Complicanze delle fratture precoci

Quando si parla di complicanze si tengono in considerazione due concetti:

  1. Quando le complicanze si sviluppano: concetto temporale.
  • Vi sono delle complicanze che sono contemporanee alla frattura
  • Precoci ( nella prima settimana)
  • Tardive ( dopo alcuni mesi dal trauma. Es. una consolidazione non corretta della frattura)
  1. Localizzazione delle complicanze
  • Locali: che si sviluppano dove c’è stata la frattura
  • Generali: in cui la frattura per conseguenze dirette o indirette interessa tutto l’organismo. Le generali più frequenti dopo una frattura (che di solito è di una certa entità, politrauma) sono lo shock, l’ embolia adiposa e la tromboembolia.

Embolia polmonare,trombosi,trombo,coagulo

COMPLICANZE GENERALI IMMEDIATE O PRECOCI

Shock: segni clinici

  • nel luogo di frattura si ha sanguinamento con anemizzazione (soprattutto nelle fratture esposte)
  • pallore
  • lipotimia
  • tachicardia
  • ipotensione

Si ha un quadro tipico da perdite volume di sangue esterno o ematomi importanti post-traumatici.

 

Una complicanza abbastanza tipica è l’embolia adiposa: in questo caso si formano emboli di pertinenza del tessuto adiposo localizzato a livello del midollo di ossa lunghe e ossa vertebrali, e del tessuto adiposo come quello sottocutaneo, danneggiato dal trauma.

Questi emboli vanno in circolo e si localizzano soprattutto a livello cerebrale e polmonare provocando una sintomatologia subdola, a volte difficile da individuare e diagnosticare, però caratteristica perché il paziente ad un certo punto presenta:

  • uno stato confusionale dopo alcune ore dal trauma
  • difficoltà respiratorie ( ipossia)
  • un segno clinico particolarmente interessante sono le petecchie che si formano a livello della parte superiore del torace e sottocongiuntivale.

Tali segni clinici possono farci pensare ad un’ embolia adiposa.

La complicanza più frequente nei politraumatizzati è la trombosi venosa profonda che può dare embolia polmonare.

È la causa più frequente di morbilità e mortalità dei pazienti ortopedici, soprattutto dei pazienti con fratture del bacino e degli arti inferiori.

Clinica:

  • edema
  • insufficienza respiratoria
  • Dolore agli arti
  • alta coagulabilità del sangue
  • stasi venosa

I fattori favorenti sono: obesità, uso di anticoncezionali, gravidanza , famigliarità.

Queste sono le complicanze generali che interessano tutto l’organismo in seguito ad una frattura.

Sono immediate o precoci, subito dopo o pochi giorni dopo la frattura.

COMPLICANZE GENERALI TARDIVE

Dovute a :

  • Decubito
  • Allettamento

Sono molto più frequenti in persone anziane:

  • broncopolmoniti
  • cistopieliti
  • piaghe da decubito: persone molte magre e defedate che non vengono mobilizzate. Nelle zone di appoggio degli arti o del rachide, la cute viene compressa e schiacciata e può andare in necrosi. Tali ulcere se si infettano possono essere molto difficili da risolvere.

 

COMPLICANZE LOCALI

Che si hanno dove c’è stata la frattura.

COMPLICANZE LOCALI IMMEDIATE( che si realizzano contemporaneamente alla frattura)

  1. Esposizione : possiamo avere delle fratture chiuse dove cute e muscoli non sono stati lesi e invece ci possono essere fratture dove il focolaio di lesione può essere messo in comunicazione con l’ ambiente esterno.
  2. Lussazione associata a frattura: frattura- lussazione
  3. Lesioni viscerali soprattutto nel bacino ( intestine o vescica)
  4. Lesioni vascolari e nervose: abbastanza tipiche delle fratture dove vicino all’osso scorrono vasi e nervi.

1.     Esposizione della frattura:

Il focolaio di frattura è venuto a contatto con l’ambiente esterno.

Le fratture si distinguono in:

  • Fratture chiuse: c’è integrità cutanea e l’ematoma viene contenuto all’interno dei tessuti molli.
  • Fratture esposte: con lesione della cute e dei tessuti molli. Il sangue esce, quindi c’è una perdita maggiore di sangue rispetto alle chiuse, nelle quali l’ematoma funge da tampone, poi il sanguinamento si blocca proprio per la pressione data dall’ematoma; inoltre aumenta il rischio infettivo e vi è un rallentamento della guarigione (se l’osso è andato fuori e ha perso le sue connessioni vascolari, saranno dei monconi meno vascolarizzati e impiegheranno più tempo per arrivare a guarigione).

 

Le fratture chiuse vedono un integrità cutanea, a differenza delle esposte dove cute e tessuti molli sono compromessi.

Cosa provoca l’esposizione?

  • perdite ematiche maggiori;
  • rischio infettivo: le infezioni dell’osso sono le osteiti (interessano solo la superficie ossea) e le osteomieliti (se è interessata anche la parte midollare). La complicanza infettiva più grave è la contaminazione del focolaio di frattura (ematoma interframmentario contaminato) con conseguente osteomielite post traumatica.

 

Nella frattura possiamo trovare pezzi di erba, asfalto, vetri di auto … elementi che contaminano l’ambiente provocando un aumento di perdite ematiche e soprattutto, complicanza più importante delle fratture esposte è aumento del rischio infettivo.

Alto rischio osteiti e osteomieliti, cioè infezione che interessa osso e cavità midollare delle ossa lunghe.

Ciò aumenta le problematiche e i tempi di guarigione.

 

 

L’esposizione predispone all’ osteomielite post- traumatica , patologia spesso resistente a terapia medica, che richiede interventi pulizia e terapia antibiotica ( gli antibiotici difficilmente riescono a risolvere il problema osseo).

Ci sono delle osteomieliti croniche, che vanno avanti dei decenni con delle fasi di stasi in cui non c’è una sintomatologia clinica, e fasi in cui si ha un’ improvvisa riaccensione della sintomatologia con infiammazione, secrezione e fistolizzazione.

Spesso quando i germi si indovano all’interno dell’osso sono molto difficili da debellare perché possono avere dei periodi di quiescenza alternati a periodi di proliferazione (fistole e secrezioni) che possono andare avanti tutta la vita. Ci sono pazienti che con osteomieliti vanno avanti tutta la vita.

La gravità di queste infezioni è dovuta al fatto che:

  • sono resistenti alle terapie: è preferibile avere un’infezione in un muscolo o in un organo molto vascolarizzato, perché gli antibiotici arrivano, mentre in queste zone dell’osso, dove la vascolarizzazione è limitata, l’antibiotico non arriva;
  • l’infezione può cronicizzarsi: a volte sembra debellata, poi a distanza di tempo si può riacutizzare con eritema, ripresa dell’infezione, fistolizzazione e secrezione. La cronicizzazione della frattura dipende anche dal tipo di batterio infettante; possiamo avere segni di infezione locali (arrossamento cutaneo, formazione di un ascesso, secrezioni) e segni sistemici (febbre).

L’esposizione ossea del focolaio può essere:

  • Minima: si parla di comunicazione
  • Più o meno grande con aumento del rischio a seconda delle dimensioni

Classificazione delle fratture esposte: si parla di entità della ferita.

Si consideri che non tutte le esposizioni sono uguali e che il grado di infezione dipenderà dall’entità dell’esposizione. Per questo è stata redatta la classificazione delle fratture esposte di Gustilo-Anderson, che permette di distinguere diversi gradi:

 

  • Tipo I = ferita di lunghezza < 1 cm; no segni di contaminazione degli strati profondi.

                           Più che di frattura esposta si può parlare di frattura comunicante;

  • Tipo II = ferita di lunghezza > 1 cm; assenza di gravi danni a carico dei tessuti molli;
  • Tipo IIIA = ferita ampia con buona copertura da parte dei tessuti molli;
  • Tipo IIIB = ferita ampia con esposizione di frammenti ossei ed esteso danno periostale;
  • Tipo IIIC = ferita ampia con grave lesione arteriosa.

 

La lesione arteriosa aggrava il quadro perché il fatto che il sangue non possa arrivare nella zona di frattura impedisce anche la possibilità di difesa del focolaio stesso che si avrebbe con l’apporto sanguigno.

Ciò spiega perché c’è un alto rischio di necrosi.

È chiaro quindi che il rischio di infezione può essere minimo nel tipo I e II, ma via via aumenta notevolmente, e nelle fratture di tipo IIIC, dove c’è anche una lesione arteriosa, il rischio di amputazione è del 42%.

Trattamento delle fratture esposte:

è necessario fare in modo che la frattura non si infetti, quindi se c’è il buco non lo dobbiamo chiudere subito, ma dobbiamo fare dei lavaggi continui sulla frattura esposta, e chiudere la cute solo quando si è sicuri che non si siano indovati dei germi.

Ecco quindi che diventa utile un mezzo di sintesi come un fissatore esterno, perché permette di bloccare l’osso e allo stesso tempo di controllare la cute, senza chiodi o placche che possono essere dei tramiti per un’eventuale infezione di germi localizzati nella zona lungo l’osso.

Quindi nella zona della frattura dobbiamo fare:

  • Continui lavaggi e pulizie a livello locale; come prima cosa ( la più importante già in urgenza) bisogna fare una toilette precoce e accurata e avere dei tessuti sanguinanti!!
  • Somministrazione di antibiotici e.v.;
  • Recentazione dei margini della ferita;
  • Sutura solo quando sono assenti localmente segni di infezione: non bisogna avere fretta di chiudere la cute, bisogna prima sterilizzare e pulire il focolaio di frattura. Ciò fa capire l’utilità dei fissatori esterni che bloccano la frattura, tengono fermi i monconi ossei e si può medicare giornalmente la frattura e impedire che si instauri l’osteomielite
  • Immobilizzazione della frattura con un apparecchio di osteosintesi esterna che permette di medicare la ferita; tutto ciò grazie ai fissatori esterni, che trovano massimo utilizzo nelle fratture esposte;
  • A volte si possono utilizzare innesti cutanei di copertura per coprire la cute dove questa manca.

 

Complicanze LOCALI PRECOCI

  1. INFEZIONE DEL FOCOLAIO DI FRATTURA
  1. Sindrome ischemica compartimentale o SINDROME DI VöLKMANN:

può avvenire nelle prime 48-72 ore dal trauma.

Negli arti esistono zone dette compartimenti, ovvero spazi chiusi e inestensibili racchiusi da pareti costituite da ossa e fasce muscolari, all’interno dei quali ci sono muscoli, nervi e vasi. Il compartimento dunque è uno spazio chiuso che si può dilatare solo fino a un certo punto e non oltre.

Se nel compartimento abbiamo una frattura si sviluppa l’ematoma che distende i tessuti molli vicini e distende la fascia aumentando la pressione interna del compartimento fino ad avere una pressione superiore a quella venosa, con blocco del circolo di ritorno.