Complicanze delle fratture tardive

Complicanze LOCALI TARDIVE:

  1. Disturbi della consolidazione dell’osso
  2. Rigidità articolari
  3. Rottura dei mezzi di sintesi
  4. Necrosi asettica
  5. Vizi di consolidazione
  6. Alterazioni dell’accrescimento
  7. Artrosi post-traumatica

 

  1. DISTURBI di CONSOLIDAZIONE: condizioni nelle quali la frattura non si attacca (= non si consolida) o si attacca male, oppure impiega un tempo eccessivo per attaccarsi.

Tra i disturbi di consolidazione abbiamo:

 

  1. Ritardo di consolidazione: la frattura non consolida nei tempi normali ma in tempi più lunghi (4-5-6 mesi). Certe fratture, certi pazienti ci mettono più tempo di altri. Se però la frattura entro 6 mesi non è consolidata parliamo di pseudoartrosi.

 

  1. Pseudoartrosi: non si è formato il callo fisiologico oppure si ha un’abbondanza di callo, un’esuberanza di callo con addirittura formazione di ossificazioni che possono risultare notevolmente invalidanti dando rigidità articolari.

Dopo 6 mesi dall’inizio del trattamento la frattura non si è ancora consolidata e non si è formato il callo. In questo caso è come avere una nuova articolazione perché invece di esservi un callo osseo si forma un tessuto fibroso che provoca l’instaurarsi di un movimento anomalo.

Cause della mancata guarigione possono essere:

  • Inadeguata immobilizzazione, ad esempio per un gesso troppo largo, o per una non adeguata riduzione della frattura. C’è quindi eccessiva mobilità dei monconi.

Es. gesso fatto quando l’arto è ancora molto edematoso.

  • diastasi fra le estremità (cioè troppa distanza tra i monconi così che il callo osso non riesca a fare da ponte e di conseguenza riduzione non efficace);
  • mancato carico o sollecitazione meccanica fisiologica sui monconi che favorisce la formazione di callo osseo;
  • scarsa o assente vascolarizzazione di almeno uno dei due monconi

N.B:

riduzione, immobilizzazione, buona vascolarizzazione dei monconi: sono le tre condizioni affinché si abbia una buona guarigione

Quadro clinico:

Il quadro radiografico può ingannare.

Nella zona della frattura l’osso non è consolidato e, a differenza di una frattura recente, nella quale se viene mosso l’osso il paziente ha molto dolore, nella pseudoartrosi si ha una mobilità preternaturale (cioè se gli si prende la gamba, la si mobilizza e a metà la si muove, non c’è dolore) perchè i monconi si sono coperti da un tessuto fibroso (che non è callo osseo), quindi non è dolente ma è rimasta la mobilità data dal fatto che la frattura non è consolidata.

Si distinguono, inoltre, 2 tipi di pseudoartrosi:

  1. Pseudoartrosi ipertrofica o a zampa d’elefante: quadri in cui c’è il tentativo dei monconi di produrre callo osseo, ma in mezzo vi è una linea di non consolidazione con tessuto fibroso che impedisce l’unione dei due monconi. Quindi vi è un tentativo di riparazione che non giunge a compimento, e il moncone nel tentativo di creare ugualmente il callo osseo assume una tipica conformazione “a zampa d’elefante”.
  1. Pseudoartrosi atrofica: anche in questo caso il callo non si forma, ma a differenza di prima non c’è attività cellulare e i monconi sono arrotondati ed osteoporotici.

Una delle cause può essere proprio la rotazione dei monconi, che si può verificare con l’uso di alcuni mezzi di sintesi endomidollari o con particolari movimenti. Caratteristiche di diastasi dei monconi o di monconi poco vascolarizzati.

Trattamento della Pseudoartrosi ( ipertrofica o atrofica):

  • rimozione dei mezzi di sintesi già presenti e pulizia del focolaio di pseudoartrosi con rimozione del tessuto fibroso;
  • rivitalizzazione dei monconi: si fanno piccole perforazioni in modo che sanguinino;
  • “osteosintesi con placca”: serve per impalcatura del nuovo callo osseo; si mette un innesto osseo, libero (si prende dell’osso ad esempio da un’ala iliaca, e questo servirà come impalcatura per i nuovi osteoblasti che cercheranno di riformare il callo osseo) o vascolarizzato di osso spugnoso. Viene poi aggiunto gel piastrinico più colla di fibrina o placca a ponte. Il gel piastrinico si produce da un prelievo di sangue del paziente (circa 200 cc) fatto un giorno prima dell’intervento e contiene sostanze in grado di indurre l’osteosintesi;
  • stabilizzazione dei monconi con una nuova sintesi ( es. della ragazza: per impedire la rotazione si usa una placca con delle viti per stabilizzare la frattura. Innesto osseo dall’ala iliaca + gel piastrinico che si mette attorno al focolaio di frattura).

 

  1. Ossificazione eterotopica: eccesso di formazione di callo osseo e di tessuto osseo anche nei tessuti molli attorno alla frattura.

A volte si forma tessuto osseo anomalo che può bloccare le articolazioni e ridurre il movimento. È un fenomeno molto frequente nel trauma cranico, probabilmente perchè si liberano delle sostanze che hanno un’attività osteoinducente che favoriscono la formazione di callo osseo e addirittura possono dare metaplasie ossee a livello muscolare.

Es. di trauma importante con frattura di ulna trattata con placca e viti: lastra a 2 mesi che fa vedere che la frattura si è attaccata ma c’è anche una nubecola di tessuto osseo, un’ ossificazione eterotopica che unisce le ossa dell’avambraccio all’omero. La TAC mostra la presenza di ossificazione davanti e dietro al gomito, infatti è visibile un ponte osseo tra omero, ulna e radio e ciò crea un’ anchilosi (blocco completo dell’articolazione) della mobilità del gomito ( movimenti sia di flessione/estensione che di prono-supinazione).

Però a differenza dell’artrodesi (blocco articolare provocato chirurgicamente) l’anchilosi è spontanea.

Il trattamento è chirurgico deve essere fatto con calma, dopo almeno un anno, perché l’ossificazione eterotopica rimane attiva fino ad un anno, quindi se vengono operate prima vi è il rischio che si riformino con velocità. Prima di intervenire si può anche fare una scintigrafia ossea per essere certi che la lesione si sia stabilizzata. Il trattamento chirurgico, quindi, consiste nel rimuovere l’ossificazione eterotopica solo dopo che questa si è stabilizzata, in modo da “liberare” l’articolazione e consentire il recupero dei movimenti con una terapia riabilitativa.

 

  1. RIGIDITà ARTICOLARI: per rigidità articolare si intende una limitazione del movimento articolare attivo e passivo dovuto solitamente a immobilizzazione prolungata.

Rappresenta una battaglia quotidiana dell’ortopedico in quanto è una delle complicanze più frequenti: infatti, per far guarire una frattura, si fa un’osteosintesi che sia abbastanza stabile per fare muovere l’articolazione il prima possibile (2-3 giorni), soprattutto per quelle articolazioni che vanno incontro facilmente a rigidità, come il gomito, evitando così la formazione di tessuto aderenziale -cicatriziale a livello della capsula che crea rigidità e limitazione del movimento passivo articolare.

L’immobilizzazione, infatti, porta alla formazione di rigidità e limitazione del movimento, perchè la capsula si può ispessire e fibrotizzare in seguito a perdita del tessuto elastico. Ecco quindi l’importanza di fare interventi che permettano un movimento precoce dell’articolazione. Si ha perdita di tessuto elastico nella capsula articolare.

 

  1. ROTTURA DEI mezzi di sintesi: sono dovute a un problema strutturale di mezzi di sintesi difettosi, troppo deboli o per eccesso di movimento del paziente.

 

  1. NECROSI ASETTICA: necrosi ischemica non infettiva, ovvero quando il trauma lede tutto l’apporto vascolare che va all’osso. Certe ossa più di altre sono sottoposte a questo fenomeno proprio per le caratteristiche di vascolarizzazione, una vascolarizzazione terminale: in particolare la testa del femore e dell’omero, lo scafoide carpale (non quello tarsale), e l’astragalo (che posto tra la tibia e il calcagno è circondato in gran parte da superficie articolare, con poche inserzioni tendinee che portano di solito una certa vascolarizzazione, per cui l’accesso ai vasi per la vascolarizzare dell’osso è abbastanza limitato). Necrosi da interruzione della vascolarizzazione.

Tipici casi sono le fratture della testa femore, testa omero, scafoide carpale, astragalo che sono ossa con una particolare vascolarizzazione dove la rottura può comprometterla con necrosi asettica.

 

  1. VIZIO DI CONSOLIDAZIONE o VIZIOSA CONSOLIDAZIONE: l’osso si è attaccato storto!

 

Deformità ossea che persiste dopo la consolidazione della frattura, a causa di una consolidazione fatta in posizione non corretta.

I più frequenti, soprattutto per le fratture dei metacarpi (collo del V metacarpo) sono i vizi di consolidazione in rotazione ( tipica delle ossa lunghe): se la frattura del metacarpo non viene immobilizzata con la giusta rotazione, il dito è deviato, e durante la flessione tira da una parte. Per evitare questi vizi di rotazione, la regola è che le fratture di metacarpo vengano immobilizzate con le dita flesse (perché in questo modo riusciamo a metterle nella rotazione più corretta), e non con le dita estese, come molte volte si vede, perché in questo caso non si riesce a capire qual è la rotazione giusta.

 

 

  1. ALTERAZIONI DELL’ACCRESCIMENTO: nei bambini oltre alla frattura ci possono essere lesioni della cartilagine di coniugazione accrescimento.
  • Se la cartilagine di accrescimento viene danneggiata per tutta la sua lunghezza ci possono essere arresti di accrescimento, e quindi accorciamenti degli arti (ipoplasia da un lato con conseguente ipometria).
  • Se invece solo una parte della cartilagine di accrescimento è lesa si possono avere delle deviazioni assiali; es. lesione della cartilagine mediale di accrescimento: lateralmente l’osso cresce normalmente, mentre cresce di meno nella parte interna, e quindi si sviluppa un ginocchio varo o valgo secondario a un’alterazione della cartilagine interna o esterna. Si ha un vizio di asse dell’osso.

Trattamento: ci sono vari interventi per bloccare la cartilagine, per es. in un bambino che ha una lesione di una cartilagine di un lato conviene bloccare anche quella dall’altro lato, e quando è più grande fare un allungamento con i fissatori (epifisiodesi della cartilagine); in alternativa si può fare un’osteotomia.

 

  1. ARTROSI SECONDARIA: si ha soprattutto nelle fratture articolari, ed è dovuta ad una riduzione non precisa della frattura che causa un movimento anomalo dell’articolazione che porta a usura della cartilagine, quindi ad un’artrosi secondaria post-traumatica.

è uno dei fenomeni più frequenti che si hanno nel caso di una viziosa consolidazione delle fratture articolari: quando infatti la frattura interessa un’articolazione e non è stato possibile effettuare una riduzione corretta con una guarigione perfetta della superficie articolare, il risultato è una articolazione con un attrito tra i capi ossei non più regolare, per cui i movimenti causano un’usura precoce della cartilagine con conseguente artrosi precoce post-traumatica.

Le fratture articolari sono le più difficili da trattare perché in questa sede non si possono lasciare mezzi di sintesi sporgenti nell’articolazione e perché nei casi di fratture multiframmentarie è difficile riottenere una superficie articolare liscia e anatomica.

Poco frequenti sono le nevralgie da compressione del nervo per la formazione del callo osseo, in quanto il nervo è “intelligente” poiché si sposta se il processo avviene gradualmente. Tale compressione avviene più frequentemente per il nervo ulnare, il quale non si può spostare più di tanto dalla sua doccia.