Metastasi ossee

INDICE

Che cosa sono le metastasi ossee?

Le metastasi ossee sono una complicanza frequente nei pazienti con un tumore avanzato.

Il coinvolgimento scheletrico è più diffuso nei pazienti con:

Si tratta di una nepolasia secondaria che si sviluppa in un altro organo e poi si diffonde al tessuto osseo attraverso:

  • La circolazione sanguigna,
  • Il sistema linfatico,
  • Per contiguità (organi vicini).

Non si deve confondere con il tumore osseo primario.

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Le metastasi ossee si formano soprattutto in:

 

Come si formano le metastasi?

Le metastasi si possono verificare quando le cellule tumorali si staccano dal tumore primario, dove inizia il cancro.
Le cellule possono entrare nel flusso sanguigno o linfatico e arrivare al midollo osseo.
La matrice del midollo osseo secerne citochine, cioè delle proteine che possono attrarre le cellule tumorali.
Le cellule tumorali possono rimanere nascoste e inattive nell’osso per un lungo periodo.
A un certo punto le cellule possono cominciare a moltiplicarsi e a generare nuovi vasi sanguigni per avere l’ossigeno e il cibo necessari.
Questo permette la formazione di uno o più tumori.

 

Metastasi ossee osteolitiche e osteoblastiche (osteoaddensanti)

Le metastasi ossee sono generalmente classificate come:
1. Osteolitiche se si verifica la distruzione dell’osso normale,
2. Osteoblastiche se la metastasi causa la deposizione di nuovo tessuto osseo.
Questa distinzione non è assoluta: molti pazienti con metastasi hanno solo masse osteolitiche, altri hanno solo metastasi osteoblastiche, infine ci possono essere metastasi osteolitiche e osteoblastiche insieme.

 


Tumori da cui originano le metastasi ossee

Le ossa sono organi in cui si sviluppano frequentemente le metastasi.
Quasi tutti i tumori si possono diffondere alle ossa, alcuni causano metastasi più frequentemente rispetto ad altri, per esempio:
Carcinoma mammario;
Tumore al polmone;
• Tumore alla prostata;
Tumore del rene;
Tumore alla tiroide
Tumore alla vescica
LeucemiaLinfoma
Melanoma maligno;

Questa è una lista parziale e quasi tutti i tumori possono diffondersi alle ossa.

 

Sintomi delle metastasi ossee

Nel 25% dei casi le metastasi ossee non causano sintomi e la diagnosi viene fatta con esami eseguiti per altre ragioni. Negli altri casi, le metastasi ossee possono causare forti dolori.
In un primo momento può essere difficile dire cosa stia causando i sintomi.
Bisogna ricordare che non tutti i dolori sono causati dal cancro.
È importante informare subito il medico se si avverte uno qualsiasi dei seguenti sintomi di metastasi ossee:

Dolori alle ossa. Questo è spesso il primo sintomo di metastasi ossee. In un primo momento può andare e venire. Di solito peggiora di notte e migliora con il movimento. Tuttavia, con il tempo, il dolore non va via;
Frattura. Questo si verifica perché le metastasi ossee indeboliscono l’osso e il rischio di lesione aumenta. La frattura è più frequente:

  1. Nella colonna vertebrale,
  2. Nell’omero
  3. Nel femore;

Intorpidimento, paralisi o difficoltà a urinare. La pressione sul midollo spinale da metastasi ossea nella colonna vertebrale lombare può causare questi sintomi;
Perdita di appetito, nauseastitichezza, necessità frequente di urinare o stanchezza. Questi sintomi possono essere causati da alti livelli di calcio nel sangue. Quando le metastasi si sviluppano nell’osso, c’è il rilascio di calcio nel sangue.

 


Diagnosi delle metastasi ossee

Tra i test utilizzati per la ricerca delle metastasi ossee ci sono:
Radiografia (Rx) è il primo esame che si effettua, ma nelle fasi iniziali non mostra alterazioni dell’osso. Negli stadi successivi se si è formata una massa si vedono delle aree chiare ed estese, mentre una metastasi ossea osteolitica diventa una macchia più scura nella radiografia.
Scintigrafia ossea: oggi si utilizza meno frequentemente rispetto al passato per ricercare le metastasi ossee e a volte può essere difficile distinguere il tumore da altre malattie dell’osso;
Tomografia a emissione di positroni (PET): è una tecnica molto sensibile per individuare le metastasi ossee. Si utilizza per ricercare le aree di crescita del tumore attivo nell’osso;
Risonanza magnetica nucleare (RMN);
Tomografia assiale computerizzata (TAC).
• Biopsia ossea: consiste nel prelievo di una parte dell’osso per l’analisi in laboratorio. Serve per stabilire se la massa è un tumore primitivo (sarcoma) o la metastasi di un cancro non osseo.
Analisi del sangue per sapere se ci sono i marker tumorali:

  • Fosfatasi Alcalina,
  • Idrossiprolina,
  • Osteocalcina.

 

Terapia per le metasasi ossee

Chirurgia ortopedica
La distruzione metastatica dell’osso riduce le capacità portanti, si possono verificare:
• La rottura delle trabecole ossee;
• Alcune microfratture;
• La totale perdita dell’integrità ossea.
Le frattura delle costole e i crolli vertebrali sono più frequenti.
La conseguenza è:

  • Perdita di altezza,
  • Le lesioni delle costole multiple e gravi provocano la cifoscoliosi e la riduzione della capacità di espandersi del polmone.

Tuttavia, la frattura di un osso lungo (femore, omero) o l’estensione epidurale di un tumore nella spina dorsale causa la maggior parte delle disabilità. In questi casi, spesso sono necessari l’allettamento e il ricovero in ospedale del paziente.
Le fratture patologiche non sono necessariamente una manifestazione della malattia terminale.
La stabilizzazione interna seguita dalla radioterapia di solito è la terapia di scelta in caso di singola o piccola metastasi e permette di ripristinare la mobilità e alleviare i dolori.
Le fratture patologiche non curate raramente guariscono da sole.

Radioterapia esterna
La radioterapia utilizza fasci di energia ad alta potenza, come i raggi X, per uccidere le cellule tumorali.
La radioterapia può essere un’opzione terapeutica:

  • Per ridurre la massa delle metastasi ossee,
  • Contro il dolore che non si riduce con i farmaci antidolorifici.

A seconda dei casi, la radiazione dell’osso si può effettuare con una dose grande o parecchie dosi più piccole ripetute.
In generale, la radioterapia esterna provoca i seguenti effetti collaterali:

Terapia farmacologica
Tra le terapie utilizzate per la cura delle metastasi ossee ci sono:

Chemioterapia. Questa terapia utilizza combinazioni di vari farmaci per distruggere le cellule tumorali.
Poiché queste medicine possono influenzare l’intero sistema, anche le cellule sane possono essere danneggiate, compresi:

  • Globuli bianchi,
  • Piastrine.

La chemioterapia si effettua a cicli intervallati da periodi di riposo per il recupero della conta delle cellule ematiche.

Terapia ormonale o endocrina. Questo trattamento farmacologico è utilizzato per i tipi di tumore che sono influenzati dagli ormoni.
Gli ormoni sono sostanze chimiche prodotte dalle ghiandole del corpo. In alcuni tipi di cancro, gli ormoni possono:

  • Aiutare le cellule tumorali a crescere e a diffondersi,
  • Distruggere le cellule tumorali e impedire la crescita.

La terapia agisce:

  • Aumentando i livelli di ormoni,
  • Bloccando la produzione.

I tumori alla mammella e alla prostata sono esempi di tumori primari che spesso si trattano con la terapia ormonale.

Usi clinici del bifosfonato
Bifosfonati per ipercalcemia da tumore maligno
L’ipercalcemia è la più frequente complicanza metabolica del cancro che produce molti sintomi gastrointestinali e neurologici fastidiosi.
I fattori che possono contribuire alla formazione delle metastasi sono:
1. L’osteolisi locale di cellule tumorali,
2. L’osteolisi causata dagli ormoni che secerne il tumore, infatti alcuni ormoni stimolano oppure inibiscono gli osteoclasti (cellule che causano il riassorbimento dell’osso)
3. Il maggior riassorbimento di calcio nei reni
4. La compromissione della funzionalità renale (a livello dei glomeruli).
I bifosfonati endovenosi, in concomitanza con la reidratazione sono diventati la terapia di scelta per:

  • L’ipercalcemia,
  • Rallentare o fermare il riassorbimento dell’osso che stimola la formazione di nuove metastasi.

Il 70-90% dei pazienti raggiunge la normocalcemia con conseguente sollievo dai sintomi e miglioramento della qualità di vita.

Bifosfonati per il dolore osseo
La radioterapia rimane la terapia d’elezione per il dolore osseo localizzato, ma molti pazienti hanno dolore osseo diffuso non meccanico, mentre altri avvertirono recidive di dolore nelle aree scheletriche precedentemente irradiate.
I bifosfonati sono una terapia complementare per la gestione di questi pazienti.
I bifosfonati sono farmaci che riducono il dolore da metastasi ossee, possono:

  • Migliorare la salute generale dell’osso,
  • Prevenire le fratture.

Queste medicine si utilizzano anche nel trattamento e nella prevenzione:

  • Dell’osteoporosi,
  • Di altre malattie delle ossa, per esempio il morbo di Paget.

I bifosfonati:

  • Bloccano l’erosione dell’osso da parte delle cellule chiamate osteoclasti,
  • Possono stimolare indirettamente gli osteoblasti che producono il tessuto osseo.

La conseguenza è:

  • La prevenzione delle fratture in caso di tumori o metastasi ossee,
  • Una maggior sopravvivenza dei pazienti.

L’acido zoledronico (Zometa) è un esempio di bifosfonato che si può utilizzare nella terapia  e nella prevenzione delle metastasi ossee.
Questi farmaci sono somministrati per endovena ogni 3-4 settimane.
Essi sono relativamente sicuri, ma in casi rari possono causare:

  • Una complicazione nota come osteonecrosi della mascella o della mandibola,
  • Danni ai reni.

 

 

Novità nella terapia del dolore per le metastasi ossee

Tra le ultime novità nella terapia per le metastasi ossee ci sono gli ultrasuoni focalizzati sotto guida RM.
Si tratta di una terapia del dolore che elimina o riduce la massa tumorale.
Gli ultrasuoni:

  • Aumentano la temperatura in una zona circoscritta del corpo
  • Causano la morte delle cellule.

I risultati si notano entro tre giorni.
Questa terapia non prevede radiazioni e gli effetti collaterali sono trascurabili.

 

Intervento chirurgico per le metastasi ossee

Metastasi ossee
Metastasi ossee

L’operazione chirurgica:

  • Può aiutare a stabilizzare un osso che rischia la rottura, si chiama “impending fracture”, cioè l’osso è molto debole e si può rompere anche stando a letto.
  • Serve a riparare un osso fratturato.

 

Quando operare?

Intervento chirurgico per stabilizzare l’osso. Se l’osso è in pericolo di rottura a causa di metastasi ossee, i chirurghi possono stabilizzare l’osso utilizzando piastre metalliche, viti e chiodi endomidollari (fissazione ortopedica). La fissazione ortopedica può alleviare il dolore e migliorare la funzionalità. La radioterapia si effettua spesso dopo l’operazione chirurgica.
Intervento chirurgico per iniettare del cemento nell’osso. Le ossa che non possono essere facilmente rinforzate con piastre metalliche o viti possono beneficiare dell’infiltrazione di uno speciale cemento osseo (per esempio le ossa del bacino e della colonna vertebrale). I medici iniettano il cemento in un osso fratturato o danneggiato da metastasi ossee.
Questa procedura può ridurre il dolore.
Intervento chirurgico per riparare una frattura. Se le metastasi ossee hanno causato una rottura ossea, i chirurghi possono lavorare per riparare l’osso.
Questo prevede l’uso di piastre metalliche, viti e chiodi per stabilizzare l’osso.
La sostituzione dell’articolazione, come la protesi di anca, può essere un’altra possibilità, ma generalmente si effettua se il paziente ha un tumore a:

  • Rene (carcinoma renale a cellule chiare),
  • Tiroide.

• Intervento chirurgico per compressione midollare, il chirurgo deve ridurre la pressione della metastasi sul midollo spinale. In questo caso il neurochirurgo considera la metastasi come un tumore primitivo e la tecnica consiste in:

  • Asportazione della massa,
  • Inchiodamento delle ossa.

L’intervento chirurgico non è indicato se il paziente ha molte lesioni ossee o quando si sviluppano rapidamente. In questo caso, le fratture da metastasi ossee si trattano con un tutore o un gesso.

Riscaldamento e congelamento di cellule tumorali
Le procedure per uccidere le cellule tumorali con il calore o con il freddo possono aiutare a controllare il dolore.

 

Prognosi e aspettative di vita del paziente con metastasi ossee

Durante la terapia della metastasi scheletrica è importante conoscere i fattori prognostici per la guarigione delle metastasi ossee.
Ci sono sei fattori che predicono la sopravvivenza in caso di metastasi ossee:
1. Stato di salute generale;
2. Numero di metastasi nel corpo vertebrale;
3. Metastasi ai principali organi interni;
4. Area primaria del tumore;
5. Gravità della paralisi del midollo spinale (sintomi neurologici).
All’incirca l’80% dei pazienti con metastasi ossee sono donne con tumore al seno metastatico. L’aspettativa media di vita della paziente con tumore al seno metastatico con sole metastasi ossee è di circa 24-52 mesi secondo uno studio pubblicato dallo Yonsei Medical Journal (2013). – fonti: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3743183/

Da alcuni studi scientifici (Hideshi Sugiura, Kenji Yamada et al.) è risultato che il tasso di sopravvivenza in caso di metastasi ossee da cancro al polmone è di:

  • 59,9% a 6 mesi,
  • 31,6% a 1 anno
  • 11,3% a 2 anni.

La sopravvivenza media è di 9,7 mesi.

Altre ricerche mostrano che:

  • La lunghezza media della sopravvivenza nei pazienti con malattia al IV stadio è di circa 6 mesi.
  • La durata media della sopravvivenza per i pazienti con cancro al polmone e metastasi ossee è di circa 5-6 mesi.
  • Nel 70% dei pazienti circa con metastasi ossee, la morte avviene entro 1 anno dalla formazione della massa.
  • Anche se la prognosi nei pazienti con cancro al polmone e metastasi ossee era scarsa, 7 pazienti su 118 (6%) sono sopravvissuti per almeno 2 anni. Sono stati segnalati due pazienti con una metastasi isolata che sono sopravvissuti più tempo con la resezione chirurgica dell’osso metastatico e la chemioterapia.
  • È stato riportato anche il caso di un paziente con una metastasi ossea isolata che ha avuto una sopravvivenza più lunga con un trattamento aggressivo.

 

 

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