Intervento chirurgico per la frattura della tibia

INDICE

La fissazione esterna  per la frattura della tibia è attualmente la procedura più utilizzata nella gestione delle fratture complesse dell’arto come le rotture diafisarie che si estendono nella metafisi o nell’articolazione, nel mancato o nel ritardo di consolidamento e nelle fratture con infezioni.

I fissatori esterni sono utilizzati come terapia standard in caso di fratture esposte e nei pazienti politraumatizzati.


Intervento chirurgico per la frattura della tibia
Intervento chirurgico per la frattura della tibia

I vantaggi dei fissatori esterni sono la facilità di applicazione, una buona stabilità, ottimo accesso all’arto inferiore per la cura delle ferite e per gli interventi sui tessuti molli, inoltre permette la deambulazione precoce.
Il problema principale dei fissatori esterni è l’alto tasso di complicanze legate al telaio.
La maggior parte di questi sono collegata ai chiodi: infezioni dei chiodi, allentamento e rottura.
La prevalenza di infezioni dei chiodi possono essere ridotte con meticolosa attenzione ai dettagli quando si inseriscono i perni del fissatore e con un controllo accurato del tracciato del perno.
Il rischio aumenta con il passaggio del tempo in cui il fissatore è applicato all’arto, pertanto questa fissazione si dovrebbe ridurre al minimo.

Le altre opzioni chirurgiche dopo la fissazione esterna sono: la dinamizzazione, l’innesto osseo e l’applicazione di chiodi endomidollari.

L’inchiodamento endomidollare è il trattamento più indicato nelle fratture diafisarie delle ossa lunghe.

chiodo,endomidollare,viti,tibia,diafisi,frattura,radiografia,dolor,lesione
Chiodo endomidollare fissato con 3 viti alla tibia

L’indicazione più importante per l’utilizzo di un chiodo endomidollare è nelle fratture tibiali diafisarie instabili.

I fattori significativi per classificare una frattura tibiale come instabile sono la gravità della lesione dei tessuti molli, il raggio di estensione articolare, la presenza di uno spostamento iniziale completo e una frammentazione che supera il 50% della circonferenza dell’osso.
In caso di fratture trasversali o fratture del perone significa che l’impatto è stato ad alta energia, quindi la gestione non operativa dovrebbe essere una controindicazione.

Obiettivi di gestione della frattura della tibia

L’obiettivo della gestione è la saldatura dell’osso in un periodo di tempo ragionevole. I risultati dovrebbero essere comparabili a quelli della gestione non operativa.
I Chiodi endomidollari sono la protesi ideale per le fratture diafisarie non esposte, trasversali oblique, semplici oppure con o senza frammentazione.
Le indicazioni sono per l’estensione metafisaria prossimale e distale di una frattura diafisaria.

La Dinamizzazione è una procedura in cui il fissatore esterno viene modificato per consentire il carico assiale e i micromovimenti senza permettere la torsione e la perdita di allineamento.
Questa procedura serve perché i micromovimenti del chiodo e il carico facilitano e randono più veloce la formazione di callo osseo.
I micromovimenti di circa 0,5 mm sono la soluzione ideale; consentire un movimento maggiore può essere dannoso.

dinamizzazione,chiodo,endomidollare,frattura,tibia,intervento,chirurgico,dolor
Dinamizzazione del chiodo endomidollare, a destra si vede che il chiodo superiore è stato rimosso

In caso di chiodo endomidollare fissato con due o tre viti, la dinamizzazione consiste nella rimozione di almeno una vite, prima si estraggono quelle prossimali e poi eventualmente quella distale.

La rimozione precoce del telaio di fissazione esterna e l’applicazione del gesso ha dato risultati diversi, con un’alta prevalenza rel ritardo o del mancato consolidamento.
Se si opta per mantenere il telaio sull’arto dopo che i tessuti molli sono guariti e fino a quando non si verifica la saldatura della frattura, si consiglia di effettuare un innesto osseo postero-laterale in fase precoce.
Il vantaggio di questo approccio è che consente la collocazione di un grande volume di innesto osso in un’area vergine e ben vascolarizzata lontano dai tessuti anteriori e mediali che sono compromessi.
Prima di questo innesto osseo, può essere necessario un periodo transitorio durante il quale gli antibiotici vengono messi nella ferita.

Dopo un primo periodo, il fissatore esterno si può sostituire con dei chiodi endomidollari, ma il rischio di infezione è piuttosto alto.

Le controindicazioni relative sarebbero l’osteoporosi, il diabete scarsamente controllato, la prevedibile scarsa collaborazione del paziente; emiplegia, tetraplegia o paraplegia; virus dell’HIV e dell’epatite B, patologie vascolari gravi.


 

Dopo l’intervento chirurgico per la frattura della tibia

Gli antibiotici sono prescritti immediatamente prima e dopo l’intervento chirurgico per 24-48 ore. L’assunzione di questi farmaci è terapeutica, non per profilassi. Pertanto, gli antibiotici non dovrebbero essere usati impropriamente, anche per il trattamento delle fratture esposte.
Il medico applica una medicazione postoperatoria ingombrante e l’arto dev’essere elevato su uno o più cuscini per 48 ore. La pressione all’interno della gamba devono essere monitorate se l’arto è considerato a rischio per la sindrome compartimentale.

Una volta che il paziente sta bene, lui o lei può muovesi con un deambulatore o le stampelle. L’appoggio del peso è consentito se l’intervento chirurgico è l’inchiodamento, ma dipende dal tipo di configurazione.

In questa fase si può eseguire la riabilitazione in acqua se la ferita è pulita e asciutta.
In una frattura semplice dopo un impatto non troppo forte, l’appoggio sulla gamba rotta può essere immediato. Negli altri casi, è preferibile non consentire l’appoggio del peso oppure solo un carico parziale.

riabilitazione,acqua,frattura,piscina,dolore,appoggio,male,rinforzo,movement
Riabilitazione in acqua
Georgiy/bigstockphoto.com

I pazienti sottoposti a fissazione esterna e placcatura non dovrebbero caricare il peso fino alla comparsa di segni di guarigione nella radiografia.

Nelle fratture comminute con molti frammenti, gli autori consigliano una ginocchiera funzionale ben plasmata per fornire un ulteriore protezione e stimolare la guarigione precoce.

 


 

Controlli post-intervento per la frattura della tibia

Quando il paziente è in grado di muoversi, viene dimesso dall’ospedale.
Le radiografie devono essere ripetute a intervalli periodici.
Gli autori di questo argomento preferiscono gli intervalli a 3 settimane, 6 settimane, 3 mesi, e il medico può consigliarla ancora ogni 6 settimane fino all’evidenza radiologica di saldatura.
Bisogna recuperare la completa funzionalità del ginocchio e della caviglia mentre l’osso si sta saldando.
Appena si notano i segni di consolidamento, le stampelle dovrebbero essere scartate a favore di un bastone.
Se il consolidamento è in ritardo o non sta progredendo, l’innesto osseo precoce o l’inchiodamento per stimolare l’unione è l’approccio migliore.


 

Complicanze dell’intervento per la frattura della tibia

I mezzi di sintesi e i frammenti ossei possono infettarsi.
Inoltre, la combinazione di lesioni all’endostio (rivestimento dell’osso) e la necrosi ossea causata dall’infortunio, può provocare ingenti conseguenze.
Questa situazione, insieme all’inserimento di un chiodo endomidollare stretto con i tessuti molli potenzialmente contaminati, aumenta i rischi di infezione.

La sindrome compartimentale è un aumento transitorio della pressione intracompartimentale. Lo stravaso di sangue nel compartimento tibiale anteriore può provocare la sindrome compartimentale.
Il dolore anteriore del ginocchio può essere una complicanza.
Le possibili cause sono lesioni multiple, fratture di altre ossa, la presenza di una vite di bloccaggio prossimale, la debolezza del quadricipite, un infortunio al ginocchio non riconosciuto e l’incisione stessa.

Il danno neurologico può verificarsi in seguito:

  • alla trazione,
  • all’eccessiva pressione esercitata dal gesso o dal tutore,
  • con le lesioni dei tessuti molli
  • con la lesione del perone.

Altre complicazioni sono i fastidi causati dall vite, amputazione della gamba, ritardo di consolidamento e la rottura o scollegamento dell’impianto.
Un altro rischio è l’embolia polmonare e la sindrome da distress respiratorio acuto con la formazione di emboli di grasso nel sistema.

embolo,sangue,grasso,adipose,trombo
Spiegazione della formazione di un embolo
Alila/bigstockphoto.com

La sindrome da embolia adiposa è stata definita come una complessa alterazione dell’omeostasi che si verifica come complicanza delle fratture della pelvi e ossa lunghe e si manifesta clinicamente come insufficienza respiratoria acuta, disfunzione cerebrale ed eruzione cutanea.
Questa sindrome si verifica nelle 48 ore dopo l’infortunio.


 

Risultati e prognosi dell’operazione per la frattura della tibia

Il risultato e la prognosi di una frattura diafisaria della Tibia dipendono dalla posizione della frattura, la misura di frammentazione (che significa l’energia del trauma), il grado di danno subito dei tessuti molli, la presenza di altre patologie (per es. il diabete) e la presenza di politrauma.

Danni vascolari gravi e lesioni nervose alterano la prognosi del paziente.


I risultati sono variabili, ma sono sempre peggiori in caso di lesioni dei tessuti molli. Anche il metodo di trattamento è un fattore che influisce sui tempi di recupero e sulla prognosi.
Le lesioni vascolari distali sono associate ad una maggior frequenza di amputazione e risultati peggiori dopo il salvataggio dell’arto.

Chi ha subito una frattura esposta, trasversa o con perdita di osso ha molte più probabilità di sottoporsi ad un secondo intervento.
Il fumo e le patologie associate sono fattori che aumentano il tasso di mancato consolidamento.
Nel caso si applichino dei fissatori esterni, il tasso di infezione aumenta dopo un nuovo intervento per inserire i chiodi endomidollari, indipendentemente dal tipo di cura effettuata finora.
La prevalenza di ritardo o mancato consolidamento è alta anche nelle fratture con ampia frantumazione o instabilità che sono trattate con metodi conservativi (non chirurgici).
Il tasso di infezione e dei tessuti molli ripartizione è abbastanza alto negli interventi convenzionali con inserimento della piastra, quindi sarebbe meglio evitarli quando possibile.

Lunghi periodi di immobilizzazione in un tutore funzionale o un gesso danno origine a gravi disabilità.
In particolare, questi metodi hanno dato i risultati migliori nei pazienti con fratture di basso impatto.

 

Leggi anche: La frattura della tibia  –  Frattura della tibia, valutazione e terapia  –  La frattura del malleolo della tibia