Distorsione del Menisco e dei legamenti

Che cos’è la lesione del menisco e dei legamenti?

È la rottura di una parte o tutto il cuscinetto di fibrocartilagine all’interno del ginocchio che serve per rendere fluido lo scorrimento delle ossa e  ammortizzare gli urti.

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Quali sono i modi in cui si frattura il menisco?

– Se il menisco è schiacciato mentre si pratica sport o durante lavori pesanti si può rompere.
– Dopo essere stato molto in ginocchio, quando ci si rialza è possibile avvertire una fitta per la lesione.
– Con una violenta rotazione del ginocchio camminando o correndo, per esempio in un cambio di direzione.
-Una brusca iperestensione del ginocchio, per esempio un calcio a vuoto nel football, in cui è possibile lesionare il menisco interno oltre ai muscoli della coscia.

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Menischi visti dall’alto.

In particolare un calciatore imprime il massimo sforzo contro il pallone, ma lo manca, questo movimento comporta uno squilibrio tra l’attività di flessori, estensori e rotatori del ginocchio.

-Cause minori sono l’usura, un trauma diretto o l’attività fisica svolta da soggetti mal allenati e non preparati abbastanza. Il menisco più frequentemente soggetto a lesione è quello mediale perché ha scarsa mobilità,  se il ginocchio si muove troppo rapidamente può stirare eccessivamente il menisco interno causando una lesione. La prevenzione delle lesioni meniscali è difficile, rinforzare i muscoli del ginocchio è l’unica possibilità per ridurre i rischi.
L’incidenza e la frequenza delle Lesioni meniscali sono in crescita, possono colpire chiunque, ma gli sportivi hanno più probabilità,in particolare i calciatori.

Quali sono i segni e i sintomi?

Nella fase acuta i sintomi sono il dolore insopportabile, la limitazione nei movimenti attivi e passivi e l’impotenza funzionale.
In caso di lesione del menisco mediale, il dolore si sente nel lato interno del ginocchio, ma se si rompe il menisco laterale i sintomi sono nel lato esterno.
I sintomi peggiorano con la pressione sulla zona colpita, nell’iperestensione e durante il piegamento (squat) oltre i 90°.
I primi giorni dopo l’infortunio, si avverte dolore anche camminando e il soggetto cammina zoppicando.
La sintomatologia tende a ridursi con il tempo, nei casi meno gravi può scomparire da sola.

I segni sono: la tumefazione (edema) con emartro (stravaso di sangue) e il calore intorno all’articolazione, segni tipici del ginocchio infiammato.

Il ballottamento rotuleo è un test che esegue l’ortopedico per valutare l’entità dell’infiammazione, si spinge la rotula verso un lato, è positivo se questa rimbalza  per effetto della pressione del liquido in eccesso nell’articolazione.

 

Cos’è la Meniscosi?

Il menisco si può rompere anche a causa dell’usura, può andare incontro a degenerazione come le articolazioni, in questo caso si tratta di meniscosi. Questo disturbo tipico degli anziani, consiste nella lenta erosione della fibrocartilagine, anche senza una contusione o un trauma indiretto. I sintomi della menisocosi sono il dolore negli ultimi gradi del piegamento e mentre si cammina.

 

Come si arriva alla diagnosi di lesione meniscale? Quali esami si eseguono?

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Risonanza magnetica del ginocchio interno, vista lateralmente, si vede che il menisco è lesionato.

Bisogna recarsi dal medico specialista (ortopedico o fisiatra) che fa un esame fisico, lui analizza la storia clinica, effettua la palpazione del perimetro esterno del menischo lesionato, valuta  la gravità di segni e sintomi, poi esegue i test di Bohler, di Mac Murray ecc.
Una diagnosi corretta è fondamentale per decidere e intraprendere la terapia più indicata. Il medico, se lo ritiene opportuno, chiede conferma della diagnosi prescrivendo un esame strumentale come la Risonanza Magnetica (rmn ginocchio) che in questo caso è l’esame più indicato dato che riesce a vedere anche menischi, cartilagine e legamenti.
La radiografia visualizza solo le ossa e l’ecografia si limita ai tessuti più esterni dell’articolazione, quindi non sono adatti per una sospetta lesione di menischi o legamenti.

I sintomi cambiano a seconda del tipo di lesione, se la lesione è traumatica si riscontra forte dolore, perdita di funzionalità e limitazione del movimento in estensione e in flessione, nei pazienti affetti da meniscosi, invece, prevale il dolore locale.

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Il fastidio si avverte salendo le scale, ma soprattutto scendendole.
Per la diagnosi differenziale si considerano anche fratture, patologie della cartilagine articolare, calcificazioni, cisti meniscali e tumori.
Bisogna considerare che il menisco si può ledere a causa di un trauma oppure in presenza di meniscopatia degenerativa (meniscosi).

 

Qual’é la terapia?

Prima dei risultati della Risonanza o dell’esame clinico bisognerà attenersi al protocollo RICE (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) per controllare il dolore e la tumefazione.

Il ghiaccio va applicato 3 volte al giorno per 20 minuti, eseguire la crioterapia per alcune ore è controproducente.
Le stampelle sono consigliate per non far gravare il peso sul menisco danneggiato.

In caso di lesione, un adulto che non pratica sport dovrebbe iniziare le sedute di fisioterapia per attenuare il dolore o fastidio, il gonfiore e recuperare la funzionalità del ginocchio.

Se la lesione è periferica, è possibile che la terapia fisica e gli esercizi siano sufficienti per ritornare ad una vita normale, altrimenti, se il trattamento non dà i risultati sperati, sarà necessaria una visita dall’ortopedico che spiegherà le soluzioni chirurgiche più adatte.
Un atleta difficilmente può convivere con una lesione del menisco, in questo caso sarà difficile evitare l’intervento.

 

Qual è la prognosi e la cura?

La terapia delle lesioni del menisco può essere conservativo o chirurgico.

I menischi degli adulti sono formati da tessuto fibrocartilagineo avascolare, tranne il contorno periferico, questo spiega perché non si possa rigenerare. Nei bambini invece c’è vascolarizzazione, infatti sono possibili processi riparativi.
Se un paziente rifiuta l’intervento chirurgico, è possibile eseguire un trattamento conservativo, non ci sono studi che ne provino l’efficacia, ma in caso di lesioni non importanti, si può attenuare il dolore o fastidio e riprendere la funzionalità completa del ginocchio.
Alcuni pazienti indossano una ginocchiera quando riprendono l’attività sportiva oppure mettono una benda sotto alla rotula spingendola verso l’alto, non è sbagliato perché dà un senso di protezione, però è da abbandonare prima possibile perchè potrebbe diventare una dipendenza psicologica; vedo pazienti che dopo alcuni anni dalla lesione continuano ad usare questi mezzi stabilizzatori.

Per la stragrande maggioranza dei casi è necessario l’intervento che oggi viene eseguito quasi sempre in artroscopia, quindi in maniera meno invasiva rispetto alle operazioni a cielo aperto.
In passato il chirurgo eseguiva una meniscectomia, cioè asportava il menisco, questo comportava la comparsa dell’artrosi precoce perché il peso del corpo non gravava più su entrambi i menischi e quindi su tutta la superficie articolare della Tibia, bensì su una zona più ristretta che di conseguenza si usura prima.
Oggi durante gli interventi, la parte sana del menisco non si rimuove per evitare le complicanze della meniscectomia totale.
Ci sono diverse possibilità d’intervento in base al tipo di lesione, all’età del paziente ed al tipo di lavoro o attività che svolge.

  • La Sutura si può eseguire solo se la lesione non è grave e interessa la parte periferica del menisco perché questa è vascolarizzata e quindi si può riparare, se fosse lesa la parte interna che non è irrorata dal sangue, sarebbe impossibile recuperarla. È necessario che il paziente abbia meno di 40 anni, sia fortemente motivato, non abbia artrosi, ginocchio instabile o malformazioni(valgismo e varismo) per la riuscita dell’intervento e della successiva riabilitazione.
  • Oggi l’intervento più frequente è la meniscectomia parziale o selettiva, in questo caso, si estraggono dall’articolazione tutti i frammenti meniscali e si regolarizza la parte rimasta; quest’operazione restituisce un ginocchio con una cinematica diversa rispetto a prima della lesione, quindi è necessario un programma di fisioKinesiterapia di rinforzo muscolare e rieducazione propriocettiva.

L’imperativo è di mantenere la parte di menisco non danneggiata per evitare di sviluppare l’artrosi precocemente, quindi si cerca di evitare una meniscectomia totale.

  • La meniscectomia totale è l’asportazione di tutto il menisco, anche quest’intervento si esegue in artroscopia.
  • Il trapianto di menisco da donatore è un eventualità da considerare nei casi in cui è necessaria una meniscectomia totale, i pazienti però devono avere meno di 40 anni, motivati, senza artrosi o ginocchio instabile. Non sono interventi molto frequenti perché non ci sono tanti menischi da impiantare. L’aspetto positivo è che il menisco non dà rigetto, anche se i tempi di recupero sono più lunghi di una meniscectomia.

Quali sono le possibili complicazioni dell’intervento?

A breve termine si può verificare un infezione, un ematoma, dolore e tutte le complicanze sistemiche dovute all’immobilità.
A medio termine possono avvenire: la necrosi del condilo femorale o del piatto tibiale, la limitazione del movimento (range of motion) e un’ulteriore distorsione al ginocchio.

 

Quali sono i tempi di recupero per tornare al lavoro o allo sport?

L’assenza dal lavoro e dall’attività agonistica dipende soprattutto dal tipo di intervento e da quale menisco si è lesionato.
Il recupero dopo meniscectomia selettiva è minore rispetto ad una totale, una sutura o un trapianto.
Se il menisco operato è quello mediale, in caso di meniscectomia parziale, si può tornare all’attività sportiva anche dopo 2/3 settimane.

Lo stesso intervento eseguito sul menisco laterale comporta dei tempi di guarigione molto più lunghi, fino a 3 mesi. Una riabilitazione accelerata può creare danni cartilaginei.
In caso di meniscectomia totale o sutura del menisco mediale, bisogna aspettare circa un mese per tornare ad appoggiare completamente il peso senza stampelle ed almeno 2 settimane per tornare ad un lavoro sedentario. Se si svolge un lavoro in piedi dovrà passare almeno un mese e mezzo.
Lo stesso periodo è necessario per ritornare all’attività sportiva.
Nel caso in cui oltre alla lesione del menisco ci fosse anche la lesione dei legamenti (ad es. la triade infelice, cioè la rottura del menisco, di un collaterale e del LCA) oppure della cartilagine, i tempi di recupero indicati prima potrebbero non essere sufficienti e sarà necessario un periodo di riabilitazione più lungo.

 


La lesione del Legamento Crociato Anteriore

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Articolazione del Ginocchio, vista anteriore.

Il ginocchio ha dei robusti legamenti importanti per la stabilità, in particolare al centro dell’articolazione si trovano i Crociati, chiamati così perché si incrociano sia sul piano sagittale che su quello frontale.
Per informazioni sull’anatomia rimandiamo alla pagina relativa all’argomento.

La lesione del LCA (Legamento Crociato Anteriore) è l’esito di traumi diretti o indiretti, generalmente è monolaterale e la rottura può essere completa o parziale.
Questo danno non è sempre isolato, può essere combinato con la frattura meniscale o di altri legamenti (LCP o Legamenti Collaterali), il Menisco Interno e il Collaterale Laterale Interno sono più coinvolti rispetto alle strutture laterali.
Ci sono alcuni fattori che possono predisporre alla rottura come: sport praticato, terreno di gioco troppo duro, attrezzi utilizzati, livelli ormonali, caratteristiche anatomiche, ecc.

Statisticamente chi pratica sport è molto più soggetto a lesione del Crociato Anteriore rispetto ai non atleti, ma ci sono differenze tra le varie discipline;gli sportivi che più facilmente avranno una lesione del LCA praticano:calcio, calcetto, football, pallacanestro, sci, ginnastica e pallavolo.
La stragrande maggioranza dei soggetti colpiti sono di sesso maschile.

I meccanismi lesivi sono sostanzialmente quattro:

  • Violenta iperestensione, spesso causa una lesione isolata ma completa del LCA, caso tipico è il calcio a vuoto.
  • Extrarotazione in valgo, è il tipo di trauma che più frequentemente porta alla lesione del Crociato Anteriore. In primo luogo colpisce il collaterale mediale, ma nei traumi più gravi interessa anche il LCA, è tipico degli sciatori.
  • Intrarotazione in varo, trauma distorsivo più frequente nei calciatori, può coinvolgere anche il PAPE.

Il legamento crociato anteriore può lesionarsi solo parzialmente, in questo caso si parla di LCA assottigliato o sfilacciato.

 

Quali sono i sintomi e i segni?

I sintomi principali sono il dolore e la limitazione del movimento, i segni che si riscontrano sono: la tumefazione (edema), l’emartro, il rossore e il calore del ginocchio, tipici dell’infiammazione.
Nel momento in cui si lede il legamento, il soggetto sente un rumore simile ad un “crack”, forte dolore e instabilità, non è in grado di terminare la partita o gli allenamenti.

Dopo 2/3 giorni dall’infortunio, il dolore e il gonfiore diminuiscono, inoltre i sintomi regrediscono parzialmente.

Con il crociato anteriore rotto, il ginocchio rimane instabile, ma se il soggetto ha una forte muscolatura della coscia, l’articolazione resta stabile.

Il dolore non è localizzato oppure è nella parte posteriore del ginocchio, spesso di bassa intensità e dipende dalla quantità di versamento presente nel ginocchio.

 

Come si effettua la diagnosi?

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Test del cassetto anteriore o lachman

Il compito di diagnosticare è sempre affidato al medico specialista che può chiedere conferma alla diagnostica per immagini ovvero gli esami strumentali.
Per capire l’importanza del gonfiore si esegue la manovra del ballottamento rotuleo: il medico sposta la rotula lateralmente o superiormente/inferiormente, se la rotula tende a rimbalzare indietro il test ha dato esito positivo. Se il crociato anteriore è leso completamente il dolore è insopportabile.

L’esame clinico prevede un’attenta anamnesi in cui il paziente spiega che trauma ha subito, eventuali patologie preesistenti, fattori di rischio ecc.
Successivamente si può eseguire l’artrocentesi, cioè si aspira con una siringa il liquido che provoca tumefazione al ginocchio e si controlla se è sangue o liquido infiammatorio.
Lo specialista eseguirà anche dei test: Lachman, il Cassetto Anteriore e il Pivot shift”.

L’esame strumentale più indicato è la Risonanza Magnetica (RM ginocchio) che riesce a fornire un’immagine dei legamenti, non è invasiva e non ha le controindicazioni della TAC.
Nel referto si vedrà un crociato assottigliato e di aspetto non omogeneo o inomogeneo ed eventuali fissurazioni del menisco.

 

Qual’è la terapia per la lesione del LCA?

Esistono due possibili trattamenti: quello conservativo e quello chirurgico.
La differenza sta nel tipo di paziente colpito, generalmente i soggetti giovani e sportivi si indirizzano verso la sala operatoria, mentre per pazienti anziani o poco attivi che hanno una lesione isolata del Crociato, non è indicato l’intervento a causa della lunga riabilitazione che si deve fare, del tempo che si deve aspettare perché il nuovo Crociato si stabilizzi e perché i tendini da cui è prelevato il tessuto da impiantare diventano più piccoli.
Lo svantaggio del trattamento conservativo è che senza riparare questo legamento, il ginocchio non avrà un movimento fisiologico causando una precoce artrosi e degenerazione articolare, inoltre aumenta il rischio di distorsioni.

Il trattamento

  • Senza intervento chirurgico, la fisioterapia consiste in un programma progressivo e graduale per eliminare il fastidio e la tumefazione oltre a migliorare l’articolarità.
    Naturalmente se la lesione è associata anche a frattura meniscale e/o della cartilagine, si seguirà un percorso diverso.
    Il protocollo prevede di poter gravare il peso corporeo sull’arto leso, utilizzando una ginocchiera o un tutore ed eventualmente aiutadosi con le stampelle.
    Inizialmente si eseguono contrazioni isometriche del Quadricipite e degli Ischio-Crurali, inoltre è necessaria una precoce mobilizzazione attiva rispettando la soglia del dolore.
    Quando si risolverà il gonfiore, avrà maggior importanza il rinforzo muscolare degli Ischio-Crurali e del Tricipite Surale che stabilizzano il ginocchio, si lavora prima con esercizi concentrici, poi eccentrici.
    Con la diminuzione del dolore si inizia la rieducazione propriocettiva che consiste in esercizi e mantenimento di posizioni in condizioni di equilibrio instabile, così si migliora il controllo posturale.
    Solo un terzo dei pazienti circa riesce a recuperare completamente, gli altri soggetti svilupperanno una degenerazione articolare precoce e/o un’altra distorsione nell’arco del primo anno dal trauma.
  • Se si decide per l’intervento chirurgico, generalmente l’operazione al Crociato si effettua in artroscopia facendo un trapianto autologo di parte di un tendine che può essere il Rotuleo-Quadricipitale, il semitendinoso, il gracile o la fascia lata, è anche possibile utilizzare un crociato della banca.
    Prima dell’intervento si deve fare un ciclo di fisioterapia per eliminare il forte dolore e soprattutto la tumefazione perché non si può operare un’articolazione infiammata.
    Gli obiettivi del pre-intervento sono principalmente: il recupero dell’articolarità, il rinforzo del quadricipite e dei muscoli posteriori della coscia, il raggiungimento di una discreta forma fisica.

 

Quali sono i tempi di recupero?

La permanenza in ospedale post-intervento è di 2-3 giorni circa.
In caso di attività sedentaria, Il ritorno al lavoro può avvenire 10 giorni dopo l’intervento, mentre in caso di lavoro pesante deve verificarsi almeno 3 mesi dopo l’operazione chirurgica.
Si può riprendere a guidare dopo un mese e mezzo dall’operazione.
Per almeno 20 giorni è vietato bagnare la cicatrice, quindi è vietato fare il bagno al mare o in piscina.
Per gli atleti, dal quinto mese si può cominciare ad allenarsi, il ritorno alle gare avviene circa dopo sei mesi in caso di trapianto del tendine rotuleo, se invece si è utilizzato il tendine degli ischio-crurali è necessario più tempo, all’incirca due mesi in più, ma dev’essere il chirurgo a indicare i tempi.

 

 

La lesione del collaterale mediale

Come avviene il danno?

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Ginocchio Vista anteriore.
© axel kock – Fotolia.com

Nel ginocchio, il Collaterale mediale è il legamento che più facilmente subisce una lesione e si può ledere per traumi diretti o indiretti.
Spesso è causato da una rotazione eccessiva con il ginocchio flesso in valgismo e la scarpa è ferma sul terreno.
Può derivare anche da un contrasto sulla zona esterna dell’articolazione.
In certi casi oltre al danno del LCM questi traumi causano anche la fissurazione del menisco mediale e raramente anche del Legamento Crociato Anteriore.
Colpisce generalmente gli sportivi, in particolare chi pratica: sci, pallacanestro, pallavolo, tennis, calcio, rugby, nuoto, atletica.
La lesione può essere di primo grado se è solo uno stiramento, di secondo grado se si rompono solo alcune fibre e di terzo grado se si spezza almeno per 3/4 del suo spessore.
La zona interessata può essere la porzione centrale del legamento oppure nei casi più gravi, c’è lo strappamento dell’inserzione sul femore o sulla tibia.

 

Quali sono i sintomi?

Il soggetto colpito avverte delle fitte nei movimenti e nell’appoggio, tumefazione e perdita funzionale.

 

Quali esami diagnostici si devono fare?

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Test per la distrazione o rottura dei legamenti collaterali mediali

È necessario un esame clinico svolto da uno specialista che eseguendo i test opportuni riesce a capire dov’è la lesione.
Per confermare la sua diagnosi può ordinare una risonanza magnetica o una TAC.

 

Cosa fare? Qual’è la terapia?

Appena dopo il trauma, si applica il protocollo RICE (rest, ice, compressione,elevation), cioè riposo con l’arto sollevato, con l’applicazione di ghiaccio ed eventualmente un bendaggio compressivo.
Se la lesione del Collaterale Mediale è di terzo grado si può intervenire chirurgicamente, ma oggi si propende per un trattamento conservativo anche nei casi più gravi, per evitare le possibili complicazioni.
L’immobilizzazione è necessaria solo nel post-intervento, negli altri casi si può utilizzare una ginocchiera che controlli eventuali movimenti eccessivi che potrebbero danneggiare il legamento oppure il taping del ginocchio.
Gli obiettivi della riabilitazione sono la riduzione del gonfiore e del dolore, il recupero della mobilità, della forza muscolare e della propriocettività.

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Leg Press.

Si segue un programma di esercizi di rinforzo muscolare principalmente del muscolo quadricipite, degli ischiocrurali, degli adduttori, abduttori e rotatori dell’anca.
Inizialmente si eseguiranno contrazioni isometriche, successivamente si inseriranno esercizi isotonici.
In questo modo si riesce a stabilizzare l’articolazione del ginocchio migliorando la sicurezza del paziente.
Se il paziente è un atleta deve stare fermo per un lungo periodo, prima di riprendere le gare dovrà svolgere anche un programma di rieducazione propriocettiva che inizierà dopo due settimane circa dalla lesione.

 

Quanto tempo deve passare per ritornare alle gare?

Per il recupero dopo lesione del collaterale mediale sono necessarie 4/5 settimane.

 

Si può prevenire questo infortunio?

È difficile prevenire una distorsione del ginocchio soprattutto per chi pratica certi sport molto a rischio.
Ci sono degli accorgimenti che possono aiutare: eseguire molti esercizi propriocettivi, rinforzare il quadricipitee gliischiocruraliche stabilizzano l’articolazione, utilizzare ginocchiere nel volley e nel basket.

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 [email protected]
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