Osteosintesi con chiodo gamma

Per l’immobilizzazione della frattura, se non si usa il gesso esistono altri mezzi di fissazione che possono essere fatti mediante mezzi di sintesi cioè l’ osteosintesi, cioè andiamo a sintetizzare i segmenti ossei.

L’osteosintesi la possiamo dividere in 2 grandi campi

  • fissazione esterna quando i mezzi di sintesi sono prevalentemente all’esterno del corpo, uno teniamo fermi i segmenti ossei con un mezzo di osteosintesi che è in gran parte esterno
  • fissazione interna invece quando i mezzi non li vediamo possono essere sottopelle cioè osteosintesi periostale :placca e viti; oppure può essere una osteosintesi midollare con un chiodo che va dentro alla cavità midollare e in questo modo riesce a sintetizzare e a stabilizzare la frattura.

Un altro concetto importante è quello che l’osteosintesi può essere fatta

  • a cielo chiuso o
  • a cielo aperto

A cielo chiuso significa che riesco ad applicare i mezzi di sintesi a cielo chiuso, cioè senza far comunicare la frattura con l’esterno e questo è possibile, se per esempio ho una frattura di femore, facendo un incisione del trocantere e da lì mandando il chiodo a sintetizzare e a fermare la frattura di femore: in questo caso non ho esposto il focolaio di frattura all’esterno.

A cielo aperto è invece quando ho una frattura che dall’esterno non è riducibile ma devo usare una placca con delle viti e devo fare delle manovre sui frammenti per ridurli e per metterli al loro posto in questo caso ottengo una riduzione e faccio una osteosintesi a cielo aperto cioè esponiamo il focolaio di frattura.

Quando è possibile è sempre meglio utilizzare la modalità a cielo chiuso per avere meno rischi di infezione e per dare minore danno a livello del focolaio di frattura ai segmenti, ai monconi ossei e alle strutture vicine e quindi alterare il meno possibile la vascolarizzazione dei monconi; quindi osteosintesi vuol dire fissare con dei mezzi metallici i monconi i frammenti della frattura.

Quali sono le caratteristiche di questi mezzi di osteosintesi i fissatori esterni?

riescono a mantenere e stabilizzare l’osso dove noi nell’osso abbiamo messo il minimo di materiale abbiamo messo soltanto 4 fish, che sono delle viti filettate che vanno a infiggersi nell’osso, e in questo modo riescono a stabilizzare la frattura; il fissatore esterno può essere mono o bilaterale (più stabile però più cruento perché in questo caso dobbiamo trapassare la gamba per potere applicare i due fissatori); Sulla barra semicircolare che si attacca al fissatore possiamo aggiungere delle altre fish, proprio per stabilizzare meglio la frattura. Immagine di un fissatore esterno biassiale di una frattura biossea (perché interessa tutte e due le ossa) bifocale (c’erano due focolai di frattura per esempio sulla tibia) .

Ma qual è il razionale? Quando è che si usa un fissatore quando è che si usa una placca un chiodo?

Tipo di fissatore che è stato importato e che è stato utilizzato nei primi tempi ad esempio soprattutto in Russia, questo Ilizarov lavorava nel reparto di ortopedia in un ospedale della Siberia e vicino all’ospedale c’era una fabbrica di biciclette e dai raggi delle ruote di biciclette lui inventò questo sistema di osteosintesi dove praticamente la frattura veniva ingabbiata in questa struttura del fissatore esterno di forma circolare con tanti fili di kirschner che andavano a prendere i monconi ossei e li stabilizzavano. Il vantaggio di questi mezzi di sintesi è che son abbastanza economici ma soprattutto permettono delle variazioni anche in corso d’opera.

Quali sono le indicazioni di questi fissatori esterni quando li utilizziamo?

  • fratture esposte, che vuol dire che per il meccanismo traumatico il focolaio di frattura è venuto a contatto coll’ambiente esterno, cioè un trauma come può essere un incidente stradale in cui i monconi sono venuti fuori all’esterno , ma essendoci contatto con l’esterno c’è un altissimo rischio di infezione per cui di fronte a delle fratture esposte non possiamo ridurle e poi chiuderle in un gesso: è indicato in questo caso il sistema di fissazione esterna perché ci permette di tenere fermo l’osso ma nello stesso tempo di fare delle medicazioni, di fare un terapia antibiotica locale e quindi di fare un trattamento anche delle lesioni che si accompagnano al tipo di frattura;
  • un’altra indicazione all’uso del fissatore esterno è per esempio nei politraumatizzati: frattura contemporanea di due femori, trauma toracico e trauma cranico paziente in rianimazione che tutti i giorni deve essere trasportato a fare la TC oppure a fare esami di controllo o terapie , è chiaro che non possiamo metterlo in trazione ai due femori allora in prima istanza mettiamo due fissatori esterni che gli bloccano i femori, in questo modo è possibile una gestione di questo paziente poi, quando avrà superato le problematiche principali da un punto di vista cerebrale toracico respiratorio, faremo il trattamento della frattura.
  • Infine i fissatori esterni possono essere utilizzati anche non solo nelle fratture ma anche negli allungamenti degli arti : in certe acondroplasie, in certi nanismi è possibile ottenere un allungamento degli arti anche di 12-15 cm e questo si ottiene creando delle fratture iatrogene con un progressivo allungamento che è possibile ottenere con il fissatore esterno cioè applico il fissatore esterno al segmento scheletrico, in seguito creo la frattura e il paziente sa che sul fissatore tutti i giorni deve fare un giro di vite per cui l’osso si allunga progressivamente (naturalmente ci son delle tabelle che stabiliscono di quanto allungare l’osso ogni giorno perché l’allungamento non può essere eccessivo e ottenuto in tempi troppo brevi).
  • pseudoartrosi cioè quando non abbiamo ottenuto una consolidazione della frattura può essere importante anche in questo caso applicare un fissatore esterno.

 

  • I vantaggi del fissatore esterno: facilità di applicazione nel senso che si fa in scopia e con un minimo danno ai tessuti molli fissiamo la frattura permettendo il movimento a differenza del gesso: per esempio in una frattura di gamba col fissatore esterno è possibile mantenere il movimento del ginocchio e del piede non è come col gesso dove bloccherei ginocchio e piede e quindi non ho le complicanze legate alla immobilità articolare, sul fissatore posso anche dare un carico (naturalmente con l’ausilio delle stampelle).
  • Gli svantaggi del fissatore esterno possibilità di un danno neuro vascolare, naturalmente se uno non è molto esperto nell’infissione delle fish, ma la maggiore complicanza è che per tutto il periodo in cui utilizzo il fissatore esterno lasciamo un tramite tra l’ambiente esterno e l’osso e quindi questi pazienti ai quali applichiamo il fissatore esterno devono essere educati a una perfetta toilette dell’apparecchio e a tenerlo pulito perché altrimenti corriamo il rischio di una infezione che tramite le fish possa andare a livello dell’osso di una osteite o di una osteomielite; poi, anche se questo è risolvibile con indumenti ad hoc, è l’ingombro dell’apparato; la minore tenuta rispetto a un chiodo endomidollare per cui spesso i tempi di consolidazione devono essere più o meno allungati; a volte se uno eccede nel carico può causare una rottura delle viti.

I fissatori esterni non fanno male perché l’osso è sensibile solamente nel periostio quindi il paziente può sentire male quando buchiamo l’osso ma dopo non sente più male e neanche i tessuti molli fanno male perché il fissatore esterno è solidale all’osso per cui non c’è un grosso scorrimento dei tessuti quindi tutto sommato i fissatori esterni sono ben tollerati, è chiaro che in certe zone anatomiche sono meno tollerati che in altre. Inoltre l’intervento per posizionarli è molto più semplice rispetto all’intervento di osteosintesi interna, già questo è un vantaggio ma anche la possibilità di potere muovere le articolazioni a monte e a valle.

MEZZI DI OSTEOSINTESI INTERNA.

L’osteosintesi più utilizzata è l’osteosintesi interna dove abbiamo i mezzi di osteosintesi all’interno. Utilizziamo i mezzi di osteosintesi interna quando non riusciamo a ridurre una frattura con le manovre dall’esterno in maniera incruenta oppure per ridurre i tempi di immobilizzazione e per permettere una mobilizzazione e un carico precoce per cui certe fratture che un tempo trattavamo con una riduzione esterna e un gesso ora invece le trattiamo con un sistema di osteosintesi.

materiali che formano i mezzi di osteosintesi devono essere inerti, non tossici, non corrosivi per non creare delle reazioni da corpo estraneo nel nostro organismo, poi devono essere resistenti perché certe volte sono sottoposti a dei carichi non indifferenti e soprattutto facili da lavorare perché ad esempio le placche sono costruite per potersi adattare ai vari tipi di segmenti ossei.

Recentemente viene molto utilizzato il titanio per i mezzi di sintesi perché è inerte, è radiotrasparente, non è ferromagnetico (quindi posso fare eventualmente anche una RM) l’unico difetto è che ha meno resistenza rispetto ad altri metalli che vengono utilizzati per i mezzi di sintesi, quindi si stanno studiando delle leghe col titanio che abbiano maggiore resistenza rispetto al titanio.

Quindi l’osteosintesi può essere periostale cioè mettiamo questi mezzi di sintesi sulla superficie dell’osso sono placche che vengono fissate all’osso con delle viti (immagine di frattura di collo chirurgico del femore sintetizzata con una placca), non sempre la placca si adatta perfettamente alla superficie ossea alla quale la andiamo ad applicare quindi è possibile che dobbiamo fare degli adattamenti della placca in modo che si adatti perfettamente alla superficie ossea.

Poi si possono utilizzare i fili di kirschner che sono fili metallici semplici che si utilizzano nelle fratture più facili da ridurre.

I mezzi di osteosintesi periostale possono essere diversi e sono costruiti proprio per adattarsi al segmento osseo che dobbiamo trattare ad esempio queste placche sono per la parete omerale, sono perfettamente adattate alle curvature della parete omerale, queste invece sono placchette vertebrali fatte apposta proprio per fare un blocco un’artroresi vertebrale.

Uno dei sistemi utilizzati negli ultimi anni nelle placche nell’osteosintesi è questo sistema di locking compression plate vuol dire che in questo caso le viti con le quali blocchiamo la placca son viti particolari perché son filettate anche nella testa e lo spessore della placca ha una filettature per cui è possibile un’integrazione, un’unione della vite colla placca stessa; cioè in passato la placca non era filettata nel suo spessore per potere essere unita anche con le viti in questo caso invece c’è la possibilità di avere questa unione e qual è il vantaggio di questo ? per esempio quando facevamo un’osteosintesi in un osso osteoporotico poteva succedere che le viti non tenevano, venivano espulse si sfilavano dalla placca; invece le viti filettate non si sfilano più dalla placca perché la vite con la sua filettatura è bloccata alla placca e quindi sono molto più stabili e molto più resistenti.

OSTEOSINTESI ENDOMIDOLLARE.

Un altro metodo invece di osteosintesi quando parliamo di fratture è il mezzo cosiddetto di osteosintesi endomidollare, è chiaro che questo lo possiamo applicare solo alle ossa che hanno un canale midollare quindi alle ossa lunghe e in questo modo è un sistema di osteosintesi utilizzato già dal 1940 che ci permette di ridurre e di stabilizzare molte fratture per esempio di gamba, di femore, di omero; qual è il razionale per questo tipo di osteosintesi?

Il razionale è di bloccare l’osso che rimane fermo, una volta che abbiamo ridotto la frattura, perché mettiamo un mezzo di osteosintesi all’interno del canale midollare. Potreste pensare allora andiamo a distruggere il midollo osseo quando mettiamo il mezzo, non diamo un danno al midollo osseo ? però voi dovete considerare questa azione su una o due ossa e ne abbiamo tante altre che hanno la potenzialità per produrre il produrre il midollo osseo quindi non si creano degli scompensi al nostro organismo.

Uno dei limiti maggiori dei chiodi endomidollari è che non blocca i movimenti dei monconi in rotazione, cioè se metto dei mezzi di sintesi endomidollari ,come i chiodi di Rush , stabilizzo la frattura su un piano laterale ma, se questa è per esempio una frattura trasversale, non riesco a stabilizzarla in senso rotazionale perché l’osso può girare attorno al chiodo ecco allora che i chiodi più moderni che noi utilizziamo per esempio nelle fratture di gamba o negli altri segmenti ossei prevedono oltre all’infissione del chiodo endomidollare l’applicazione di viti che vanno a penetrare l’osso e il chiodo e quindi attraversando l’osso ne bloccano la rotazione all’interno dell’osso. Questi viti si chiamano viti di stabilizzazione della rotazione.

Se stabilizziamo la frattura senza bloccare la rotazione la frattura può andare incontro a una pseudoartrosi cioè non si forma il callo osseo e quindi dobbiamo rioperare questi pazienti.

Questi viti si chiamano viti di stabilizzazione della rotazione.

Un altro chiodo molto utilizzato soprattutto negli anziani è il chiodo gamma, dalla forma simile alla lettera greca: nelle fratture pertrocanteriche come questa c’è una componente che scende nella cavità midollare e una vite che va verso il collo e la testa del femore, la vite che impedisce la rotazione del chiodo.

Il chiodo endomidollare con le viti fa sì che il carico che il peso sia scaricato cioè non abbiamo il peso sulla linea di frattura perché a ponte le viti lo trasmettono direttamente distalmente e allora dopo un paio di mesi circa da questo tipo di intervento dopo che abbiamo stabilizzato e sintetizzato la frattura è importante fare la dinamizzazione del chiodo cioè togliamo quelle viti trasversali o prossimali o distali in modo che il carico si possa trasmettere anche alla frattura;cioè è sì importante fare passare due mesi in cui si forma un manicotto un callo osseo che inizi la consolidazione della frattura ma poi è importante che sul callo osseo ci vada anche il carico perché il carico è quello che orienta le linee di forza del callo osseo e che permette la formazione di un callo osseo resistente.

Alcuni ingegneri israeliani hanno inventato un chiodo endomidollare ad espansione cioè un chiodo endomidollare che ha delle dimensioni ridotte quando viene introdotto dentro all’osso e poi con un meccanismo idraulico viene dilatato in modo da fare aderenza alle pareti dell’osso e quindi impedirne la rotazione, senza necessità delle viti di bloccaggio. Tutto questo sistema va bene finché non c’è da togliere: se per caso questo sistema di osteosintesi deve essere tolto il chiodo dopo non si restringe!quindi abbiamo utilizzato questo sistema di osteosintesi in alcuni casi ma abbiamo dovuto faticare notevolmente per estrarlo da un paziente che aveva avuto una intolleranza.