Piede torto congenito

 

PIEDE TORTO CONGENITO

Può essere idiopatico, neurogeno ( come in seguito a spina bifida, dove vi è paraparesi ed il piede è atteggiato a seconda della predominanza dei muscoli ) o malformativo ( come con l’agenesia della tibia bilaterale, eventualità comunque molto rara ).

PIEDE TORTO CONGENITO IDIOPATICO

1)Generalità

La forma più frequente è quella come con il piede equino-addotto-varo-supinato (vedi immagine sopra), prevalentemente a carico del sesso maschile (M:F = 2:1), bilaterale nel 30-40% dei casi e con una familiarità importante. Infatti ci sono famiglie in cui si ripresenta e lo hanno il nonno, il figlio e il nipote, con vari gradi di penetranza; in questa forma può essere mono o bilaterale (es: nel nonno è monolaterale, nel figlio e il nipote bilaterale). C’è quindi sicuramente una componente genetica con interessamento di multipli geni e ci sono state diverse ipotesi per spiegare questa alterazione.

Nel piede torto è presente un alterato atteggiamento che, se prolungato e non correggibile, determina una retrazione delle parti molli e quindi delle alterazioni scheletriche durante l’accrescimento. Sembra che il primum movens sia rappresentato da una deformazione dell’astragalo, con conseguente scivolamento dello scafoide sull’astragalo stesso perché tirato dal tibiale posteriore. Ciò determina la supinazione e il cavismo, insieme al varismo e l’adduzione del calcagno.

Per il piede torto equino-varo-supinato-addotto le parti molli alterate sono:

-la capsula posteriore, tibio-astragalica, è retratta perché il piede rimane in equino

-l’astragalo scafoidea dorsale mediale si retrae

-il tendine d’Achille e tutto il tricipite, essendo in equino, si retraggono

-il tibiale posteriore, essendo inserito sullo scafoide, si accorcia, e così tutti i muscoli e i tendini mediali del piede quali flessore lungo delle dita, flessore lungo dell’alluce e l’adduttore dell’alluce. Tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce sono quelli che vengono allungati nel piede torto sul versante mediale, mentre posteriormente si allunga il tendine d’achille. ( possibile domanda d’esame )

 

2)Diagnosi

La diagnosi può essere:

  • Pre-natale, è infatti una delle poche patologie congenite che può essere diagnosticata in quest’epoca, grazie ad un’ecografia morfologica fatta tra la 15a e la 20a settimana. E’ importante saper comunicare tale diagnosi ai genitori informandoli sulle eventuali implicazioni della stessa ( nella maggior parte dei casi sono paramorfismi ), dal momento che in passato alcuni genitori avevano anche chiesto l’interruzione della gravidanza. Serve ad escludere delle sindromi ( come la trisomia 18 ), ma non si fanno interventi.
  • Alla nascita, momento nel quale la diagnosi risulta evidente, perché si vede l’atteggiamento del piede, si può valutare se è un piede torto posturale (paramorfismo) o un piede torto congenito (dimorfismo). Fino alla clinica non si può sapere se è posturale e quindi correggibile.

Quando si esegue la valutazione clinica è altresì importante esaminare interamente gli arti inferiori per escludere la presenza di altre malformazioni associate; inoltre vanno valutate le caratteristiche del piede: forma, lunghezza, la presenza di pliche cutanee, l’attività muscolare, l’asse di tibia e caviglia, quanto è riducibile la deformità, etc. Tanto più sono accentuate le pliche cutanee tanto più è grave la deformità.

Fatta una diagnosi clinica, c’è la possibilità di fare delle radiografie, per avere conferma che sia un piede torto vero. Nella normale proiezione antero-posteriore e laterale l’astragalo e il calcagno devono divergere, l’angolo tra essi è chiamato divergenza talo-calcaneale (o angolo di Kite) e tutte le volte che diminuisce fino ad arrivare al parallelismo si parla di piede torto vero perché nel piede torto questi due assi ( quello dato dal calcagno e quello dato dall’astragalo ) non formano un angolo, ma sono addirittura paralleli.

  • Inquadramento clinico

Al piede torto viene assegnato un punteggio valutativo o grado che ha la funzione, sia per i medici che per i genitori, di fornire un’idea immediata sulla severità del quadro clinico del piede da trattare. Generalmente si utilizzano due classificazioni:

Classificazione di Manes-Costa: І grado = gravità lieve; ІІ grado = gravità media; ІІІ grado = gravità severa.

–   Classificazione di Di Meglio: basata su un punteggio che va da 0 a 20, dove 20 è il più grave.

Quest’ultima classificazione ha un’altra importante funzione: ripetendo la valutazione ad ogni successivo controllo permette di oggettivare il progressivo miglioramento della deformità.

3)Trattamento 1 34 23

Il trattamento varia in base alla preferenza ed esperienza del chirurgo ortopedico, in base alle caratteristiche del piede ed in base alle possibilità logistiche della famiglia (molti piccoli pazienti provengono da località che distano centinaia di km dal centro ortopedico di riferimento: per tali famiglie, l’applicazione di gessi settimanali secondo la metodica di Ponseti può esser un sacrificio notevole).

In sostanza i due orientamenti terapeutici di base sono costituiti dal trattamento chirurgico tradizionale e dalla metodica di Ponseti. Tuttavia prima di ricorrere ai suddetti interventi si prova con:

1- Trattamento incruento con blocco dell’adduzione con gessi, valve in termoplastica e manipolazioni correttive da parte di un fisioterapista, aventi l’intento di ridurre progressivamente le deviazioni, di riposizionare l’astragalo in modo corretto (è il principio di tutta la deformità, l’errato angolo tra astragalo e calcagno) e normalizzare le retrazioni muscolari. In tal modo si migliora la deformità ed in caso di successivo intervento chirurgico si può ridurre l’estensione dello stesso.

Il gesso, quando viene fatto, è un gesso coscia-piede per due motivi: si detende il tendine d’Achille migliorando la correzione, inoltre se si fa un gesso corto il bambino se lo sfila immediatamente, cosa più difficile se lo si blocca al ginocchio. All’inizio bisogna aspettare che il bambino pesi almeno 3-4 kg (quindi si parte dal 15°-20° giorno dalla nascita). I gessi vanno rinnovati ogni 10-15 giorni, dipende dal tipo di crescita che ha il bambino. Vengono fatti in genere con il paziente sveglio. L’equinismo è l’ultimo aspetto che si tratta, perché sennò si rischia di deformare il piede.

2- Se non c’è una correzione completa nei primi mesi, si passa al trattamento chirurgico o alla metodica di Ponseti. Si è provato a farlo subito alla nascita, ma si è visto che non è la soluzione migliore, perché a differenza dei blocchi e delle manipolazioni non c’è una correzione dell’atteggiamento posturale.

Vediamo innanzitutto il trattamento chirurgico; teniamo presente comunque che esso, quando non c’è stata una correzione spontanea o con altri presidii, è comunque sempre preceduto dal trattamento incruento (vedere punto 1). Viene effettuato all’incirca all’età di 3,5-4 mesi ed è richiesto, ai fini anestesiologici, che il bambino abbia raggiunto il peso di 5-6 kg. Se effettuato dopo l’anno o i due anni possono esserci già delle deformità scheletriche.

E’ un trattamento definito “step by step”: bisogna procedere liberando/allungando progressivamente le varie strutture tendinee, muscolari ed articolari retratte che bloccano il piede nella posizione di deformità e legamentose e porre in corretta posizione la parte scheletrica (astragalo, calcagno, scafoide).

L’intervento classico in Italia è definito “intervento di Codivilla modificato”, in altri Paesi più frequentemente come intervento di Turco (Codivilla inizio ’900 e Turco 1970). Citiamo anche gli interventi di Seringe e Carroll, che riproducono un intervento sovrapponibile a quello di Codivilla.

Esso prevede una doppia incisione chirurgica, una nella parte posteriore e una nella parte interna del piede.

Inizialmente si fa un allungamento a Z del tendine d’Achille ( così come sugli altri tendini ), si liberano la tibia astragalica e l’articolazione posteriore fra astragalo e tibia, poi si procede liberando l’articolazione fra astragalo e scafoide (riportando lo scafoide sull’astragalo e non medialmente ad esso). Si libera anche parzialmente il livello sottoastragalico. Infine, si allungano i tre tendini mediali, ovvero: tibiale posteriore, flessore lungo dell’alluce, flessore lungo delle dita. E’ da tenere presente che il tibiale posteriore è quello che si inserisce sullo scafoide ed è importante come repere chirurgico.

L’intervento dura dai 45 ai 60 minuti circa per ogni piede.

Al termine si può usare un filo di Kirschner che blocca astragalo e calcagno nella posizione corretta, oppure si può confezionare un gesso coscia-piede, che viene tenuto grossomodo un mese e poi si passa ad un secondo gesso per un periodo di tre settimane; eventualmente con passaggio intermedio di riabilitazione con mobilizzazione di 1 settimana dentro un tutore per non perdere la posizione ottenuta. In seguito si ricorre all’utilizzo di un tutore a valva durante la notte e di una calza sintetica durante il giorno. A ciò si unisce la fisioterapia per rendere più mobile il piede.

Esistono 2 vie di accesso per eseguire l’intervento: quella classica postero-interna, oppure quella trasversale, di Cincinnati, parallela alla fibbia della scarpa ed è più estetica, perché si copre meglio, ma dà più complicanze di tipo vascolare ( interrompendo le linee di crescita della pelle si interrompono le vascolarizzazioni ).

I genitori vanno informati del fatto che il piede rimarrà diverso dal controlaterale in quanto sarà più corto, il polpaccio sarà più esile ed il collo del piede più alto; vi residuerà naturalmente la cicatrice. Inoltre, è possibile che la retrazione recidivi in crescita (in particolare se rapida), quindi bisognerà eventualmente ripetere interventi successivi nel tempo.

Alla tecnica chirurgica precedentemente descritta, si è associato, in tutto il mondo negli ultimi anni, il metodo Ponseti, largamente impiegato soprattutto negli Stati Uniti. Ponseti è un ortopedico americano contrario al fatto che gli interventi sui bambini con piede torto fossero eccessivamente pesanti, quindi ha pensato ad un sistema meno cruento e più “riabilitativo”: in tale ottica, l’intervento chirurgico risulta limitato ai minimi termini e consiste in una microincisione di 2-3 mm nella parte posteriore della caviglia, consentendo di effettuare una tenotomia sottocutanea, ossia la sezione completa del tendine d’Achille. La durata di tale procedura è inferiore ai 5 minuti e non richiede l’applicazione di punti di sutura (vengono posizionati dei cerottini). Grande attenzione però viene data alla preparazione del piede prima di questa procedura: vengono confezionati in Day Hospital dei gessi successivi ( ogni 15, 20 giorni per via dell’accrescimento ), lunghi fino alla radice della coscia, che vengono cambiati all’incirca ogni 7 giorni. Ogni volta che si rimuove il gesso il piede viene rivalutato, viene annotato il miglioramento ottenuto e si riconfeziona un nuovo gesso. In genere sono necessari 6 gessi prima di arrivare ad effettuare la tenotomia di cui sopra e ciò porta alla correzione completa del piede nel giro di 1 mese e mezzo o 2 (questo nella maggior parte dei casi). A Modena in realtà si utilizza una modifica a tale metodo.

Dopo la procedura di tenotomia, è necessaria un’immobilizzazione in gesso per ulteriori 20 giorni. Infine, dopo questo periodo, si utilizzano i tutori per il mantenimento dell’abduzione del piede allo scopo di evitare le recidive, andando avanti grossomodo fino ai 6 anni. I tutori sono costituti da due scarpette collegate tra loro da una barretta al fine di mantenere i piedi ruotati verso l’esterno (vedi immagine sottostante).

I risultati di questo intervento, in mani corrette, sono molto buoni, per cui adesso si tende ad usare maggiormente questo sistema, la scelta però dipende anche dalla gravità del quadro, in quanto è molto efficace sui piedi poco gravi.

L’intervento di Ponseti dovrebbe iniziare da subito, praticamente in clinica, quando hanno appena 2, 3 giorni di vita. Se effettuato più tardi è più problematico per il fatto di limitare il movimento del bambino.