: donna di 54 anni, operatrice socio-assistenziale presso una struttura protetta per anziani, viene visitata perché lamenta un dolore persistente, da circa un mese, in sede lombare irradiato all’anca sinistra.

Anamnesi fisiologica: menarca all’età di dodici anni, menopausa da circa due anni, quattro gravidanze, alvo irregolare, diuresi e minzione regolari, fuma 20 sigarette al dì e non assume alcool.

Anamnesi farmacologica: assume da circa cinque anni farmaci anti-ipertensivi.

Anamnesi lavorativa: ha lavorato fino all’età di 28 anni presso l’azienda agricola dei genitori (un lavoro piuttosto pesante), ora lavora da circa venti anni presso la struttura per anziani ove opera attualmente.

Anamnesi patologica remota: intervento di emorroidectomia, intervento di polipectomia alle corde vocali ed intervento per un tunnel carpale (è una patologia abbastanza frequente nelle donne di una certa età e si può pensare che se ha questo problema al tunnel carpale è verosimile che la lombalgia dipenda da una situazione già presente)

Anamnesi patologica prossima: la paziente lamenta un dolore persistente in sede lombare irradiato all’anca sinistra, il dolore è insorto da circa un mese durante il sollevamento di un paziente (il soggetto solleva un peso anche non eccessivo e lamenta una fitta che in genere scompare entro le 24 ore e il medico indagando scopre che non è stato preceduto da un trauma come uno strappo o uno stiramento del muscolo), il dolore peggiora in posizione supina e l’allontanamento dal lavoro per una settimana non ha migliorato la sintomatologia. L’allontanamento dal lavoro vuol dire che la signora, oltre a perderci di suo dal punto di vista economico (soprattutto se lavora in una struttura di questo genere), non guarisce se sta a casa e soprattutto se sta a letto. Le prove fisiche dimostrano che è sempre meglio svolgere una seppur lieve attività fisica anche in presenza di dolore

Esame obiettivo: apparato cardiovascolare e respiratorio senza patologie di rilievo, polso, pressione arteriosa e temperatura nella norma, addome globoso per adipe (la paziente è in evidente sovrappeso) e contrattura dei muscoli paravertebrali a livello della terza, quarta e quinta vertebra lombare

Esami di laboratorio: esame emocromocitometrico = globuli bianchi 9700 (70 % di granulociti neutrofili, 14 % di linfociti, 14 % di monociti e 2 % di eosinofili), emoglobina 12,5 g/dl, transaminasi nella norma e VES 8 mm / h, questi parametri non ci dicono nulla di particolare

Esami strumentali: radiogramma della colonna vertebrale = modesta osteoporosi vertebrale (L1 – L5), piccoli osteofiti localizzati posteriormente, esclusa una frattura da compressione (da ricercare a causa delle modalità attraverso le quali si è realizzato l’evento morboso). L’artrosi e l’osteoporosi vertebrale cominciano fin dopo i 20 anni, per cui questa è una situazione parafisiologica

 

I problemi più rilevanti della paziente quindi sono:

  • il dolore persistente alla schiena è il problema attuale
  • ipertensione arteriosa (in trattamento), già preesistente
  • obesità, già preesistente

Le patologie più importanti con le quali si pone la diagnosi differenziale possono essere:

  • ernia discale
  • osteoporosi
  • frattura da compressione
  • osteoartrite
  • mieloma multiplo
  • metastasi da cancro

La lombalgia può essere anche la spia di patologie molto importanti come l’osteoporosi, un’ernia discale, una frattura da compressione, una osteoartrite, un mieloma multiplo o una metastasi da cancro. Quindi non và sottovalutato, anche se la maggioranza dei casi di quel 95 % della popolazione che accusa lombalgia presenta un episodio abbastanza banale, c’è un piccolo numero di casi (sono quelli che hanno ricoveri superiori ai 10 giorni) in cui la lombalgia è un sintomo di problemi più importanti.
I provvedimenti che prende il medico curante sono il trattamento con farmaci antidolorifici per circa due settimane e l’allontanamento dal lavoro per qualche giorno (il riposo a letto è sconsigliato perché non fa migliorare la situazione, quindi la paziente potrebbe continuare l’attività lavorativa con la prescrizione di non effettuare manovre a rischio). Il medico del lavoro prescriverà quella che la lavoratrice potrà fare e cosa no.
Follow-up: la paziente, che ha continuato a svolgere la propria attività senza svolgere manovre a rischio, viene visitata dopo 2 settimane di terapia con antidolorifici ed in questo caso riferisce un miglioramento della sintomatologia.

Il meccanismo di fondo è legato al sovraccarico biomeccanico delle strutture muscolo-scheletriche. In genere questa condizione a rischio si realizza sia per la colonna vertebrale che per gli arti superiori (noi parliamo solo della colonna vertebrale ora). Abbiamo diverse condizioni di rischio: lo spostamento-sollevamento (movimentazione di carichi) che prevede l’utilizzo della forza manuale per trasferire un carico, le posizioni di lavoro che sono tendenzialmente fisse e prolungate, la semplice postura per 1-2 ore ferma, fissa su una sedia scarsamente ergonomica. Queste portano ad avere problemi, ed a lungo andare questi problemi comportano l’interferferenza con il processo nutritivo del disco intervertebrale (causa di lombalgia quindi e poi di degenerazione).

Esistono diverse situazioni lavorative dove si realizzano movimentazioni manuali di carichi che danno luogo al sovraccarico del rachide: mansioni pesanti (in edilizia o nelle miniere), trasporti / traslochi, carico / scarico di merci, magazzinaggio, ma anche l’assistenza a bambini, a portatori di handicap, a pazienti, il lavoro nei cimiteri e nei porti. Tutti questi sono lavori a rischio. Altre situazioni lavorative invece vedono una fissità posturale, e queste sono le situazioni maggiormente a rischio: lavoro in catene di montaggio, negli assemblaggi, la componentistica, l’oreficeria, il confezionamento di indumenti e tutta un’altra serie di condizioni che eventualmente non comportano seri rischi per la salute derivanti da fattori di rischio di altra natura ma comportano rischio di sovraccarico biomeccanico.

Nella maggior parte dei casi, anche se la lombalgia è un sintomo che può costituire la spia di una patologia più rilevante, resta una affezione isolata. Quindi nella grande maggioranza dei casi (come per la nostra operatrice socio-sanitaria del caso clinico) resta isolata, non è supportata da una patologia più grave, anche se non deve essere sottovalutata. Più in dettaglio la lombalgia è dolore della regione lombosacrale, del gluteo e della parte superiore dell’arto inferiore, che può essere cronico o acuto. Tra le cause esistono sia cause meccaniche che cause non meccaniche. Come detto prima ci possono essere cause non meccaniche che devono essere riconosciute, ma anche cause ben più importanti come le neoplasie o le infezioni (ad esempio la tubercolosi ossea), artriti infiammatorie ed artriti acute e croniche. La lombalgia può essere anche una spia di questo tipo di patologie: ginecologiche, intestinali, renali, ecc… .

Perchè si determina la lombalgia? La lombalgia è determinata da compressioni sui dischi intervertebrali, con un danno a queste strutture. La struttura è deformabile ma non comprimibile, quindi se si esercita una grandissima forza dall’alto al basso, si avranno delle micro-alterazioni inizialmente e poi dei danni. La compressione sollecita la vertebra, i dischi intervertebrali. I carichi di rottura arrivano a 700 kg per i soggetti ad età inferiore a 40 anni. Questi però diminuiscono fino ad arrivare a 300 Kg ad una età > di 60. Siccome ora si andrà a lavorare fino a 65 anni, ciò rappresenterà un problema da affrontare. E’ stato calcolato che il sollevamento di un carico di 25 Kg da terra a schiena flessa, sino al torace, comporta una forza di compressione superiore a 500 Kg. Un soggetto quindi che ha 40-60 anni può andare incontro alla rottura in seguito a un solo sollevamento. Sollevando lo stesso peso flettendo la schiena e piegando leggermente le gambe si aumenta di circa il doppio il carico a livello discale. Se poi consideriamo ad esempio un tentativo di sollevamento in flessione il carico arriva a tre volte e mezzo quello iniziale.

Altre operazioni a rischio sono:

  • spostare un oggetto in torsione
  • mantenere un oggetto a distanza dal corpo
  • inarcare la schiena per inserire un oggetto in cima ad un armadio (è un’azione molto banale che però provoca una iper-sollecitazione della schiena, quindi un rischio di danno biomeccanico)

Dal punto di vista del medico del lavoro quindi è evidente come sia importante fare l’anamnesi professionale in soggetti di questo genere.

Se si pensa al caso clinico precedente e all’operatrice socio-sanitaria, quale può essere un fattore predisponente per lombalgia?

  • il trasporto del paziente dalla carrozzina al letto
  • lo spostamento di pazienti dalla barella al letto
  • il posizionamento dei pazienti a sedere sul letto
  • lo spostamento di sacchi di biancheria

Queste sono tutte delle situazioni a rischio. La valutazione del rischio prevede, a partire da un carico standard massimo (i dati però non sono quelli della legge attuale), che per un soggetto di sesso maschile è di 30 Kg (20 Kg per le donne), di calcolare una serie di parametri:

  • l’altezza da terra della presa del carico
  • la distanza orizzontale dal centro del carico dal corpo (cioè quanto è distante il carico dal corpo)
  • l’angolo dello spostamento (per valutare la torsione della colonna)
  • l’impugnatura
  • la frequenza di sollevamento

Ci sono numerosi aspetti da considerare per valutare correttamente il rischio. Ci aiutano in questo le tabelle in cui si mettono, in rapporto alla situazione a rischio, dei numeri, per esempio: peso da sollevare = 30 kg, l’altezza delle mani da terra = 50 cm, ecc…, fino a trovare l’indice di rischio (che esprime il rischio vero e proprio), che è il rapporto tra il peso realmente sollevato e il peso sollevabile. Poi, sulla base di questo rapporto, diremo che questa mansione comporta o meno un rischio e ne individueremo il grado. Per esempio se questo rapporto fosse 1 diremo che la situazione è accettabile, ma non che non c’è rischio. Il rischio zero esiste solo quando non c’è il pericolo.

La paziente effettuava i seguenti compiti lavorativi:

  • trasporto pazienti dalla carrozzina al letto e viceversa
  • spostamento pazienti dalla barella al letto e viceversa
  • spostamento pazienti su un fianco
  • posizionamento pazienti a sedere sul letto
  • movimentazione sacchi biancheria

L’indice di rischio è risultato essere > 3, quindi si impongono delle misure di prevenzione immediate.

I compiti a maggiore rischio sono:

  • trasporto pazienti dalla carrozzina al letto e viceversa
  • spostamento pazienti dalla barella al letto e viceversa
  • movimentazione sacchi biancheria

Quali provvedimenti di tipo organizzativo potrebbero essere adottati per diminuire l’indice di rischio?

  • utilizzo dei sollevatori a disposizione o di altri ausili: non si utilizzano per un problema di tempo ma ciò si riflette sulla salute dei lavoratori
  • allargamento degli spazi di manovra per permetterne l’utilizzo
  • ottimizzare l’altezza dei letti
  • ausilio di un secondo infermiere in determinati compiti lavorativi: se la manovra di sollevamento e posizionamento del paziente si attua in due persone si dimezza l’indice di rischio perché si dimezza di fatto il peso
  • formazione / informazione degli infermieri: sul modo di trasportare i pazienti ma anche sui rischi

 

 

Ci sono oltre alle cause lavorative di back-pain, anche delle cause extra-lavorative. Queste possono ugualmente dipendere da questa tipologia di fattori ergonomici. Come detto prima, tra le cause di tipo extra-lavorative ci sono i fattori psicosociali legati all’individuo, ed i fattori fisici. Questi ultimi non sono controllabili come l’età, altri sì, come il fumo di sigaretta (i fumatori vanno incontro con maggiore frequenza al mal di schiena), l’attività sportiva (predispone), le caratteristiche fisiche individuali ed i lavori domestici.

Si è visto, solo abbastanza di recente, che i fattori psicosociali agiscono quasi indipendentemente rispetto ai fattori di base, che non sono legati all’ambiente fisico, e quindi ai fattori lavorativi veri e propri, ma all’ambiente organizzativo e all’ambiente sociale, quindi agli aspetti che caratterizzano il lavoro. Consistono essenzialmente nella tipologia delle relazioni interpersonali che si stabiliscono con la direzione, con i colleghi e con i pazienti. Anche un deficit di questo tipo di relazioni quindi determina un aumento della lombalgia. La sua insorgenza non è completamente dovuta al lavoro pesante, ma anche ad una scarsità del “contenuto” della occupazione.

Se pensiamo alla descrizione del caso clinico, quali fattori psico-sociali avrebbero potuto influire sull’insorgenza della lombalgia?

  • Eccessive ore di lavoro: questo è un tipico problema dell’ambiente ospedaliero e delle strutture sanitarie, oppure le eccessive ore possono essere intese come turni di lavoro e lavoro notturno
  • Rapporti interpersonali insoddisfacenti con colleghi di lavoro: problemi legati all’ambiente sociale
  • Responsabilità familiari: lato extraprofessionale. Quindi la lombalgia si complica, non dipende solo da cause organiche ma anche da altri fattori di rischio e nella insoddisfazione della propria vita lavorativa e non

La prevenzione dei problemi muscolo-scheletrici quindi si raggiunge solo attraverso appropriati cambiamenti di tipo organizzativo, che abbassano l’indice di rischio. Lo scopo dell’organizzazione del lavoro è l’adattamento delle condizioni di lavoro alle capacità del lavoratore. Cioè si deve adattare il lavoro all’uomo, non l’uomo al lavoro.