Conflitto femoro-acetabolare

Le patologie microtraumatiche si verificano in seguito a sollecitazioni continue dei capi ossei che portano ad una non perfetta conformazione dei capi ossei e dell’acetabolo. Durante il cammino o comunque durante il movimento, questi capi ossei si urtano e causano dolore.

Nei movimenti, soprattutto quelli estremi, il contatto tra femore e acetabolo porta dei danni alle strutture quali il cercine (il cercine è estremamente vascolarizzato ed innervato quindi patologie a questo livello creano dolori molto importanti) e la cartilagine che porta alla fine all’apposizione ossea con formazione di osteofiti.

La patologia è più frequente nei pazienti sportivi giovani o negli adulti intorno ai 50 anni.

Le patologie microtraumatiche vengono anche dette FAI, cioè conflitto femoro-acetabolare oppure femoral-acetabolar impingment.

Cassificazione. Esistono tre tipi di impingment:

  • CAM TYPE
  • PINCER TYPE
  • IMPINGEMENT MISTO
  1. CAM TYPE

“Cam” sigifica “camma”, la testa del femore perde la sua normale morfologia sferica e comincia ad assumere un profilo anomalo: non è più sferica ma ovale. Si verifica dunque deposizione ossea anche di 3-4 mm che porta ad alterazione della testa: il profilo anomalo della testa del femore determina la formazione di un osteofita che sbatte contro il margine superiore dell’acetabolo. Il collo della testa del femore è di dimensioni maggiori e ogni volta che la testa si muove porta un’abrasione del cotile. Si ha inoltre una limitazione dei movimenti dell’anca e dolore.

La deposizione ossea avviene sempre secondo la legge di Wolff ma a volte è difficile stabilire quale delle due alterazioni sia nata prima, perché il conflitto produce osso, ma l’alterazione morfologica aumenta il conflitto e così via. Questa sindrome può portare alle deposizione anche di 2-3-4 mm di osso, quindi il movimento causa dolore e limitazione.

M > F, sportivi.

  1. PINCER TYPE

In questo caso la deformazione è data dall’acetabolo che risulta essere più profondo. Abbiamo una coxa protrusa e si ha un conflitto di tipo a tenaglia perché l’acetabolo è troppo coprente e causa sempre limitazione funzionale e dolore perché va a sbattere contro il collo del femore.

In questo tipo di alterazione, inoltre, può succedere che il collo confliggendo da una parte poi vada a sbattere dalla parte opposta, determinando poi un’artrosi.

F > M

  1. TIPO MISTO

Le sollecitazioni continue in questo caso determinano sia una testa a camma che un acetabolo più profondo del normale (pincer).

Se queste patologie non sono conosciute, dopo 20-30 anni si avrà un quadro artrosico. Se conosciute, invece, queste patologie si possono trattare in artroscopia cercando di eliminare l’osso, pulendo e suturando il cercine o cercando di ridurre la componente ossea per riattaccare il cercine. L’operazione non dà un beneficio assoluto ma permette di procrastinare quello che altrimenti avverrebbe più precocemente.

 

QUADRO CLINICO

Pazienti giovani e sportivi oppure pazienti adulti con età intorno ai 50 anni.

  • Fase precoce: dolore inguinale che arriva fino al gluteo, il dolore si presenta solo dopo sforzo fisico intenso.
  • Fase intermedia: dolore sia nello sforzo fisico che durante la visita, effettuando movimenti di flessione e di rotazione interna.
  • Fase avanzata: dolore anche al cammino e anche a riposo. Si ha accorciamento del passo e conseguente spostamento della punta del piede verso l’esterno per ridurre la flessione e la rotazione interna (che sono i movimenti che causano più dolore in corso di patologia). Si ha dunque un cammino non fisiologico con una claudicazio.

DIAGNOSI

  • Clinica

La diagnosi, inizialmente, è soprattutto clinica.

  • C-sign. Il dolore si irradia dall’inguine al gluteo secondo un percorso tipico a forma di C . 
  • Log-Roll test: è un test di rotazione dell’arto in posizione supina. Confrontando la gamba interessata con la gamba sana, si osservano i movimenti di intra- ed extra- rotazione.
  • Impingement test: con il ginocchio ed anca flessa a 90°, si valutano intra- ed extra- rotazione e si valuta una limitazione nell’escursione del movimento. Si fanno movimenti di adduzione, abduzione, rotazione esterna e interna. Il test di conflitto o di impingment si fa andando a far urtare la testa sul cercine anteriore poi ruotandolo si porta nella parte più posteriore.

I test che permettono di capire se c’è questo tipo di patologia si basano soprattutto sul tipo di dolore:

  • dolore gluteo: patologia acetabolare,
  • dolore inguinale o trocanterico: patologia della testa del femore.)
  • Studio radiologico
  1. RX standard

È necessaria un radiografia standard sempre in A-P. (Guardando una radiografia, è come se avesssimo il paziente di fronte a noi.) Valutare deformità o della testa del femore o dell’acetabolo.

  • Nella prima immagine, vediamo che la testa non è perfettamente sferica ma ovale, si tratta quindi di un impingment di tipo cam. Segno tipico del cam FAI è la deformità asferica della testa femorale.
  • Nella seconda immagine invece la testa è sferica ma l’acetabolo è troppo coprente quindi si ha un impingment di tipo pincer. Segno tipico del pincer FAI è il cotile retroverso o la coxa profunda.

Si possono vedere il ciglio anteriore e posteriore, quindi si può vedere anche l’anti o retroversione dell’acetabolo, che un altro aspetto molto importante da controllare. Un segno molto importante da ricercare è la presenza della spina ischiatica: se vedo la spina ischiatica in una proiezione antero- posteriore allora vuol dire che l’acetabolo è retroverso. Se l’acetabolo è retroverso si impongono delle alterazioni sul cercine e sulla cartilagine.

  1. TC e RMN

Per approfondimenti in ottica di un intervento chirurgico, per valutare soprattutto i tessuti molli che nell’RX non si vedono.

 

TRATTAMENTO

  • Osteoplastica di resezione

Viene fatta soprattutto nei pazienti molto giovani, soprattutto negli impingment iniziali. L’osteoplastica di resezione consiste nell’effettuare una resezione microscopica con la quale si entra nell’articolazione coxo-femorale. Se l’articolazione è ancora rivestita da cartilagine, possiamo andare a resecare la parte di osso in eccesso. Rimodellamento osseo per via artroscopica se il conflitto viene diagnosticato precocemente e se l’articolazione è ancora priva di franchi segni degenerativi.

  • Protesi

Quando il conflitto invece ha già prodotto una degenerazione cartilaginea, abbiamo già segni di artrosi e l’unico intervento possibile è la sostituzione protesica.