Polmonite nei bambini

La polmonite è una malattia del sistema respiratorio caratterizzata dall’infiammazione degli alveoli polmonari.

INDICE



Cause della polmonite nei bambini

La polmonite nel bambino ha spesso le stesse cause dell’adulto, cioè un’infezione:

  • Batterica,
  • Virale.

Tuttavia bei bambini la causa virale è molto più frequente: 70-80 % dei casi.

 

Virus che causano la polmonite nei bambini

  • Virus influenzali (Orthomyxovirus), molto frequenti,
  • Virus parainfluenzali (Paramyxovirus),
  • Adenovirus,
  • Virus Respiratorio Sinciziale (VRS).

 

Polmonite nei bambiniBatteri che provocano la polmonite nei bambini

I batteri responsabili sono soprattutto:

Altri (ancora più rari):

  • Chlamydia trachomatis, pneumoniae e psittaci,
  • Pseudomonas aeruginosa (soprattutto nei bambini con altre patologie respiratorie),
  • Mycobacterium tuberculosis (anche se la tubercolosi non andrebbe annoverata tra le polmoniti).

Per capire la causa è molto importante sapere l’età del bambino affetto:

  • Sotto l’anno di età, le polmoniti batteriche sono rarissime.
  • Sotto i 2 anni la maggior parte delle polmoniti è di origine virale.

Durante l’età neonatale (ovvero durante le prime 4 settimane di vita), i microrganismi maggiormente coinvolti sono gli streptococchi di gruppo B, con cui il neonato si contagia al momento del parto, nel canale vaginale.
Per questo motivo, si effettuano i tamponi vaginali durante la gravidanza e se risultano positivi si esegue una profilassi antibiotica prima che avvenga il parto.

In ogni caso, l’infezione può presentarsi comunque in qualche caso, a volte anche tardivamente.
I bambini nati da un parto cesareo invece non corrono questo rischio.
Altri batteri responsabili di polmoniti nei primi 28 giorni sono:

  • L’Escherichia coli, la Listeria,
  • Lo Staphylococcus aureus,
  • La Chlamydia Trachomatis (contratta generalmente durante il passaggio vaginale).

Quest’ultimo però lo si ritrova anche in polmoniti fino ai 6 mesi di vita, assieme ad altri batteri e virus come:

  • Lo Streptococcus pneumoniae,
  • L’Haemphilus influenzae,
  • Lo Staphylococcus aureus,
  • Virus Respiratorio Sinciziale,
  • Virus parainfluenzali e influenzali.

La polmonite da Staphylococcus aureus è molto grave perché questo batterio distrugge il parenchima (tessuto) polmonare con pochissime possibilità di recupero (è spesso irreversibile), ma è molto rara.
Nel bambino sotto l’anno di vita, le forme stafilococciche possono essere molto gravi.
Nella radiografia del torace si vedono delle formazioni bolloso-cistiche.

 

Oltre i 6 mesi di vita si ha la prevalenza delle polmoniti ad origine virale, ma sono spesso presenti le sovra-infezioni batteriche: in particolare fino ai 5 anni sono causate soprattutto da:

  • Haemophilus influenzae,
  • Streptococcus pneumoniae.

 

Oltre i 5 anni, quindi in età scolare, la polmonite da Mycoplasma Pneumoniae è l’infezione batterica più frequente (maggiore dell’adulto), e il medico deve tenere conto di questo microrganismo quando sceglie la terapia (se non conosce il germe responsabile).
Le polmoniti da pneumococco sono possibili.

 


Polmonite atipica

Polmonite da Mycoplasma

Solitamente è abbastanza diversa da quella pneumococcica perché non c’è un’infiammazione localizzata degli alveoli, ma solo piccole aree di addensamento.
Nonostante ciò, a volte la radiografia di un paziente con polmonite da mycoplasma è simile a quella di una polmonite batterica franca.

La polmonite da Mycoplasma è spesso accompagnata da infiammazione delle vie aeree superiori, per esempio:

Generalmente, questo non si verifica nella polmonite batterica pura.
Un altro sintomo frequente in questo tipo di infezione è la cefalea.

Come nelle polmoniti virali, non c’è un’aumento dei leucociti imporatnte, bensì una linfocitosi e i parametri dell’infiammazione (VES e PCR) non sono molto aumentati.

 

Polmonite da Chlamydia

L’infezione da Chlamydia Trachomatis può manifestarsi fino a 4 mesi dopo il parto, e all’inizio si manifesta come una bronchiolite virale.
Per la diagnosi differenziale bisogna considerare che la Chlamydia si prende durante il parto, quindi è presente nel corpo del bimbo fin dalla nascita.
L’infezione può iniziare come una congiuntivite, seguita da una rinite persistente per settimane che diventa una polmonite.

Nel caso della bronchiolite da Virus respiratorio sinciziale, l’infezione inizia come una rinite con una tosse ingravescente che peggiora in pochi giorni.
Anche se i sintomi sono simili, la storia clinica è diversa, quindi per la diagnosi è importante sapere l’evoluzione.

La polmonite da Chlamydia è molto rara, invece è più frequente la polmonite da Chlamydia trachomatis nel bambino prematuro.
Questo batterio può causare la polmonite nel bambino con l’infezione da HIV.

 


Differenza tra polmonite batterica e virale

Sintomi caratteristici della polmonite batterica

Sintomi iniziali della polmonite virale

 

Complicanze della polmonite nei bambini

Le complicanze possibili della polmonite sono:

  • La polmonite colliquativa, cioè con degenerazione verso uno stato liquido (causata dallo Stafilococcico, tipica dei bambini piccoli, piuttosto rara),
  • Il versamento pleurico,
  • L’empiema pleurico (raccolta di liquido ricco di pus). Le polmoniti lobari sono caratterizzate generalmente da un versamento pleurico con germi che stimolano la formazione di fibrina. Questa sostanza forma delle sacche, nelle quali l’antibiotico si concentra pochissimo.

 

Come riconoscerla? Diagnosi della polmonite nei bambini

Polmonite batterica

È soprattutto di tipo streptococcico, il tessuto polmonare diventa compatto e bianco, rosso o grigio.
Durante l’auscultazione il medico sente un crepitio grossolano e fine.

Si manifesta con:

  • Febbre elevata con brivido,
  • Tosse produttiva,
  • Stato settico (sintomi da infezione generale in tutto il corpo).

Essendo in genere una lobite, il quadro clinico è abbastanza evidente.

 

Esame fisico

Durante l’auscultazione, il medico può sentire:

  • Un suono polmonare più lieve e sfumato,
  • Soffio bronchiale superiore,
  • Rantoli fini (si trovano all’inizio ed alla fine del decorso della polmonite).

 


Esami per la polmonite nei bambini

Radiografia,polmoniteLa radiografia è positiva, appare il classico triangolo, trapezio o cuneo opaco (bianco). Nel caso in cui l’esame radiografico non sia di questo tipo, ma sia un semplice addensamento, questo non dà precise indicazioni.

Analisi del sangue

  • Aumento del numero di neutrofili (globuli bianchi). Bisogna ricordare che i bambini fino a 5-6 anni di età hanno una formula leucocitaria invertita rispetto all’adulto.
    Ci sono più linfociti che neutrofili, per cui un risultato che indica il 60-70 % di neutrofili rappresenta una neutrofilia
  • La VES e la PCR sono elevate.

 

Cosa fare? Terapia per la polmonite nel bambino

La terapia dipende dal microrganismo che provoca la polmonite più spesso nei bambini di quell’età.


In caso di dubbio oppure di bimbi molto piccoli o con condizioni generali compromesse, il medico può iniziare una terapia antibiotica.
Si consiglia di aspettare e ritardare l’inizio del trattamento con antibiotici nei bambini grandi (ad esempio in età scolare), con:

  • Buone condizioni generali,
  • Dispnea e febbre lieve,
  • In cui l’auscultazione dei polmoni non è tipica di una polmonite batterica.

 

Linee guida della terapia in base all’età

Polmonite nel neonato

Nei neonati si effettua sempre la terapia della polmonite batterica settica, anche se il bebè non ha i sintomi perché in breve tempo evolve verso l’infezione batterica sistemica.
Il neonato è considerato immunodepresso perché non ha un sistema immunitario sviluppato e maturo, quindi è necessario un trattamento generale, cercando di evitare la via intramuscolare se possibile.
Per questi motivi il medico somministra:

  • Una penicillina,
  • Un aminoglicoside.

In questo modo combatte i batteri Gram positivi e i Gram negativi.

Generlamente il medico prescrive due farmaci insieme

  • Ampicillina 100 mg per Kg al giorno in 3-4 somministrazioni per via endovenosa o intramuscolare,
  • Aminoglicoside, ad esempio la Netilmicina 7,5 mg per Kg al giorno in 2 somministrazioni per via endovenosa o intramuscolare.

O in alternativa si può sostituire la penicillina con una cefalosporina di III generazione:

  • Cefalosporina di terza generazione per via endovenosa o intramuscolare (ad esempio il Ceftazidime 50-100mg per Kg al giorno in 2 somministrazioni),
  • Aminoglicoside.

In alcuni casi tuttavia, ad esempio nel sospetto di un’infezione da Staphylococcus aureus, si aggiunge un antibiotico con una spiccata azione anti-stafilococcica (ad esempio la Teicoplanina).

 

Per il lattante inferiore a 6 mesi

Nel lattante inferiore a 6 mesi la terapia d’elezione è la cefalosporina di III generazione, ad esempio:

  • Ceftriaxone 50-100mg per Kg al giorno q 24hr per 10 gg, oppure
  • Ceftazidime 50-100mg per Kg al giorno in 2 somministrazioni (valido anche lo Pseudomonas)

La cefalosporina è efficace per le infezioni da:

  • Haemophilus i.,
  • Pneumococco,
  • Stafilococco che risponde alla meticillinina.

In generale questi due farmaci coprono molto bene le infezioni da Gram negativi, mentre solo il Ceftriaxone (e anche il cefotaxima, che è molto simile) è l’unica cefalosporina che mostra attività significativa anche contro i Gram positivi.
L’unica controindicazione degna di nota è che ad alte dosi può favorire la formazione di calcoli biliari.

Se si sospetta però una polmonite atipica, ad esempio da Chlamydia Trachomatis o da Mycoplasma,  il farmaco più specifico è un Macrolide.
Il macrolide è prescritto se sono presenti:

  • Congiuntivite,
  • Aumento degli eosinofili.

Attenzione: nel bambino sotto l’anno di vita, la polmonite da stafilococco può diventare molto grave.
Per la diagnosi sono fondamentali le formazioni cistiche che si vedono nella radiografia del torace.

 

Per il bimbo da sei mesi a 5 anni

Se il lattante ha più di sei mesi ma è di età inferiore ai 5 anni, il medico consiglia:

Amoxicillina ad alte dosi (50-100 mg per Kg al giorno in 3 somministrazioni)

Oppure

Amoxicillina + Acido clavulanico (allo stesso dosaggio dell’amoxicillina in 3 somministrazioni)

Oppure

Cefalosporina di II o III generazione per via orale, soprattutto se recentemente è stato fatto un ciclo di terapia antibiotica

 

In caso di una mancata risposta alla terapia antibiotica dopo 48 ore, probabilmente si tratta di:

  • Un’infezione virale,
  • Un’infezione da Mycoplasma (anche se il bambino ha meno di 5 anni di età).

In questo caso il medico può consigliare di aggiungere un macrolide.

In caso di compromissione generale o respiratoria il medico può consigliare il ricovero.

 

Nei bambini di età superiore ai 5 anni

I bambini di età superiore ai 5 anni a causa dell’alta prevalenza dell’infezione da Mycoplasma, sono invece trattati inizialmente con un Macrolide:

  • Eritromicina,
  • Claritromicina,
  • Rokitamicina,
  • Josamicina,
  • Azitromicina.

L’Eritromicina può dare effetti collaterali più importanti, soprattutto a livello gastrico.
In realtà molti medici utilizzano la stessa terapia del lattante tra 6 mesi e 5 anni, e solo in caso di mancata risposta si aggiunge il Macrolide.

 

Se il paziente non risponde alla terapia entro 48 ore bisogna fare alcune considerazioni:

Se il quadro clinico è lieve e non desta particolari preoccupazioni, si può:

  • Proseguire la terapia Macrolidica a scopo profilattico nel sospetto di una patologia virale,
  • Aggiungere una Cefalosporina di III generazione per via intramuscolare se si sospetta una polmonite atipica (ad esempio da Mycoplasma) o da germi resistenti

Se il quadro clinico invece diventa progressivamente sempre più grave, bisogna considerare:

  • La possibilità di una complicanza, per esempio:
    • Un versamento pleurico,
    • Empiema,
    • Polmonite colliquativa da Staphylococcus aureus,
  • La polmonite causata da un germe non comune,
  • La presenza di una patologia sottostante preesistente del bambino (come un immunodeficienza),

In questi casi il medico consiglia il ricovero in ospedale.

 

Se la situazione è compromessa, il medico può prescrivere due antibiotici complementari:

  • Penicilline,
  • Macrolidi.

La terapia antibiotica è prescritta per almeno 10 giorni, quindi indicativamente fino a circa 2-3 giorni dopo la guarigione.

Un tempo si utilizzavano alti dosaggi di Chinolonici come la ciprofloxacina nei bambini, ma alcuni studi hanno evidenziato la comparsa di malformazioni delle cartilagini di accrescimento nei cuccioli di animali.
Per questo motivo, i chinolonici non sono più approvati nella terapia pediatrica tranne nei pazienti che soffrono di altre malattie come:

  • Fibrosi cistica,
  • Una malattia neuromuscolare,
  • Malattie che riducono l’efficacia difensiva delle ciglia dell’apparato respiratorio e del muco.

In questi casi si possono sviluppare delle polmoniti da Pseudomonas aeruginosa

 

Perché il medico consiglia di proseguire la terapia antibiotica anche se il paziente potrebbe avere un’infezione virale?

Perché non c’è la certezza assoluta e quindi il medico consiglia gli antibiotici per prevenire:

  • Infezioni batteriche,
  • Otiti, ecc…

Tuttavia, secondo alcuni studi l’infezione batterica avviene lo stesso e anzi la terapia antibiotica di copertura induce una resistenza nei batteri verso l’antibiotico, quindi l’infezione diventa più difficile da trattare.

Quindi:

  • Se il bambino è ricoverato in ospedale si può tentare la sospensione, poiché in caso di peggioramento si può intervenire subito.
  • Se invece il bambino è a casa, è più prudente continuare l’assunzione dell’antibiotico.

 

Terapia in caso di empiema

In caso di accumulo di liquido purulento nella cavità pleurica, bisogna somministrare antibiotici:

  • In dosi maggiori,
  • Per periodi più prolungati.

Si può ricorrere all’evacuazione del liquido accumulato:

  • In videotoracoscopia per rompere le aderenze tra i due foglietti pleurici,
  • Applicando un drenaggio in aspirazione,
  • Effettuando un lavaggio della cavità pleurica con urochinasi (sostanza che favorisce la degradazione della fibrina).

Bisogna evitare l’ispessimento della pleura e la cicatrizzazione (pleurite costrittiva) perché impediscono una corretta espansione del polmone.
Negli ultimi anni i casi di empiema pleurico nei bambini sono aumentati.
Probabilmente è la conseguenza della diffusione del vaccino anti-pneumococcico (soprattutto quello eptavalente). I casi di polmonite pneumococcica sono crollati, però sono rimasti i ceppi di pneumococco più aggressivi che causano più facilmente un empiema.

In questa categoria di bambini di solito non si somministra l’amoxicillina + l’acido clavulanico, perché il macrolide è generalmente sufficiente, tranne in rare infezioni da streptococco β-emolitico di gruppo A, ma sono casi rari.

 


Quando ricoverare il bambino per la polmonite?

Bisogna valutare diversi aspetti:

  • L’età – se il bambino è piccolo spesso il medico consiglia il ricovero. I bambini grandi spesso sono curati a domicilio, tranne se hanno un peggioramento delle condizioni generali o un distress respiratorio,
  • Le condizioni generali (Mangia? Respira bene?),
  • Il bisogno di trattamenti particolari: terapie endovenose oppure ossigenoterapia,
  • L’affidabilità della famiglia.

Non si ricoverano i bambini solo perché hanno:

  • Rantoli crepitanti,
  • Un addensamento visibile alla radiografia.

 


Tempi di guarigione della polmonite nei bambini

I tempi di guarigione dipendono:

  • Dal microrganismo che ha causato il problema,
  • Dalle condizioni generali del bambino,
  • Dalle complicanze che si possono verificare.

Generalmente, il bambino guarisce da tre a sei settimane dopo la comparsa dei sintomi.

 


Vaccino per la polmonite

  1. Le complicanze polmonari da virus influenzali sono il motivo per cui il medico consiglia la vaccinazione antinfluenzale.
    Spesso queste complicanze sono provocate o peggiorate da sovra-infezioni batteriche.
  2. Per quanto riguarda lo Streptococcus pneumoniae, esiste una campagna vaccinale anti-pneumococcica ma i sierotipi batterici sono tantissimi, per cui la copertura è piuttosto limitata, anche nel caso in cui si utilizzi il vaccino eptavalente.
    Infatti, pur essendo quest’ultimo abbastanza protettivo nei confronti degli pneumococchi invasivi (quelli che solitamente causano la meningite), non protegge da quelli che danno origine alla polmonite.
  3. La vaccinazione anti-Haemophilus Influenzae protegge dalla maggioranza dei ceppi ed ha consentito di ridurre i bambini con polmonite.