Polmonite – terapia antibiotica ed empirica

Per scegliere la terapia per la polmonite più adatta, il medico deve fare:

  • Una diagnosi corretta,
  • Gli esami necessari per capire la causa.
INDICE

Linee guida per il trattamento della polmonite nell’adulto 

(Protocollo dell’Università di Modena e Reggio Emilia, Italy)

 

Diagnosi ed esami per la polmonite

Il medico ha bisogno di sapere la storia clinica , in particolare:

  • Età,
  • Abitudini di vita e di lavoro,
  • Altre malattie,
  • Allergia ai farmaci,
  • Epidemie nell’ambiente frequentato,
  • Lo stato socio-economico.

Dopo il medico effettua l’esame fisico.

 

radiografia torace, polmonite alveolareRadiografia del torace

  • In un paziente non ricoverato, in caso di sospetto di polmonite la radiografia non è indispensabile
  • In un paziente ricoverato, è sempre raccomandata l’esecuzione di un Rx torace

Se il decorso della polmonite è buono, la radiografia di controllo al torace non è indispensabile.
Tuttavia, il medico può prescrivere questo esame, ma almeno 2-3 settimane dopo l’inizio della terapia antibiotica.
La radiografia (o la TAC) è raccomandata entro 6 settimane se:

  • I sintomi non migliorano,
  • In pazienti che sono ad alto rischio di tumore polmonare (ad esempio i fumatori, pazienti con > 50 anni, ecc…),

 

Esami del sangue

All’ingresso in ospedale, gli esami del sangue raccomandati sono:

 

Esami microbiologici

Per la maggioranza dei pazienti gestiti a domicilio non sono consigliati gli esami microbiologici.

All’ingresso in ospedale bisogna effettuare i seguenti esami:

  • Emocoltura (prima di iniziare la terapia antibiotica), anche se il paziente è senza febbre
  • Coltura dell’espettorato (secrezioni del sistema respiratorio) ed esame batterioscopico (esame che si effettua al microscopio per identificare il batterio responsabile).
  • La colorazione di Gram ed eventualmente la ricerca di batteri alcool-acido resistenti)

L’esame colturale serve solo se è possibile ottenere un campione adeguato di espettorato senza ritardare l’inizio della terapia antibiotica.

Questi esami sono consigliati anche se non sono sempre utili per la diagnosi dato che:

  • Sono semplici,
  • Il costo è ridotto,
  • Il risultato è quasi certo in caso di polmonite da micobatteri, Pneumocystis carini o miceti endemici.

Nei pazienti in terapia intensiva bisogna ottenere un campione adeguato per la diagnosi, anche attraverso l’esecuzione di:

  • Una broncoscopia,
  • Un broncolavaggio.

L’esecuzione di un unico esame del sangue non è utile nella scelta della terapia empirica (non basata su risultati di esami, ma su statistiche).
La ripetizione delle analisi del sangue è utile per valutare il decorso della polmonite.

 

Toracentesi

La toracentesi è raccomandata in tutti i pazienti con versamento pleurico importante.

 

Emogasanalisi arteriosa

Una emogasanalisi arteriosa (o la lettura della saturazione di 02) è raccomandata in tutti i pazienti al momento del ricovero.

 


Quando ricoverare il paziente con polmonite?

Bisogna valutare:

  • Condizioni di salute del paziente,
  • Controindicazioni del trattamento domiciliare,
  • Gravità della polmonite.

Bisogna tener conto dei fattori di rischio, per esempio:

  • Un’eventuale terapia con cortisonici,
  • Alcolismo,
  • Una terapia antibiotica,
  • La residenza in casa di riposo,
  • L’età.

Esistono degli score (punteggi) per scegliere cosa fare senza dubbi.

 

polmonite, terapia antibiotica ed empiricaValutazione del paziente con P.S.I. o PORT score

Il P.S.I. (Pneumonia severity index) o PORT score è un punteggio che può essere utilizzato per valutare il rischio di morte nei pazienti con una polmonite.
Lo score deriva dai dati di 38.000 pazienti da uno studio di Coorte del MedisGroup del 1989 basato su un anno di rilevazioni provenienti da 257 ospedali degli Stati Uniti sotto la supervisione del Mediqual Systems.

Il sistema di punteggio PSI serve per decidere se i pazienti con una polmonite possono essere trattati:

  • A casa,
  • In ospedale.

I pazienti sono divisi in 5 categorie di rischio che sono utilizzate per valutare la sopravvivenza a 30 giorni.

  • Un paziente di Classe I può essere curato a casa con gli antibiotici per via orale.
  • Un paziente di classe II-III può essere:
    • Trattato a casa con gli antibiotici,
    • Monitorato per 24 ore in ospedale.
  • Un paziente di classe IV-V invece dovrebbe essere ricoverato in ospedale per il trattamento.

Il punteggio si ottiene assegnando un valore a 19 variabili.
Si effettua la somma e in base al totale, il paziente è collocato in una categoria.

Limiti dei criteri PORT

  • Ci sono tanti parametri da valutare
  • Non considera l’ipossia del paziente
  • Non considera i fattori sociali
  • Parte dall’età di 50 anni
  • Non tiene conto di fattori che possono peggiorare le condizioni cliniche del paziente (HIV e malattie neuromuscolari)

 

CURB 65 SCORE

Il CURB 65 è uno strumento di valutazione progettato per aiutare i medici a gestire i pazienti con una polmonite, in base al rischio di mortalità:

  • Basso,
  • Medio,
  • Alto.

Il CURB 65 identifica in modo efficace i pazienti con una polmonite ad alto rischio di mortalità, ma non quelli a basso rischio, che si possono gestire a casa.

Il CURB 65 valuta questi fattori di rischio:

Lo score assegna 1 punto per ogni fattore di rischio presente, quindi va da 0 a 5.
I dati provengono da 3 grandi studi su 1.068 pazienti che sono stati combinati per ricavare e validare il CURB 65.

Nei pazienti nei quali non è stato possibile ottenere informazioni sul livello di Urea nel sangue, si può ricorrere al CuRB – 65 il quale non tiene in conto appunto del livello di urea nel sangue.

Utilizzo della scala di valutazione CURB 65

Scala da 0 a 5

  • 0-1- il paziente può rimanere a casa,
  • 2 – il paziente dev’essere ricoverato in ospedale,
  • 3 – alto rischio di mortalità,
  • 4-5 – ricovero in terapia intensiva.

 

Aumento del rischio di morte in base al CURB 65

Punteggio totale Aumento del rischio di morte %
0 0,7
1 3,2
2 13
3 17
4 41,5
5 57

 

 

 

 

 

 

 

 

Indicazioni al ricovero immediato

  • Saturazione di ossigeno < 90%,
  • Instabilità emodinamica (problemi di circolazione del sangue),
  • Inaffidabilità del paziente,
  • Il paziente soffre di altre malattie per cui è consigliato il ricovero in ospedale.

Per tutti gli altri pazienti dev’essere stabilita la gravità della malattia secondo lo Pneumonia Severity Index.

Gil altri fattori che indicano la necessità di ricovero in ospedale sono:

  • La presenza di determinati micro-organismi (come lo Staphylococcus aureus),
  • Fattori prognostici sfavorevoli,
  • Coinvolgimento di almeno due lobi polmonari,
  • Complicazioni infettive (ad esempio un empiema o un’artrite settica),
  • Alcuni segni, per esempio l’ipotensione o l’ipossiemia (poco ossigeno nel sangue) in pazienti altrimenti appartenenti alle classi I, II e III,
  • Difficoltà nell’attestare la risposta al trattamento extraospedaliero e all’inadeguato supporto a domicilio,
  • La decisione di dimettere il paziente dovrebbe basarsi  su considerazioni analoghe.

 

Criteri per ricoverare il paziente con polmonite

Criteri clinici

  1. Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 al minuto,
  2. Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 battiti/minuto,
  3. Pressione sistolica uguale o minore di 90 mmHg e pressione diastolica uguale o minore di 60 mmHg,
  4. Confusione mentale di recente insorgenza.

Se il paziente ha almeno 2 criteri clinici, la polmonite è grave.

 


Terapia per la polmonite

Ci sono due tipi di trattamento:

Mirato: se conosco il microrganismo responsabile con certezza.

La terapia mirata si effettua nel seguente modo:

  • Un prelievo delle secrezioni dalla sede dell’infezione,
  • Invio del materiale al laboratorio di microbiologia,
  • Isolamento del microrganismo,
  • Test della sensibilità all’antibiotico (antibiogramma).

Empirico: quando il medico non sa la causa della polmonite.
Ci sono dei parametri che permettono di capire il tipo di microrganismo responsabile anche senza le analisi.

In base al quadro clinico, alle, alla stagionalità,

ecc.,

si cerca di inquadrare la polmonite e si usa un tipo di antibiotico adatto in quel contesto (la scelta dell’antibiotico cambia soprattutto se il paziente è ricoverato o vive a casa).

La scelta dell’antibiotico dipende da:

  • Sede dell’infezione,
  • Paziente ricoverato oppure residente a domicilio,
  • Segni, sintomi e decorso della polmonite,
  • Stagione dell’anno,
  • Caratteristiche del paziente.

Secondo le linee guida, il medico dovrebbe prescrivere l’antibiotico in base sulla tipologia, sull’eziologia della polmonite, è bene cominciare la terapia antibiotica pur non avendo isolato il patogeno.

 

 

Terapia antibiotica per la polmonite

Terapia in un paziente con polmonite acquisita in comunità

  • Soggetto sano – Macrolide (azitromicina o claritromicina) oppure Fluorochinolonico
  • Soggetto a rischio con altri disturbi (malattia cardiopolmonare, epatica, alcoolismo, neoplasia, mancanza della milza, ecc..) – Macrolide + β-Lattamico (amoxicillina / acido clavulanico e ceftriaxone) oppure Fluorochinolonico da solo

In genere, nel soggetto a rischio, si effettua un trattamento endovenoso.

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Terapia in un paziente ospedalizzato in reparto medico

  • Soggetto a basso rischio – macrolide (prima scelta: azitromicina da sola 500 mg per via endovenosa per 5 giorni poi 7-10 gg per via orale)
  • Soggetto a rischio – macrolide per via endovenosa + β-lattamico (cefotaxime, ceftriaxone ed ampicillina / sulbactam o amoxicillina / acido clavulanico) oppure Fluorochinolonico da solo per via endovenosa.

 

Terapia per la polmonite acquisita in comunità, paziente in terapia intensiva

Si effettua soprattutto per:

1) Soggetto senza rischio di infezione da pseudomonas

  • Macrolide+ β-lattamico entrambi per via endovenosa (ampicillina / sulbactam, amoxicillina / clavulanato e cefalosporina di seconda e terza generazione),
  • Chinolonico + β-lattamico per via endovenosa (ampicillina / sulbactam, amoxicillina / clavulanato e cefalosporina di II – III generazione)

2) Se c’è un rischio di infezione da pseudomonas (bronchiectasie o fibrosi cistica)

  • β-lattamico antipseudomonas per via endovenosa (ceftazidime, cefepime, imipenem, meropenem e piperacillina / tazobactam) + chinolonico antipseudomonas per via endovenosa (ciprofloxacina)
  • β-lattamico + aminoglicoside o azitromicina
  • β-lattamico + aminoglicoside o chinolonico

Attenzione: l’aminoglicoside può essere tossico per il rene.

3) Soggetto con infezione da un mrsa (Staphylococcus aureus resistente alla meticillina)

Si può aggiungere la vancomicina (serve la consulenza dell’infettivologo)

 


Terapia della polmonite nosocomiale (acquisita in ospedale)

β-lattamico + aminoglicoside + fluorochinolonico

  • Pseudomonas aeruginosa: β-lattamico anti-pseudomonas + fluorochinolonico anti-pseudomonas,
  • Staphylococcus aureus resistente alla meticillina: vancomicina o teicoplanina,
  • Legionella: macrolide o fluorochinolonico,
  • Anaerobi: clindamicina o β-lattamici.

 

Terapia della polmonite nei pazienti immunodepressi

Terapia empirica di associazione per gram positivi e gram negativi (se non c’è l’antibiogramma)

oppure

β-lattamici (cefalosporine di terza generazione) con o senza l’aminoglicoside

  • Gram positivi meticillino resistenti: vancomicina,
  • Pneumocistis: cotrimoxazolo,
  • Polmonite virale: antivirali,
  • Polmonite fungina (nel trapiantato): antifungini.

 


Durata della terapia per la polmonite

In generale, il trattamento antibiotico inizia entro 8 ore dal ricovero.
Tre giorni dopo si deve valutare il quadro clinico per vedere se ci sono dei miglioramenti.
Se la terapia funziona, dal terzo giorno si vedono i risultati:

  • Riduzione della febbre e/o della leucocitosi (globuli bianchi eccessivi),
  • Riduzione dei valori della PCR,

Negli altri casi è necessario rivalutare la terapia.

La durata della terapia dipende:

  • Dal microrganismo responsabile,
  • Dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale,
  • Dalla presenza di altre malattie,
  • Dallo di complicazioni.

Non deve essere inferiore a 5 giorni.

La durata della terapia farmacologica è:

  • In caso di una polmonite da pneumococco, 3-5 giorni dopo che il paziente non ha più febbre, in genere la terapia dura 10 gg,
  • Nel caso di microrganismi più pericolosi (mycoplasma, chlamydia o legionella), la durata della terapia può arrivare anche a 2-3 settimane di trattamento.

Si parte con la terapia antibiotica indicata in base ai sintomi del paziente e il microrganismo responsabile, anche senza l’identificazione del batterio.

 

Criteri di sospensione della terapia per la polmonite

  • Temperatura ≤ 37° C da almeno 48-72 ore
  • Frequenza cardiaca ≤ 100 battiti al minuto
  • Frequenza respiratoria ≤ 24 atti al minuto
  • Saturazione di ossigeno ≥ 90%
  • Pressione arteriosa del sangue ≥ 90 mmHg
  • Alimentazione e idratazione adeguate
  • Stato mentale normale o al livello precedente
  • Assenza di altre malattie per cui il paziente dev’essere ricoverato.

Questi parametri indicano che il paziente è stabile, quindi:

  • È possibile sospendere la terapia.
  • Si può dimettere.

Il criterio più importante rimane il primo: il paziente deve essere senza febbre da almeno 2-3 giorni.

 

Iniezione di antibiotici per la polmonite o pillola?

Nel paziente ospedalizzato, si parte con la terapia antibiotica per endovena da subito quando

  • Il paziente è grave,
  • Non è disponibile l’antibiotico giusto per via orale,
  • Il paziente ha problemi ad assumere o assorbire il farmaco per via orale.

Dopo 3 giorni di terapia per endovena, si può somministrare il farmaco per via orale, se:

  • C’è stato un  miglioramento clinico e una riduzione dei globuli bianchi,
  • La temperatura è ≤ 38° C,
  • Non ci sono problemi gastroenterici (malassorbimento, occlusione, …).

 


La terapia empirica per la polmonite non funziona nei seguenti casi

  • Errore diagnostico, il paziente potrebbe avere altre malattie, per esempio:
  • Fattori dipendenti dal paziente, ad esempio l’ostruzione o la presenza di corpi estranei
  • Risposta inadeguata  al trattamento per l’immunodepressione
  • Insorgenza di complicanze: empiema, ascesso, sepsi o shock settico
  • Micro-organismo resistente al trattamento
  • Antibiotico errato:
    • Principio attivo,
    • Dose,
    • Via di somministrazione
  • Interazione tra farmaci

 


Resistenza agli antibiotici per la polmonite

  • 11 % dei ceppi di Streptococcus pneumoniae resistenti alla penicillina
  • 28,6 % dei ceppi di Streptococcus pneumoniae resistenti all’eritromicina
  • 24,3 % dei ceppi di Streptococcus pneumoniae resistenti alla tetraciclina
  • Nessun ceppo resistente al ceftriaxone o all’ofloxacina

 

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