Fratture del collo del femore

È una patologia ormai epidemica a causa dell’innalzamento dell’età della popolazione.

  • Accadono con altra frequenza, soprattutto nelle donne con osteoporosi post-menopausale o senile che va ad indebolire il trabecolato osseo del collo del femore.
  • Spesso gli anziani per cadute accidentali riportano questo tipo di fratture, insieme a fratture della spalla o del gomito.
  • Nel giovane e nell’adulto

Frattura del collo del femoreMolte volte la rottura del femore si lega a traumi ad alta energia. Può essere legata ad una trauma diretto o indiretto.

Molte volte non si riesce a capire se il femore si sia rotto prima o dopo rispetto alla caduta: cioè delle volte il femore può rompersi col paziente in piedi, magari per un movimento di torsione semplice, in seguito alla frattura si presenta il dolore e quindi la caduta.

 

QUADRO CLINICO 

Il paziente che viene portato in PS con sospetto di frattura del collo del femore, presenta un quadro molto caratteristico:

  • Quasi sempre l’arto inferiore si presenta accorciato, atteggiato in flessione e in extrarotazione
  • Dolore in sede inguinale sia spontaneo che al carico, accentuato dal movimento dell’articolazione dell’anca (quando la frattura è composta e il paziente riesce a mettersi in piedi).
  • Dolore vivo alla digitopressione in sede inguinale e trocanterica
  • Eventuale presenza di ecchimosi sul gran trocantere per la presenza di un ematoma che si riversa verso l’esterno, soprattutto nei caso di fratture per trocanteriche.
  • Valutare eventuali lesioni di tipo neurovascolare dell’arto affetto: ci possono essere lesioni a carico dei vasi glutei, dei vasi femorali e del plesso sciatico.

Soprattutto per un anziano con queste caratteristiche, si può indirizzare subito la diagnosi verso la frattura dell’anca. Il quadro clinico, senza ulteriori indagini radiografiche, non consente però di dire se la frattura è mediale o laterale.

 

DIAGNOSI

  1. RX A-P del bacino
  2. RX A-P dell’anca e inguinale, quando possibile si effettua anche un RX inguinale cioè una sorta di proiezione laterale del collo del femore

La diagnosi si fa sempre tramite Rx bi planare. Non si può mai chiedere in caso di sospetta frattura una sola proiezione perché, essendo l’anatomia tridimensionale, si rischia di non vedere nulla.

  1. TC o RM se vi è un sospetto clinico per cui il paziente presenta tutte le caratteristiche cliniche elemncate ma radio graficamente non ha un a rima di frattura evidente, si eseguono un TC o un RM. Si richiede anche se la frattura è molto particolare o c’è una scomposizione.

CLASSIFICAZIONE

Le fratture del collo del femore si possono classificare in due grandi gruppi.

  • Fratture mediali o intracapsulari dell’epifisi prossimale del femore
  • Fratture laterali o estracapuslari, ulteriormente distinte in
  1. per-trocanteriche
  2. sotto-trocanteriche.

Lussazione dell'anca,frattura,acetabolo,testa del femore

 

Le fratture mediali vanno dal di sotto della testa fino alla linea inter-trocanterica, mentre quelle laterali sono, di fatto, quelle che coinvolgono i trocanteri.

  • Fratture mediali o intra-capsulari

Le fratture che interessano il tratto compreso dalla base della testa fino alla base del collo (quindi che non coinvolgono i due trocantere), sono appunto dette fratture mediali. Possono distinguersi in

  • Sotto-capitata, subito sotto la testa del femore,
  • Medio-cervicale quindi circa a metà del collo e
  • Basi-cervicale cioè alla base del collo, subito prima dei due trocanteri.

Di queste la prima e la terza sono le più frequenti, anche se in realtà si trovano delle condizioni sempre abbastanza miste. La differenza sostanziale tra le fratture mediali e laterali è data dalla vascolarizzazione.

Nei manuali viene quasi sempre effettuata una classica distinzione in fratture mediali, ovvero fratture che riguardano sostanzialmente il collo anatomico (fratture sottocapitate, al di sotto della testa) e fratture dei massicci trocanterici. La distinzione fra questi due tipi di fratture è dovuta al tipo di vascolarizzazione che si ha nell’epifisi femorale: la gran parte della vascolarizzazione riguarda i massicci trocanterici mentre all’epifisi vera e propria sono dirette soltanto piccole arterie, che passano attraverso la rigida capsula articolare, che rappresentano quindi un modesto apporto vascolare per una zona che tanto piccola non è; altro apporto vascolare arriva dal legamento rotondo tramite un arteriola che molto spesso è già compressa anche senza la presenza di traumi, quindi complessivamente l’epifisi prossimale vera e propria riceve poco sangue.

Queste fratture sono dunque a più alto rischio di interruzione dei vasi retinacolari quindi hanno un più alto rischio di necrosi vascolare e di pseudoartrosi (ossia la mancata consolidazione anche circa dopo un anno dall’evento traumatico). Il rischio è tanto più alto, quanto più è rande l’entità della scomposizione. In base al grado di scomposizione della testa, le fratture vengono classificate secondo la classificazione di Garden.

Necrosi avascolare della testa del femore

 

  1. La Garden 1 è una frattura incompleta, ingranata in valgismo. È una frattura composta o addirittura in valgo: è una frattura abbastanza stabile perché il carico segue la linea di frattura. In questo tipo di frattura ed in un paziente relativamente giovane si può eseguire un’osteosintesi, cercando di salvare la testa del femore e quindi evitando l’inserimento di una protesi.
  2. La Garden 2 è una frattura completa ma senza scomposizione dei frammenti. Questo tipo di frattura tende più al varo.
  • La Garden 3 è una frattura completa con una lieve scomposizione e in varismo.
  1. La Garden 4 ha una scomposizione completa della frattura.

Il trattamento è chirurgico per le Garden 4,3 e 2, soprattutto nell’anziano sopra gli 80-85 anni, mentre fino a 75 si preferisce l’endo-protesi.

 

  • Fratture laterali

 

  1. Per-trocanteriche.

Vengono chiamate fratture per-trocanteriche poiché la rima di frattura è compresa tra il grande e il piccolo trocantere. Sono fratture extracapsulari. Sono distinte grazie alla classificazione di Evans in base alla stabilità della frattura.

Fratture stabili

  1. Tipo I: a due frammenti composta
  2. Tipo II: a due frammenti scomposta

Fratture instabili, a loro volta suddivise in

  • Tipo III: a tre frammenti senza supporto postero-laterale con avulsione del grande trocantere
  1. Tipo VI: a tre frammenti senza supporto mediale con avulsione del piccolo
  2. Tipo V: a quattro frammenti

 

  1. Sotto-trocanteriche

Fratture comprese tra il piccolo trocantere e i primi 5 cm di diafisi femorale distali ad esso. Rappresentano il 10-30% di tutte le fratture del collo del femore.

Cause

  • Nei giovani: traumi ad alta energia, collisioni, incidenti motociclistici o cadute.
  • Negli anziani traumi a bassa energia.
  • In rari casi fratture patologiche da neoplasie o patologie metaboliche dell’osso.
  • Gli stress meccanici sul femore si concentrano sulla regione sottotrocanterica.

Classificazione

Esistono vari sistemi di classificazione, il fattore prognostico più importante è rappresentato dalla stabilità stessa della frattura in base al grado di comminuzione della corticale femorale postero-mediale. Una comminuzione a questo livello rende la frattura instabile.

Le forze muscolari tendono a flettere e abdurre il frammento prossimale del femore, provocandone un accorciamento e una deformità in varo.

 

TRATTAMENTO delle fratture del collo del femore. Può essere incruento (o conservativo, riservato in pochissimi casi) o cruento (o chirurgico, nella stragrande maggioranza dei casi).

  • Trattamento incruento

Il trattamento incruento, cioè il trattamento con tutori gessati, nelle fratture d’anca è quasi impossibile. È limitato alle situazioni di controindicazione assoluta all’intervento chirurgico in cui di fatto è l’anestesista a porre un veto, solitamente in relazione solitamente a problematiche di tipo cardio-vascolare.

In passato l’arto veniva immobilizzato in apparecchio gessato pelvi-podalico (con un’imbragatura che partiva dalla pelvi ed arrivava fino al piede), confezionato dopo un primo periodo di immobilizzazione con trazione trans-scheletrica. Questo trattamento è stato ormai abbandonato

Svantaggi. Prevede un lungo periodo di immobilizzazione a letto con mediamente dai 2 ai 4 mesi per la completa ripresa del carico sull’arto fratturato.

Complicanze sono attese soprattutto nell’anziano e sono legate soprattutto a problemi dell’allettamento che può portare a

  • infezioni polmonari che spesso portano all’exitus del paziente,
  • complicanze trombo-emboliche, per le quali si deve sempre mettere in atto un trattamento adeguato,
  • patologie da decubito forzato, quindi piaghe soprattutto a livello dei talloni, del sacro e nella parte esterna del ginocchio: in queste sedi i decubiti possono instaurarsi molto velocemente e creare complicanze devastanti se passano inosservate,
  • diminuzione della funzionalità dell’arto,
  • pseudoartrosi: in molto casi questi pazienti non ritornano a camminare perché la frattura non si consolida o si ha un vizio di consolidazione (se le fratture scomposte hanno la fortuna di consolidarsi, questo avviene certamente in maniere deforme),
  • necrosi asettica della testa del femore nelle fratture laterali.

 

  • Trattamento chirurgico

Da preferire perché consente un carico precoce o almeno una mobilizzazione a letto.

  • Fratture mediali
  1. Osteosintesi con viti

Le fratture intracapsulari composte (Garden I) o con minima scomposizione in valgo (Garden II) sono a basso rischio di necrosi avascolare (per una minore lesione dei vasi) e vengono pertanto sottoposte a osteosintesi interna con viti cannulate.

Il trattamento solitamente lo si riserva ai pazienti più giovani in cui si presuppone che l’apporto vascolare sia comunque efficace. (Nei casi di pazienti più anziani, pur in caso di Garden I e II si preferisce la sostituzione con endoprotesi.)

Vantaggi

  • Limitata durata dell’intervento (con vantaggi conseguenti di tipo anestesiologico)
  • Ridotta perdita ematica

Svantaggi. Il problema di fare una sintesi con 2 o 3 viti, soprattutto in pazienti anziani, piuttosto che ricorrere ad un’endo-protesi, è che con l’utilizzo delle viti devo tenere il paziente allettato per due o tre mesi, fino alla completa guarigione delle frattura. Se invece uso l’endo-protesi il paziente cammina dopo 2 o 3 giorni. Dunque con paziente con Garden 1 o 2, fino a circa 65-70 anni posso fare un intervento di osteo-sintesi, perché il paziente ha tutte le capacità per affrontare la corretta guarigione. La guarigione dopo osteosintesi richiede 4 mesi di immobilizzazione e il carico si può applicare dopo circa un mese e mezzo.

Procedura. Nel caso dell’osteo-sintesi si sceglie di mettere 2 o 3 viti, e non ad esempio una sola, perché se usassi una sola vite nel collo del femore la testa non sarebbe stabilizzata e dunque girerebbe. con due viti ho abbastanza stabilità, con tre viti non si sposta più nulla perché con tre viti ho anche una tenuta rotazionale.

  1. Protesi

Per quanto riguarda le protesi invece si possono avere endo- o artro-protesi.

  • Nei casi di soggetti più giovani con elevata richiesta funzionale e la necessità di una migliore performance, viene impiantata un’artroprotesi. Viene quindi sostituita anche la superficie articolare dell’acetabolo. La protesi è composta da uno stelo che si và a fissare dentro l’osso per supportare il carico della testa.
  • Nei pazienti più anziani, si preferisce fare un’endoprotesi in cui si ha la sostituzione solo della testa del femore (l’acetabolo rimane quello del paziente quindi vado a sostituire collo e testa del femore). L’intervento ha infatti una minore durata, con minori rischi anestesiologici e di perdite ematiche.

Vantaggi.

  • Mobilizzazione del paziente in I giornata postoperatoria
  • Inizio della rieducazione al carico in III giornata postoperatoria

 

  • Fratture laterali

Nelle fratture laterali (per- e sotto- trocanteriche) ci sono due tecniche di trattamento chirurgico.

  1. Placca a laterale

Impianto di una placca che va dall’epifisi prossimale al tratto prossimale della diafisi, sul versante laterale. A questo è associato l’impianto di una vita cefalica che va a afrae presa all’interno della testa del femore. La placca è bloccata sulla diafisi femorale con altre viti.

  1. Chiodo endomidollare

Dato che collo e testa sono integri posso applicare un chiodo lungo la diafisi con due viti che lo bloccano, di cui una a livello del collo. In questo modo si può costruire come un’impalcatura che riesca a sostenere il carico. Nelle fratture stabili, anche in persone anziane, dopo 2-3 settimane si può già applicare il carico.

Sono ancora in corso diversi studi per cercare di capire quale dei due metodi sia il migliore, ma fin’ora sembra che non ci siano grosse differenze come risultati.

La differenza sostanziale tra i due impianti, è legata prevalentemente all’accesso chirurgico. L’unica grossa differenza tra i due metodi è che per il chiodo basta un’incisione molto piccola per mettere il chiodo e poi l’incisone per la vite, dunque si ha minore esposizione dei tessuti ed è meno invasivo. Mentre per la placca si deve fare un’incisione più larga per posizionare la placca, dunque è leggermente più invasivo e si ha anche maggiore rischio di infezioni chirurgiche.

 

Complicanze

  • generali pre- o post-operatorie
  • infezioni bronco-polmonari o urinarie,
  • piaghe da decubito,
  • disturbi circolatori cerebrali (quasi sempre legati ai farmaci che vengono fatti per l’anestesia),
  • TVP,
  • embolia polmonare.
  • locali postoperatorie
  • necrosi asettica della testa del femore per interruzione dell’apporto vascolare ( soprattutto nei casi di fratture mediali),
  • ritardo di consolidazione e pseudoartrosi,
  • infezioni locali.