Versamento pleurico

Il versamento pleurico è una malattia in cui si accumula una quantità eccessiva di liquido nella cavità pleurica polmonare.

INDICE


Lo spazio tra la parete toracica e i polmoni dove si accumula il liquido, si chiama spazio o cavità pleurica.

Questo spazio è delimitato dalle due pleure:

  • La pleura viscerale è la membrana interna del polmone;
  • La pleura parietale è lo strato più esterno ed è a contatto con la cassa toracica.

Tra i polmoni e la parete toracica c’è un sottile strato di liquido di circa 10-15 ml.
Questo fluido è essenziale perché agisce come un lubrificante tra il torace e i polmoni quando si respira, quindi evita l’attrito.

Si parla di versamento pleurico quando il liquido nello spazio pleurale supera i 200-300 ml.

Il versamento può essere:

  • Monolaterale (solo a sinistra o a destra), si verifica per esempio in caso di embolia o cirrosi epatica,
  • Bilaterale, può essere causato dall’insufficienza cardiaca.

Si definisce saccato o mobile quando si sposta in base alla posizione del soggetto.
In questo caso si definisce:

  • Basale se sta alla base del polmone,
  • Apicale se si trova nell’apice (parte superiore).

Si parla di versamento organizzato quando il liquido si modifica e diventa tessuto fibroso, in questo caso può ostacolare la respirazione.

 

Origine del liquido nella cavità pleurica – approfondimento
Le pleure sono membrane semipermeabili costituite da:

  • Un singolo strato di cellule mesoteliali,
  • Uno strato di tessuto connettivo con elastina e collagene.

Il liquido pleurico ha un ricambio continuo.
La quantità di liquidi dipende dall’equazione di Starling:

  • Dati due spazi separati da una membrana, lo spazio con una maggiore pressione idrostatica (sulle pareti del contenitore) spinge il liquido verso lo spazio che ha una pressione idrostatica minore.
  • Lo spazio che ha una maggiore pressione oncotica (cioè una maggior concentrazione di proteine) tende ad attirare il liquido dall’altro spazio.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cause del versamento pleurico

Ci sono due tipi di versamento pleurico:

  • Essudato, è un liquido è torbido o scuro e può contenere anche:
    • Sangue: si definisce essudato emorragico,
    • Liquido linfatico, definito chilotorace,
    • Pus: si chiama empiema.
  • Trasudato, è un liquido acquoso o trasparente, chiaro.

Le principali differenze tra il liquido pleurico trasudato ed essudato sono:

Livello delle proteine totali:

  1. L’essudato ha un livello di proteine > 30 g/L;
  2. Il trasudato ha un livello di proteine < 30 g/L.

Il rapporto tra la concentrazione di proteine totali nel liquido pleurico rispetto al plasma:

  • > 0,5 per l’essudato,
  • < 0,5 per il trasudato.

Il rapporto tra i livelli di LDH (enzima lattato deidrogenasi) nel liquido pleurico rispetto al plasma:

  1. L’essudato ha un rapporto > 0.6
  2. Il trasudato ha un rapporto < 0.6

Le cause dipendono dal tipo di versamento.

 

Versamento pleurico di tipo trasudativo


Il versamento pleurico trasudato è causato dall’entrata di liquido nello spazio pleurico a causa di un’alterazione della pressione sanguigna nei capillari delle pleure.
Nel versamento pleurico di tipo trasudato i capillari sono intatti.

Cause di trasudato più frequenti

  1. Insufficienza cardiaca e scompenso cardiaco (in questo caso si può verificare insieme al versamento pericardico)
  2. Cirrosi con accumulo di liquido nell’addome (ascite)
  3. Ipoalbuminemia (albumina bassa nel sangue)
  4. Dialisi peritoneale

Cause meno frequenti:

  1. Ipotiroidismo
  2. Sindrome nefrosica
  3. Stenosi mitrale
  4. Embolia polmonare (nell’80% dei casi sono essudati, nel restante 20% sono trasudati)

 

Embolia polmonare, trombosi, embolo

Cause rare:

Versamento pleurico di tipo essudativo

Il versamento pleurico essudato è causato da perdite nei vasi sanguigni perché sono lesionati da traumi o infiammazioni.
In caso di tumore, c’è un alterazione del drenaggio linfatico.
Il motivo principale di queste perdite è una malattia polmonare.
Il liquido essudato è torbido.

Cause di essudato più frequenti:

  • Polmonite batterica e virale – il versamento pleurico parapneumonico (durante una polmonite) si sviluppa circa nella metà dei pazienti ospedalizzati con polmonite batterica.
    L’empiema (accumulo di pus) e il versamento pleurico parapneumonico si vedono soprattutto nei lattanti e nei bambini.
  • Embolia polmonare
  • Tumore, di solito il cancro del polmone negli uomini e il carcinoma alla mammella (tumore al seno) nelle donne. Il versamento pleurico unilaterale è più frequente in caso di neoplasia.
  • Traumi: chirurgia addominale e post intervento di cardiochirurgia (per esempio circa la metà dei casi di pazienti che effettuano un bypass coronarico)

Cause meno frequenti:

  1. Infarto polmonare
  2. Malattia autoimmune, soprattutto l’artrite reumatoide e il lupus
  3. Esposizione all’amianto e mesotelioma
  4. Malattie del rene (uremia)
  5. Pancreatite
  6. Complicazione dell’infarto miocardico acuto (sindrome di Dressler)
  7. Infezioni polmonari, per esempio la tubercolosi
  8. Ascesso Ascesso subfrenico (tra il diaframma e il fegato)

Cause rare:

  • Sindrome delle unghie gialle, caratterizzata da unghie gialle, linfedema, versamento pleurico e bronchiectasie.
  • Effetti indesiderati dei farmaci (per esempio il metotrexate, metisergide, amiodarone, nitrofurantoina e fenitoina)
  • Infezione virale (per esempio il virus herpes zoster, Morbillivirus, ecc.)
  • Infezioni fungine.

 

Frequenza del versamento pleurico

L’incidenza del versamento pleurico negli Stati Uniti è di circa 1,5 milioni di casi all’anno.

 

Sintomi del versamento pleurico

I possibili segni di versamento pleurico sono:

 

Diagnosi del versamento pleurico

Esame obiettivo
Ispezione: Il medico deve sapere se:
1. C’è stata una perdita di peso che può indicare un versamento neoplastico?
2. Le dita hanno il colore della nicotina? Possono indicare malattie dell’apparato respiratorio.
3. Si vedono le dita di Ippocrate o a bacchetta di tamburo? Possono indicare infezioni polmonari, cardiopatie e neoplasia dei polmoni.
4. Ci sono alterazioni reumatiche?
5. Il paziente è dispnoico, ha difficoltà a respirare?
6. I linfonodi sono ingrossati?
7. Il paziente ha difficoltà a muoversi? Se il versamento è unilaterale e notevole (almeno 1 litro), il movimento su quel lato del torace è ridotto.

Palpazione – Il medico può notare:

  • L’espansione del petto è ridotta dal lato del versamento.
  • Si sente la deviazione della trachea.
    Se non c’è un collasso polmonare, la trachea è deviata verso il lato colpito.
  • Il fremito vocale tattile (FVT) può essere ridotto.

Percussione – il versamento provoca un rumore sordo alla percussione.

Auscultazione – Il medico appoggia lo stetoscopio sulla gabbia toracica del paziente e ascolta i rumori provenienti dai polmoni:

  • Il murmure vescicolare (rumore causato dall’entrata dell’area negli alveoli) rumore del respiro è ridotto o assente in caso di versamento.
  • La risonanza vocale si perde in caso di versamento pleurico, tranne sulla superficie superiore. Questo fenomeno si chiama egofonia, cioè suona come un belato della capra.

 

Esami strumentali

Radiografia
Il primo passo della diagnosi è una semplice radiografia al torace che mostra:

  • Un’opacità (macchia bianca) molto estesa, se il versamento è a sinistra copre il cuore, mentre se è a destra copre il lobo inferiore di destra.
  • Il margine esterno dell’opacità è più in alto rispetto al centro, questa figura si chiama menisco pleurico. Questo si verifica per la capillarità, cioè se un tubo con un diametro molto piccolo è inserito all’interno di un liquido, questo risale oltre il livello del liquido esterno.

 

radiografia,versamento pleurico, spostamento mediastino

 

Ecografia e TAC

  • Per confermare la presenza di liquido pleurico in eccesso si effettua un’ecografia, una TAC o entrambe.
  • L’ecografia permette di quantificare il versamento.
  • Le calcificazioni e le placche nella pleura si possono vedere in caso di esposizione all’amianto.

Il passo successivo è analizzare un campione di fluido pleurico.

Toracocentesi ed esame del liquido pleurico

  • L’asportazione del liquido per l’analisi si chiama toracentesi terapeutica.
  • Si effettua un’anestesia locale nella zona del versamento,
  • Si preleva un campione di liquido tramite un ago.
  • La quantità di liquido rimosso può variare da 30 ml a 2 litri.
  • In alcuni casi, il fluido è rimosso con l’inserimento di un drenaggio intercostale nella pleura.
    Se il paziente soffre di cancro, il fluido è rimosso inserendo un drenaggio toracico.
  • Questa procedura può durare più di un giorno.

 

Interpretazione dei risultati del liquido pleurico

Aspetto del liquido pleurico

Se il fluido è torbido, la causa può essere:

Il versamento ematico (con sangue) può essere causato da:

  • Un tumore,
  • Un trauma.

 

intervento per pneumotorace

Il liquido essudato simile al latte può originare da:

  • La rottura di un dotto chilifero (vaso linfatico),
  • Una neoplasia (linfoma).

Se versamento contiene del pus può essere causato da:

  • Un’infezione batterica,
  • Un ascesso.

Se il ph del liquido è inferiore a 6,8 il paziente potrebbe avere:

 

Diagnosi differenziale
Il medico deve escludere:

  • Febbre Q
  • Lesioni o ernie diaframmatiche
  • Lesione dell’esofago
  • Ispessimento o fibrosi della pleura
  • Atelettasia polmonare (collasso del polmone)


Versamento pleurico maligno

Si tratta di una complicazione respiratoria che si verifica nei malati di cancro.

Cause
I versamenti pleurici maligni sono causati da metastasi alle pleure. Questo tipo di versamento pleurico si manifesta in pazienti con tumori maligni in fase avanzata.
I tumori che provocano questa complicanza sono:

 

Come si cura? Terapia per il versamento pleurico

Farmaci
Se il versamento è provocato dalla tubercolosi o da altre infezioni il medico prescrive:

In gravidanza si possono assumere i cortisonici e gli antibiotici, ma solo se il medico li prescrive.
Se la causa è il cancro, può essere necessaria:

Se il versamento è causato dall’insufficienza cardiaca congestizia i farmaci che prescrive il medico sono i diuretici.

Toracentesi. Una grande quantità di liquido nella cavità pleurica (versamento massivo) dev’essere drenata per alleviare i sintomi.
Questa procedura si chiama toracentesi e si effettua inserendo un sottile tubo di plastica (catetere):

  • Nella parete toracica,
  • Nella cavità pleurica  attraverso le costole.

Il liquido accumulato si asporta con una siringa collegata al tubo.

 

Intervento chirurgico per il versamento pleurico

Se la malattia è ricorrente (di solito si verifica in caso di tumore maligno), il medico può consigliare la pelurodesi (unione dei due foglietti pleurici).

  • La pleurodesi consiste nel drenaggio del fluido dal petto,
  • Poi si inietta una speciale sostanza chimica (talco sterile o bleomicina) nello spazio pleurico,
  • Il prodotto chimico provoca l’irritazione delle membrane pleuriche in modo che rimangono unite,
  • Lo spazio pleurico è sigillato, così non si può accumulare il liquido all’interno.

Un’altra opzione di trattamento per il versamento pleurico causato da mesotelioma maligno è la pleurectomia o la rimozione chirurgica della pleura parietale.

La rimozione della pleura può essere realizzata con:

  • Toracoscopia video-assistita: si tratta di una procedura mininvasiva, il chirurgo realizza tre piccole incisioni in cui inserisce gli strumenti..
  • Toracotomia: il chirurgo realizza un’ampia incisione toracica per raggiungere il polmone malato, estrae il polmone e rimuove la pleura.

Si inserisce uno shunt (tubo flessibile) nel torace che permette il deflusso del liquido pleurico nella cavità addominale.

 

Il versamento pleurico è mortale o recidivante? La prognosi

La durata del versamento dipende dalla causa della malattia.
I pazienti che si curano in fase precoce hanno meno complicanze rispetto gli altri.
Il versamento può recidivare soprattutto se il paziente ha il cancro del polmone. In questi casi il medico può consigliare una pleurodesi.
Il versamento può essere pericoloso, ma non è contagioso, anche se alcune infezioni che lo causano si possono trasmettere ad un’altra persona.

 

Fonti: https://www.mesotheliomagroup.com/treatment/surgery/pleurectomy/

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