Tubercolosi polmonare – diagnosi e terapia

 

Diagnosi per la tubercolosi polmonare

Durante la visita al paziente, il medico:

  • Controlla i linfonodi,
  • Ausculta i polmoni con uno stetoscopio per sentire i suoni polmonari durante la respirazione.
INDICE

Bisogna verificare se il paziente ha questa malattia soprattutto se:

  • Ha avuto una pleurite da piccolo,
  • Proviene da zone in cui la malattia è endemica.

 

Esami per la tubercolosi polmonare

Test di Mantoux
Lo strumento diagnostico più usato per la tubercolosi è un test cutaneo.

Teoria del test di Mantoux tratta da un articolo di Surajit Nayak and Basanti Acharjya pubblicato su “Indian dermatology online journal”.
La reazione alla tubercolina intracutanea iniettata è il classico esempio di una reazione di ipersensibilità cellulare ritardata.
I linfociti T sensibilizzati da una precedente infezione sono richiamati a livello della pelle dov’è stata fatta l’iniezione.
Qui rilasciano le linfochine, cioé sostanze che promuovono e coordinano le reazioni immunitarie cellulari.
Queste linfochine causano:

  • Vasodilatazione locale,
  • Edema,
  • Deposizione di fibrina,
  • Richiamo di altre cellule infiammatorie nell’area.

La conseguenza è l’indurimento cutaneo e la formazione di un’eruzione cutanea.
Caratteristiche della reazione sono:

  • Il ritardo, raggiunge un picco almeno 24 h dopo l’iniezione dell’antigene;
  • L’indurimento della pelle;
  • Raramente, la formazione di vescicole e aree di necrosi.

Procedimento
Il medico inietta una piccola quantità di una sostanza chiamata tubercolina PPD sotto la pelle dell’avambraccio.
Entro 48-72 ore:

  • Controlla il braccio del paziente,
  • Cerca un’eruzione cutanea.

Una macchia rossa dura e in rilievo significa che il paziente è positivo all’infezione da Mycobacterium tuberculosis.
Questo vuol dire che la persona è entrata in contatto con il batterio.
Il test non indica se l’infezione è latente o attiva.

 

Diagnosi di laboratorio per la tubercolosi polmonare

Gli esami del sangue possono servire per confermare o escludere la tubercolosi latente o attiva.
Questi test utilizzano tecnologie sofisticate per misurare la reazione del sistema immunitario ai batteri della TBC.
I globuli bianchi nel sangue sono più alti del normale.
Il test QuantiFERON si effettua per misurare la concentrazione di IFN-γ nel sangue ed è un test più accurato rispetto a quello che si esegue nel braccio.

 

Test dell’espettorato o dello sputo

Se la radiografia del torace mostra i segni della tubercolosi, il medico può prendere un campione dell’espettorato (catarro) che si produce quando si tossisce.

I risultati di questo esame possono richiedere diverse settimane.
Questo test è utile per:
Indicare la presenza e il tipo di batterio,
Stabilire la cura antibiotica adatta.

Nell’analisi di laboratorio:

  • Se il micobatterio è intatto si vede il bastoncino / bastoncello (figura sotto a sinistra),
  • Se il micobatterio è nei macrofagi si vedono i frammenti di digestione del micobatterio (figura sotto a destra).

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La PCR (Amplificazione del DNA tramite reazione a catena della polimerasi o Polymerase Chain Reaction) serve per cercare la frazione specifica del micobatterio tubercolare, cioè la sequenza IS6110 (è l’indagine più accurata).

 

 

Radiografia del torace per la tubercolosi polmonare e TAC

Se il test di Mantoux è positivo, il medico prescrive un Rx torace (Radiografia toracica).
La lastra può mostrare delle macchie bianche che sembrano cotone nei polmoni.
Generalmente si trovano nella parte superiore: regione apicale.

Ci sono pochissimi casi in cui la TBC primaria si riconosce dal punto di vista radiologico, soprattutto quando dà un’importante infezione dei linfonodi del mediastino, quando il micobatterio è trasportato col drenaggio linfatico verso i linfonodi dell’ilo.
In un bambino, dei linfonodi ingrossati come si vedono nell’immagine a destra, possono significare:

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L’ilo del polmone non ha più il tipico aspetto a virgola, ma è più grande.
Sulla sinistra l’immagine mostra l’ingrossamento dei linfonodi e l’atelectasia (gli alveoli non si distendono).
Talvolta i linfonodi diventano molto grandi e comprimono le pareti dei bronchi che sono molto soffici nei bambini.
La conseguenza è il blocco della circolazione dell’aria e quindi si manifesta l’atelectasia di un lobo.

Per interpretare la radiografia bisogna considerare che:
Le conseguenze della TBC si vedono nelle aree del polmone più ventilate perché:

  • La malattia si trasmette attraverso le particelle di aria inspirate, il micobatterio si trova dove è inalato,
  • Hanno meno cellule del sistema immunitario dell’ospite.

Queste sedi preferenziali sono i segmenti apicali e dorsali dei lobi superiori ed il segmento apicale del lobo inferiore.

La tubercolosi si può manifestare in due modi diversi a livello di sintomatologia e immagine radiografica:

1) Una forma essudativa, in cui sono colpiti gli alveoli e si vedono delle chiazze chiare confluenti.
Nell’immagine a sinistra c’è una macchia bianca a sinistra a livello del:

  • Segmento apicale del lobo inferiore,
  • Lobo superiore di sinistra.

tubercolosi,radiografia,linfonodi ingrossati

In genere, in questi segmenti il batterio è inattivo.
C’è un’adenopatia satellite mediastinica, il mediastino è molto largo e presenta un aspetto rotondeggiante sul lato di destra.
C’è un aumento di volume dell’ilo polmonare o un aumento di volume dei linfonodi del mediastino (parte centrale del torace) che alterano il normale aspetto radiologico del torace.

Nell’immagine a destra, tra la trachea ed il margine destro del polmone c’è uno spazio con un aspetto tondeggiante. In questo caso è relativamente semplice identificare un ingrossamento dei linfonodi con un estesa area chiara a livello del tessuto polmonare.
Questo tipo di immagine non si vede solo in caso di TBC, ma anche di cancro del polmone.

 

2) Una forma fibro-caseosa, in cui prevale la necrosi che cresce fino ad arrivare a contatto con un bronco. Da qui il contenuto del tubercolo è eliminato per via aerea con la tosse. Questo porta alla formazione “caverne tubercolari”, ovvero strutture:

  • Con una parete abbastanza spessa,
  • Con un centro radio-trasparente (nella radiografia si vede nero).

tac,caverna tubercolare,parete granulomaSi forma un addensamento polmonare (area chiara) che si espande fino a livello del bronco dove il materiale necrotico è eliminato.
Nella sezione orizzontale della TAC (immagine a destra), si vede la formazione di caverne, cioè delle escavazioni con una parete propria, situate nelle aree colpite.
La caverna che si forma è molto diversa per aspetto rispetto alla cisti:

  • La cisti ha delle pareti molto sottili,
  • Nelle caverne tubercolari le pareti sono grosse, larghe circa un 1,5/2cm.

L’aria che entra si dispone più in alto rispetto al materiale liquido della necrosi caseosa, quindi tra l’aria e la necrosi si forma un “menisco”, cioè un livello idro-aereo.
Questo si vede molto meglio nella TAC che nella radiografia.
In realtà anche nelle neoplasie polmonari che provocano una necrosi (di tipo ischemico) e arrivano a contatto con il bronco, si può vedere una radiografia e una TAC di questo tipo.

Se il batterio entra nella circolazione sanguigna provoca una forma di TBC detta miliare. In questo caso il batterio si espande, si impianta ovunque nel polmone e si formano tante opacità micronodulari disseminate in entrambi i polmoni.
Queste opacità corrispondono a granulomi nell’interstizio polmonare, con piccolissimi noduli.
Le immagini che si vedono in una radiografia della TBC miliare si possono trovare raramente in altre malattie, ad esempio:

I nodulini microscopici tipici possono confluire tra di loro, a formare delle opacità molto più grandi, chiamate tubercolomi, come si vede nell’immagine TAC sulla destra, in sede subpleurica.
TUBERCOLOSI-miliare-tac-tubercolomi

Paziente affetto da tubercolosi miliare, a volte si fa molta fatica a vedere questo tipo di tubercolosi nella radiografia, ma la TAC mostra una figura simile al ramoscello di un albero (il bronco) con tutti i suoi fiorellini (dei micronoduli) affiancati dal vaso sanguigno, detto anche “tree in bud” (immagine a sinistra).

Questo significa che il paziente sta eliminando attivamente i batteri.

Sempre più spesso ci sono degli anziani che hanno avuto la TBC da giovani e oggi si vedono gli esiti (conseguenze):

  • Hanno una fibrosi (formazione di tessuto fibroso cicatriziale),
  • I polmoni diventano deformati e distorti nelle aree colpite (tipicamente i lobi superiori).

Nella TAC si vede la distorsione del parenchima con delle opacità interstiziali fibrotiche nei polmoni.
Gli ili possono essere stirati verso l’alto, in condizioni normali sono a circa metà polmone, mentre in questi casi possono arrivare sotto alle clavicole.
Questo fenomeno è provocato dal tessuto connettivo fibroso negli apici polmonari che tira verso l’alto.
Nel tessuto fibroso si possono formare delle calcificazioni.

 

 

Cura per la tubercolosi polmonare

La maggioranza dei pazienti affetti da TBC può guarire. Tuttavia non bisogna interrompere la terapia farmacologica prima del termine prescritto.
Questo può lasciare un ceppo resistente ai farmaci per la TBC che è estremamente difficile da curare.

Trattamento dei soggetti con un’infezione latente
Il trattamento si effettua solo nei soggetti a rischio di progressione, quindi gli immunodepressi, ecc..

I farmaci più usati per trattare la TBC attiva sono:

Isoniazide (INH) è uno dei farmaci più prescritti.
È una medicina economica ed efficace che può curare la maggior parte dei casi di TBC.
Il trattamento preventivo con INH è raccomandato agli individui:

  • A stretto contatto con una persona infetta;
  • Chi è positivo al test Mantoux e ha una radiografia del torace anormale che indica la TBC latente;
  • Un test per la tubercolina che è diventato positivo negli ultimi due anni;
  • Un test Mantoux positivo e un’altra malattia contemporaneamente (ad esempio, AIDS o diabete) oppure se prende i cortisonici.

Rifampicina (Rifinah ®) è tra i farmaci più prescritti, ma a causa della crescente resistenza dei batteri ai farmaci, spesso il medico aggiunge:

  • La pirazinamide,
  • Il solfato di streptomicina,
  • Etambutolo.

Circa un malato di Tubercolosi su sette ha dei batteri resistenti ai farmaci che avevano curato la malattia in precedenza.
La resistenza si verifica quando i pazienti non riescono a completare la terapia farmacologica che dura almeno sei mesi.

 

Le multiresistenze
Un problema del trattamento della tubercolosi è la resistenza multipla, ci sono due casi:

  • Resistenza primaria: è già presente nel ceppo responsabile dell’infezione,
  • Resistenza secondaria: insorge nel corso del trattamento

Per questo motivo bisogna fare sempre un antibiogramma (esame per valutare la sensibilità di un batterio ad un antibiotico) per sapere se il bacillo è multiresistente.

In gravidanza, la tubercolosi non provoca:

La paziente si può curare con gli antibiotici che prescrive il medico

 

Quanto dura? La prognosi del paziente con tubercolosi

I tempi di guarigione sono di circa 6 mesi con le terapie.

Conseguenze a lungo termine
I soggetti guariscono sempre con degli esiti:

  • Calcificicazioni,
  • Fibrotorace (fibrosi a livello della pleura),
  • Una pleurite calcifica,
  • Delle caverne che derivano dal drenaggio del contenuto del granuloma.

In passato, quando non si utilizzavano gli antibiotici, alcune persone sviluppavano una forma di tubercolosi cronica chiamata tisi.

 



Vaccino per la tubercolosi 

La vaccinazione per la tubercolosi utilizza un farmaco chiamato Bacillus Clamette Guerin (BCG).
Purtroppo non è molto efficace (solo nel 50% circa delle persone), infatti è possibile ammalarsi di TBC anche dopo la vaccinazione.
La protezione diminuisce con il tempo.
Le categorie che dovrebbero vaccinarsi sono quelle più a rischio, in particolare:

  • I neonati,
  • Il personale sanitario,
  • Le persone che lavorano in prigione dove ci sono malati di Tubercolosi.