Fratture nei bambini

Le fratture nel bambino rispettano in parte gli stessi schemi delle fratture dell’adulto ma è ci sono differenze tra l’osso del bambino e quello dell’adulto. Inoltre l’accrescimento che si verifica nel bambino permette di correggere meglio alcuni difetti, tuttavia per lo stesso motivo le conseguenze di una frattura possono essere definitive nel caso in cui danneggino il punto in cui l’osso cresce.

Il bambino non è quindi un piccolo adulto ed ha caratteristiche scheletriche differenti:

  1. Cartilagini d’accrescimento
  2. Apofisi (punti di inserzione dei tendini, non ancora completamente saldate, perciò sono più soggette a traumi)
  3. Maggiore possibilità di rimodellare l’osso

 

Nel bambino possiamo accettare delle riduzione non anatomiche perché sappiamo che lo scheletro del bambino, crescendo, può correggere eventuali scomposizioni.

EZIOLOGIA

Le principali cause di fratture nel bambino sono:

  • Traumi:
    • ostetrici (al momento del parto)
    • accidentali (sportivi, domestici, incidenti stradali)
    • non accidentali (da violenza. C’è il grosso capitolo del bimbo percosso, con implicazioni medico-legali nel momento in cui ci troviamo ad affrontare in PS bambini con fratture varie, e bisogna essere abbastanza “svegli” da capire che potrebbe trattarsi di una frattura da percosse. Questo richiede di fare una segnalazione, perché il non riconoscere che il bambino è oggetto di percosse può provocare, alla lunga, anche la morte del bambino stesso, soprattutto se sono neonati o bambini molto piccoli in cui è facile avere lesioni ad organi interni o emorragie cerebrali)
  • Fratture patologiche (frattura che si verifica in caso di dinamica non sufficiente)
    • osteogenesi imperfecta
    • tumori a localizzazione ossea (neoplasie dell’osso o metastasi)
    • cisti ossee
    • rachitismo
    • malassorbimento (es. celiachia: a parità di trauma hanno una maggior percentuale di frattura) 

CARATTERISTICHE DELL’OSSO DEL BAMBINO

Il bambino è in accrescimento somatico quindi presenta ossa lunghe costituite da:

  • epifisi (rivestite dalla cartilagine articolare)
  • fisi (sede della cartilagine d’accrescimento)
  • metafisi (zona di passaggio tra diafisi e epifisi)
  • diafisi (parte cilindrica dell’osso)

La fisi rappresenta la principale caratteristica che differenzia l’osso del bambino da quello dell’adulto. La fisi è una struttura in parte cartilaginea in parte ossea che presenta la cartilagine di accrescimento. L’accrescimento delle ossa avviene sia dalle cartilagini di accrescimento (dentro l’osso) sia dal periostio (quindi perifericamente). L’accrescimento in lunghezza è dovuto in maniera preponderante alle fisi, mentre il periostio è maggiormente coinvolto nell’accrescimento in larghezza dell’osso.
La cartilagine d’accrescimento è formata da condroblasti che diventano osteoblasti deponendo matrice e rappresenta il centro primario di accrescimento dello scheletro. I condroblasti-condrociti crescono verso il lato epifisario, mentre sul fronte metafisario la cartilagine viene trasformata in osso.

È la struttura che rappresenta il punto più debole nei traumi di compressione e trazione nel bambino, e che se lesionata può scollarsi, comportando degli esiti a distanza (chiusure precoci, accorciamenti, allungamenti o deviazione di asse).

 

TIPI DI FRATTURE

Le fratture vengono distinte in:

  • fratture della diafisi; si distinguono in:
    • complete,
    • incomplete: si distinguono in:
      • a legno verde,
      • da incuneamento,
      • da infossamento.
    • Distacchi epifisari o apofisari (fratture che interessano la cartilagine d’accrescimento).

I distacchi epifisari rappresentano un capitolo importante e non sono presenti nell’adulto.

 

FRATTURE COMPLETE

FRATTURE DIAFISARIE e METAFISARIE

Le fratture complete hanno caratteristiche analoghe a quelle che troviamo nell’adulto e seguono le stesse classificazioni. Si distinguono a seconda della distanza delle rime di frattura (se c’è o no perdita di rapporto tra i due monconi di frattura) in:

  • composte,
  • scomposte, in senso:
    • trasversale (con spostamento di lato),
    • longitudinale (solitamente con accorciamento),
    • angolare,
    • rotazionale

A seconda della direzione della rima di frattura si distinguono in:

  • trasverse,
  • oblique,
  • spiroidi,
  • pluriframmentate,
  • comminute

 

FRATTURE INCOMPLETE

Le fratture incomplete sono tipiche del bambino perché presenta tessuto osseo e periostio più resistenti; possono essere distinte in:

  • a legno verde,
  • infrazioni,
  • infossamento

Le fratture a legno verde sono fratture in cui viene interessata una porzione della corticale che va in trazione e si frattura, mentre la restante parte sull’altro versante si flette e si deforma, con l’esito di una soluzione di continuità di solo una porzione della corticale. Nei bambini in cui il periostio è molto sviluppato, questo resta integro e solitamente impedisce la scomposizione della frattura; la presenza in un periostio molto resistente tuttavia, nel caso in cui sia presente scomposizione, può anche rappresentare un ostacolo alla riduzione. Per questo motivo, nelle fratture a legno verde per ottenere una buona riduzione spesso è necessario interrompere anche la corticale integra: questo perché il periostio, dal lato in cui rimane integro, impedisce la riduzione completa. Per ottenere una vera riduzione della frattura è quindi necessario interrompere anche la corticale integra, per poter avere un corretto riallineamento. Questo perché la frattura tende ad avere la memoria di scomposizione, per cui dopo averla allineata vi sembra tutto a posto, mettete il gesso, poi la ricontrollate e vedete che tende a riportarsi nella scomposizione iniziale: per avere la riduzione è perciò necessario interrompere l’altra corticale.

Le fratture a legno verde si classificano:

  • in flessione,
  • in trazione,
  • deformazione plastica della corticale in compressione: non c’è interruzione né del periostio né della corticale: ad esempio se confrontate le ossa dei due avambracci vedete che da un lato sono dritte e dall’altro incurvate, ma non vedete alcuna interruzione della corticale: s’è solo deformato l’osso. Anche in questo caso è necessario intervenire dandogli una “spinta correttiva”.

Il trattamento delle fratture a legno verde prevede una riduzione che si caratterizza per:

  • un movimento inverso a quello che ha determinato la frattura;
  • necessità di iper-correggere la frattura per ottenere un buon allineamento;
  • evitare la rottura della cerniera osteo-periostea per non perdere la stabilità del focolaio;
  • sistematicamente immobilizzazione (solitamente con un gesso).

Le fratture da incuneamento (torus fracture) sono quelle che possono ingannare maggiormente. Sono caratterizzate dalla presenza nell’osso (generalmente a livello metafisario) di un rigonfiamento; che tuttavia alla radiografia potrebbe non essere visibile o essere trascurato se effettuata una valutazione superficiale: questo perché il radiologo non vede linee di frattura, non vede interruzioni della corticale. Il trauma che ne è la causa ha solitamente una dinamica in compressione, l’impatto collassa le trabecole che si interrompono, mentre il periostio resta integro.

In genere la sintomatologia è limitata:

  • dolore in sede di frattura,
  • consentito il movimento,
  • carenza di forza,
  • facile stancabilità.

Il trattamento di queste fratture di solito è limitato all’immobilizzazione.

Le fratture diafisarie sono relativamente benigne perché in genere non interessano la cartilagine di accrescimento. Possono comunque dare problemi quali ipo o iper accrescimento oppure rigidità e deformità.

FRATTURE EPIFISARIE e APOFISARIE

Le fratture dell’epifisi sono poco frequenti e possono coinvolgere o meno la cartilagine di accrescimento-articolare.

Si classificano in:

  • fratture da avulsione o strappo,
  • fratture osteocondrali (riguardano sia un pezzo di cartilagine che di osso),
  • fratture comminute da compressione.

In genere sono fratture da strappo (avulsione) che si verificano a livello delle zone in cui si inseriscono i tendini e i legamenti:

  • spine a livello tibiale,
  • condili a livello omerale.

Le fratture epifisarie sono quelle a prognosi peggiore perché possono dare problemi anche dopo l’iniziale guarigione. Infatti, il tessuto cartilagineo non si ripara a differenza del tessuto osseo ed inoltre viene lesionata l’articolazione (analogamente a quanto avviene nell’adulto). Le fratture epifisarie sono le peggiori e occorre eseguire una riduzione anatomica, perché sono fratture a tutti gli effetti articolari.

 

La cartilagine d’accrescimento presenta 4 strati, andando dall’epifisi alla metafisi:

  • accrescimento
  • maturazione
  • trasformazione
  • rimodellamento

 

Le cellule si moltiplicano sul versante epifisario e verso l’epifisi la cartilagine si sostituisce con l’osso. È fondamentale che la cartilagine d’accrescimento, che riceve la vascolarizzazione sia dall’epifisi sia dalla metafisi, rimanga anatomicamente integra, perché una frattura che interessa la cartilagine d’accrescimento (la fisi) interrompe il punto in cui l’osso cresce. Può essere un’interruzione totale o parziale: nel primo caso avrò una perdita di accrescimento globale dell’osso, nel secondo caso invece cresce solo una parte dell’osso (laddove la fisi è integra) e ciò determina una deviazione dell’asse dell’osso, che devia in varo o in valgo. Sono quindi le fratture più temibili dal punto di vista prognostico.

Il meccanismo lesivo è compressione o trazione del segmento osseo.

 

DISTACCHI EPIFISARI

Un trauma che si verifica in corrispondenza dell’epifisi può comportare un distacco epifisario; tale evenienza rappresenta il 18-30% delle lesioni scheletriche nel bambino.

La classificazione di Salter & Harris classifica i distacchi epifisari in 5 tipi in base alla sede della rima di frattura e dell’interessamento della cartilagine di accrescimento.
Classificazione di Salter & Harris dei distacchi epifisari

  • Tipo I : è interessata solo la cartilagine di accrescimento: si tratta dunque di un distacco epifisario puro. L’epifisi viene separata dalla metafisi senza frattura della parte ossea. Il distacco avviene attraverso lo strato di cellule ipertrofiche o in accrescimento. Quando avviene solo in compressione (cioè è composta) la diagnosi diventa abbastanza difficile: il periostio può restare integro ed attaccato alla cartilagine di accrescimento, per questo può non esserci scomposizione. La radiografia può non mostrare la lesione, è pertanto difficile porre diagnosi, in tal caso è necessario affidarsi alla clinica e la diagnosi è appunto spesso clinica (in cartella è frequentemente scritto solo “segni clinici di distacco epifisario”). Anche se la radiografia è negativa, per fare diagnosi bisogna fare un confronto RX controlaterale e verificare l’altezza della cartilagine di accrescimento (che mostra differenze millimetriche). È importante porre diagnosi differenziale con la distorsione: il dolore nel caso di frattura è a livello della metafisi e non dell’articolazione; questo perché nel caso di frattura sarà necessario immobilizzare per più tempo. L’immobilizzazione ha funzione antalgica e terapeutica. In genere le fratture di tipo I lasciano meno conseguenze rispetto agli altri tipi, però a seconda di come viene interessata la cartilagine ci può essere o meno l’interruzione dell’accrescimento.
  • Tipo II: il distacco avviene attraverso la cartilagine, poi la linea di frattura si prolunga nella metafisi, c’è il distacco parziale con frammento metafisario quindi verso la diafisi. Sono spesso fratture scomposte; il periostio è danneggiato dalla parte della trazione. Resta necessario una buona riduzione (per il rischio di deviazione dell’asse), manovra che si può effettuare anche in sedazione e poi si blocca con fili.
  • Tipo III: la frattura, anziché proseguire verso la parte metafisaria, prosegue verso la parte epifisaria, c’è quindi il distacco parziale con frammento epifisario o apofisario. È quindi più grave della frattura di tipo II, può dare problematiche articolari ed è necessaria una riduzione ottimale (anatomica).
  • Tipo IV: la rima interessa sia la metafisi che l’epifisi (anche questa può dare esiti maggiori) con distacco incompleto con frammento metafisario intracorticale. È simile al tipo III, è grave perché può provocare deviazioni di asse importanti, e le inserzioni muscolari si oppongono alla riduzione, che deve essere eseguita nel miglior modo possibile.
  • Tipo V: mentre quella di tipo I avviene in distrazione, questa avviene in compressione. È data da uno schiacciamento della fisi, con schiacciamento della cartilagine di accrescimento. La radiografia anche in questo caso è spesso negativa. È ancora più grave degli altri tipi, perché sicuramente la cartilagine è danneggiata e questo comporta un elevato rischio di arresto della crescita o una crescita irregolare.
    Tutti i traumi distorsivi che interessano la cartilagine d’accrescimento vanno trattati con immobilizzazione anche se sono radiologicamente negativi. Rispetto al tipo I, qui il rischio è maggiore perché il trauma, avvenendo in compressione, può portare a una saldatura irregolare della fisi, con deformazione dell’osso e quindi deviazione dell’asse.

In realtà l’induzione di un trauma compressivo viene sfruttata in età pediatrica quando è necessario correggere l’asse di un segmento; ad esempio nel bambino con ginocchio molto varo o molto valgo viene ridotto l’accrescimento momentaneamente da un lato della cartilagine di accrescimento con una placchetta (che poi verrà svitata), per ottenere la correzione; tale interventi viene definito epifisiodesi; nell’adulto invece per ottenere risultati analoghi sarebbe necessario effettuare osteotomie.

FRATTURE DELL’APOFISI

L’apofisi è la sede delle inserzioni tendinee. La sede più frequentemente interessata da frattura nei bambini è rappresentata dall’epitroclea (spesso associata alla lussazione di gomito) su cui si inseriscono i legamenti collaterali. Se in un bambino si verifica una lussazione di gomito ci può essere facilmente il distacco dell’epitroclea, che va reinserita perfettamente in sede, altrimenti si avrà o un gomito deviato in valgo oppure un gomito instabile.

Frequenti sono anche a livello del ginocchio, dove si inserisce il tendine rotuleo e anche nel bacino, a livello del quale in età pediatrica ci sono parecchi nuclei di accrescimento e sono numerose le inserzioni:

  • a livello della spina ischiatica si inseriscono i flessori del ginocchio ischio crurali (flessori del ginocchio): bicipite, semimembranoso e semitendinoso;
  • anteriormente si inseriscono gli estensori del ginocchio e una parte del quadricipite.

Nel bambino, a differenza dell’adulto, è quasi indispensabile eseguire anche le radiografie controlaterali, perché abbiamo lesioni in cui è importante confrontare il controlaterale (che si suppone sano) per sapere se la riduzione è stata eseguita correttamente. Inoltre lo scheletro del bambino cambia a seconda dell’età, per cui se voglio confrontare un segmento lesionato-traumatizzato la cosa migliore è confrontarlo con il controlaterale.

TRATTAMENTO

Il trattamento delle fratture prevede sempre, come nell’adulto:

  • riduzione,
  • immobilizzazione

Queste 2 fasi possono avvenire in due diverse modalità:

  • modalità incruenta: la riduzione della frattura, se scomposta, si può fare anche con sedazione, seguita da immobilizzazione con un gesso.
  • Se invece è interessato un segmento importante o se è instabile e si vuole ottenere un’immobilizzazione stabile, è invece necessario procedere con una riduzione chirurgica con mezzi di sintesi: solo se il bambino è a digiuno, si può procedere con sedazione ed intervento a cielo aperto o a cielo chiuso (semplicemente fissando con fili per via percutanea).

Nelle fratture extrarticolari in età pediatrica non è indispensabile una riduzione anatomica accurata (a differenza dell’adulto che ha ormai terminato l’accrescimento), perché comunque la capacità di rimodellare l’osso nel bambino è molto sviluppata; situazione diverse riguarda invece le fratture che interessano anche le estremità articolari: in questo caso è fondamentale ottenere una appropriata riduzione.

Nelle fratture extrarticolari l’organismo del bambino è in grado di correggere autonomamente i vizi di estensione e flessione (es femore che consolida in flessione, diafisi incurvata), basandosi sui meccanismi di apposizione e riduzione dell’osso a seconda delle forze meccaniche che agiscono sull’osso stesso; mentre non possono essere corretti i vizi di rotazione (se questi non vengono corretti con la riduzione, consolidano ed è necessario procedere successivamente con un’osteotomia). La correzione dei vizi di estensione e flessione è inoltre maggiore sul piano del movimento.

Non bisogna lesionare la cartilagine d’accrescimento con mezzi di sintesi grossi, tutt’al più (come in questo caso) la si può attraversare con uno-due fili per stabilizzare la riduzione; è importante comunque non creare dei tramiti nella cartilagine. Difficilmente si utilizzano le placche nei bambini, più facilmente si utilizzano fili trans focali o endomidollari: le placche si utilizzano solo nell’adolescente, dai 13-14 anni.

Oppure può rendersi necessario far ricorso a un fissatore esterno: la prof fa l’esempio di un bambino con frattura di omero il quale doveva essere sottoposto rapidamente a TC perché aveva avuto un trauma cranico, quindi le era stato chiesto di usare l’immobilizzazione più rapida possibile, e ha optato per il fissatore esterno. In quel caso è stato utilizzato il fissatore per l’avanbraccio, il più piccolo che avevano a disposizione.

La riduzione appropriata diventa quindi necessaria nelle fratture diafisarie con rotazione e nelle fratture che riguardano le estremità articolari.