Polmonite alveolare, interstiziale, atipica, ab ingestis e altri tipi

La polmonite è un processo infiammatorio del tessuto polmonare a livello degli alveoli che diventano pieni di globuli bianchi, rossi e fibrina (una proteina del sangue che si forma insieme a un coagulo).

INDICE

Può essere causata da:

  • Un’infezione,
  • Sostanze tossiche,
  • Cause ambientali.

Una volta la polmonite era una causa importante di morte, ma con l’invenzione degli antibiotici è diventata una patologia benigna.
Successivamente, a causa dell’abuso e dell’uso scorretto degli antibiotici, sono stati selezionati dei ceppi di batteri resistenti.
La conseguenza è che ora la polmonite è una patologia difficile da trattare, soprattutto in:

  • Pazienti ricoverati in ospedale,
  • Persone anziane.

 

Polmonite acquisita in comunità, nosocomiale e nell’immunodepresso

Questa distinzione è importante perché il medico decide la terapia più adatta in base al tipo di polmonite.

Polmonite acquisita in comunità (CAP)

La polmonite è definita come acquisita in comunità quando si manifesta in un paziente:

  • Non ricoverato in ospedale,
  • Ricoverato da meno di 48-72 ore.

È il tipo di polmonite più frequente (60-80% del totale).
Si classifica in:

  • Lieve,
  • Moderata,
  • Grave.

In base alla stagionalità si distingue:

  • In inverno la polmonite è soprattutto la complicanza dell’influenza,
  • La polmonite da Mycoplasma si verifica soprattutto in autunno,
  • La polmonite da  legionella è più ferquente in estate perché è legata agli impianti di condizionamento d’aria.

 

Polmonite nosocomiale

Si tratta del tipo di polmonite che si prende in ospedale, clinica o casa di cura.
Si può dividere in:

HAP: acquisita in ospedale (si prende durante il ricovero e può essere precoce o tardiva in base al momento di comparsa). Si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero oppure compare entro 7 giorni dopo la dimissione

HCAP: Polmonite associata a cure mediche, si verificano nei:

  • Pazienti ricoverati almeno 2 giorni nei 3 mesi precedenti,
  • Pazienti che provengono da una casa di cura o da una struttura di lungodegenza,
  • Dall’emodialisi.

VAP: associata a intubazioni, ventilazione assistita e manovre invasive. Sono ancora meno frequenti rispetto alle precedenti.

 

Polmonite nel paziente immunodepresso

Questo tipo è provocato da virus, batteri, miceti e protozoi che sono diffusi nell’ambiente e generalmente sono innocui nelle persone sane.
Tuttavia diventano dei “patogeni opportunisti” quando il paziente ha un sistema immunitario debole.

In base al microrganismo responsabile, la polmonite può essere:

  • Alveolare,
  • Interstiziale.

Generalmente, è una complicanza di altre malattie che hanno determinato l’immunodepressione.

 

 

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Polmonite Ab Ingestis

I pazienti colpiti dalla polmonite ab ingestis inalano del materiale rigurgitato dallo stomaco.
Sono generalmente pazienti anziani che vivono in case di cura, raramente a domicilio.

Spesso la polmonite ab ingestis è causata da batteri enterici (in cui l’habitat naturale è l’intestino) Gram negativi ed anaerobi.

La causa è la compromissione dello stato generale del paziente, le conseguenze sono:

  • Calo della secrezione di acidi nello stomaco,
  • Patologie dell’esofago (reflusso gastroesofageo e stenosi esofagea)
  • Problemi di deglutizione
  • Diminuzione o assenza del riflesso della tosse. Quest’ultimo si osserva in individui semi-coscienti o incoscienti.

I fattori di rischio per la polmonite ab ingestis sono:

  • L’alcolismo,
  • L’abuso di farmaci,
  • Le crisi epilettiche,
  • Le malattie dei nervi che provocano disfagia (problemi di deglutizione).

Tra le conseguenze dalla polmonite ab ingestis ci sono:

  • Ascesso polmonare,
  • Empiema (accumulo di pus).

Questo tipo di polmonite è un problema grave e di solito il medico fa la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), cioè una procedura chirurgica in cui si collega lo stomaco con l’esterno attraverso un tubicino.
In questo modo si può inserire il cibo e i liquidi direttamente nello stomaco, senza rischiare che vadano nella trachea invece che nell’esofago.

 


Classificazione della polmonite in base all’età

A seconda della fascia d’età i microrganismi che causano la polmonite sono diversi.

  • Neonati:
    • Chlamydia trachomatis: in genere il neonato acquisisce l’infezione dalla madre nel canale del parto. Di solito la prima sede infettata nel neonato è la congiuntiva (oftalmite del neonato), ma può essere anche la polmonite interstiziale.
    • Streptococcus agalactiae: anch’esso si trova nelle vie genitali, nella madre può essere presente senza causare sintomi, tuttavia nel neonato può causare delle polmoniti gravi e fulminanti ed anche la meningite.
  • Bambini di età superiore ad 1 anno → le polmoniti sono principalmente virali (causate dal virus respiratorio sinciziale o virus parainfluenzale), oppure sono batteriche secondarie ad un’infezione virale (ad esempio il morbillo)
  • Adulti → sono principalmente batteriche, ma i microrganismi sono diversi rispetto ai bambini e variano in base alla persona:
    • Sana,
    • Ricoverata,
    • Immunocompromessa.

Polmonite alveolare e interstiziale

In base alla struttura e al metabolismo, i microrganismi nocivi si localizzano:

  1. Negli alveoli: sono batteri con capsule forte, non fagocitabili (digeribili dai globuli bianchi)
  2. Nell’interstizio: si trovano soprattutto
    • I virus,
    • La Chlamydia,
    • Il Micoplasma pneumoniae.

 

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Addensamento polmonare alla radiografia per polmonite lobare

Polmonite alveolare

Si tratta dell’infiammazione e dell’accumulo di liquido all’interno degli alveoli polmonari
Generalmente la causa è batterica ed i batteri responsabili sono:

Le Enterobacteriaceae in particolare sono caratterizzate da un’elevata farmaco-resistenza perché generalmente vivono a livello intestinale, dove sono presenti milioni di microrganismi e qui spesso acquisiscono i plasmidi (filamenti di DNA nel citoplasma) che possono dare la resistenza.

  • Polmonite causata dall’esposizione all’ambiente contaminato in comunitàall’ospedale: la Legionella pneumophila prolifera esclusivamente nel polmone, non si trovs nelle alte vie respiratorie

 

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Tac di un polmone con polmonite interstiziale

Polmonite interstiziale

Si tratta dell’infiammazione e ispessimento di:

  • Parete alveolare,
  • Setti alveolari (regione tra due alveoli adiacenti).

La conseguenza è la riduzione dello spazio all’interno dell’alveolo disponibile per l’aria
La polmonite interstiziale è provocata da microrganismi che si localizzano nell’interstizio, ossia in quelle strutture che si trovano fra un alveolo e l’altro.
Tra le cause ci sono:

  • Batteri: Micoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis (nel neonato) e Bordetella pertussis. Le clamidie sono patogeni intracellulari, che si trovano solo all’interno delle cellule interstiziali, così come i micoplasmi.
  • Miceti: Pneumocystis jiroveci. È il patogeno più temuto in corso di AIDS ed altre immunodeficienze.
  • Virus: influenzali e parainfluenzali, respiratorio-sinciziale, adenovirus, herpesvirus, CMV, morbillo, VZV, ecc… . Interessano prevalentemente i bambini e gli immunodepressi. Alcuni virus (influenza, morbillo, …) predispongono ad un’infezione batterica secondaria.


Polmonite necrotizzante

La polmonite necrotizzante è una grave complicazione della polmonite acquisita in comunità.
È caratterizzata dalla liquefazione e dalla cavitazione (vaporizzazione) dei tessuti polmonari.
La necrosi si può verificare fino al 7% circa delle polmoniti batteriche.
Può colpire i pazienti di qualsiasi età e sta crescendo nei bambini.

 

Polmonite lobare, lobulare, interstiziale e ascesso

In base agli effetti sul tessuto polmonare, si distinguono i seguenti tipi di polmonite:

a) Polmonite lobare → all’esame in laboratorio si vedono gli alveoli infiammati e ricchi di neutrofili e fibrina, mentre la radiografia mostra un’opacità limitata a un lobo polmonare. È causato tipicamente dallo Pneumococco.

b) Broncopolmonite diffusa (o polmonite lobulare) → c’è un versamento (infiammazione) irregolare in diverse aree dei polmoni (causato da Micoplasma).

c) Polmonite interstiziale.

d) Ascesso polmonare.

 


Polmoniti micotiche opportunistiche

La polmonite da Pneumocystis carinii è un’infezione opportunistica che colpisce i malati di AIDS.
È la principale causa di morte nei pazienti affetti da AIDS.

Il primo esame diagnostico è l’analisi dell’escreato (esame dello sputo), poi si procede col lavaggio bronchio-alveolare (BAL).

Se nel bronco-aspirato di un soggetto HIV positivo si trova del materiale proteico che proviene dall’interno dell’alveolo, la diagnosi di pneumocistosi è quasi certa.
Per confermare quest’ipotesi diagnostica è sufficiente l’impregnazione argentica di Grocott.

L’Aspergillosi invasiva perinatale disseminata è tipica dei prematuri, con una nutrizione ed una ventilazione assistita, i funghi responsabili sono:

  • L’Aspergillus flavus,
  • L’Aspergillus fumigatus.

Nel caso di un prematuro l’Aspergillosi può raggiungere i vasi sanguigni tramite i cateteri per un’alimentazione e la ventilazione assistita.

Polmonite atipica

Un tempo, le forme atipiche erano molto rare, ma per diversi motivi, oggi stanno diventando sempre più frequenti e importanti.
Sono provocate da:

  • Batteri non tipici,
  • Virus.

Spesso la causa non è chiara.

Sono diverse dalle altre polmoniti a livello di:

  • Paziente colpito,
  • Sviluppo della malattia,
  • Sintomi e segni.

Diversamente dalle tipiche, queste forme provocano piccole epidemie, quindi è molto importante l’anamnesi e la ricerca di altri malati:

  • All’interno della famiglia,
  • Nell’ambiente in cui vive il paziente.

Spesso ci sono altre persone colpite.
Tendono ad essere anche molto serie e ci possono essere forme fulminanti perché questi microrganismi sono molto più aggressivi degli altri.

In genere, la diagnosi è difficile (tranne la legionella) perché spesso colpiscono soggetti giovani e/o sani.

Contagio
Nelle forme tipiche c’erano dei microrganismi nocivi nelle vie respiratorie che scendevano al polmone, invece in questo caso arrivano dall’esterno con una fonte ambientale contaminata, ad esempio il caso:

  • Della legionella,
  • Della febbre Q per il contatto con certi animali.

La polmonite è quasi sempre interstiziale, mentre le classiche polmoniti colpivano solo gli alveoli.
Gli alveoli sono coinvolti raramente.
Possono colpire anche interi lobi polmonari e le conseguenze a lungo termine sono molto rare.

La diagnosi si fa perché spesso c’è una lastra del torace che mostra un’infiammazione importante a livello interstiziale o lobare.

 

Polmonite da legionella o legionellosi

Ci sono circa 20 specie di legionella, ma la più importante è la Legionella pneumophila perché è la più pericolosa ed è responsabile del 90 % dei casi di legionellosi nell’uomo.
La trasmissione è inalatoria attraverso le goccioline di acqua contaminata che si formano in:

  • Impianti di condizionamento,
  • Attrezzature ospedaliere che si utilizzano per il supporto respiratorio,
  • Bagni con idromassaggio,
  • Palestre.

Quindi si formano delle piccole epidemie in:

  • Alberghi,
  • Ospedali,
  • Navi da crociera.

I fattori di rischio sono

  • Il fumo,
  • Le broncopneumopatie,
  • L’immunosoppressione.

Può essere a focolaio (localizzata) o interessare tutto un lobo.
Tra i sintomi ci sono:

  • Febbre importante (circa 40°C),
  • Una tosse grassa,
  • Spesso c’è una compromissione dei sensi.

Tipicamente metà di questi pazienti presentano diarrea e bradicardia.
L’esame clinico e fisico non mostra segni di polmonite: c’è una incongruenza tra:

  • Il quadro clinico (segni e sintomi),
  • L’esame obiettivo del torace.

È necessario fare una radiografia per trovare un addensamento (accumulo di liquido) interstiziale.

Per fare una diagnosi bisogna isolare il germe responsabile: il medico effettua.

  • La coltura dell’espettorato,
  • L’immunofluorescenza diretta dell’espettorato,
  • Il test dell’Antigene urinario (meno affidabile),
  • La ricerca degli anticorpi nel sangue.

I macrolidi sono molto efficaci come per le polmoniti classiche, ma anche:

  • I chinolonici,
  • Le tetracicline.

 

Polmonite da Mycoplasma Pneumoniae

È molto frequente come agente coinvolto in queste forme atipiche.
È un microrganismo molto simile:

  • Ai virus,
  • Ai batteri.

È nocivo per tutto il sistema respiratorio.

Sono frequenti le epidemie all’interno della famiglie, l’infezione parte quasi sempre da bambini in età scolare che:

  • Lo inalano,
  • Lo trasmettono attraverso le goccioline di saliva.

Tipiche sono le epidemie tra le reclute militari.

Colpisce di frequente soggetti giovani/adulti e nelle fasi iniziali sembra un’influenza.
Il paziente ha la febbre, poi peggiora gradualmente.
All’inizio provoca una bronchite o infiammazione a livello interstiziale, poi si può estendere agli alveoli.

Ha un’incubazione di 2-3 settimane.

Per la diagnosi il medico cerca degli anticorpi.
Il Mycoplasma Pneumoniae provoca lo sviluppo di auto-anticorpi che causano l’aggregazione dei globuli rossi al freddo: le crioagglutinine.

È necessario fare una radiografia, è l’unico esame che può confermare la malattia, successivamente il medico cerca gli anticorpi nel sangue.
È benigno, le forme gravi rare sono.

Raramente provoca la pleurite.

 

Polmonite da Chlamydia

Ci sono diversi sottotipi di Chlamydia:

  1. Chamydia trachomatis che dà infezioni genitali, congiuntiviti e raramente delle endocarditi
  2. Chlamydia pneumoniae che è quella che ci interessa e dà una forma simile al mycoplasma
  3. Chlamydia psittaci che infetta polli e pappagalli: sono le cosiddette ornitosi, che sono trasmesse all’uomo da questi animali

Possono dare delle forme interstiziali gravi, ma anche necrotizzanti.
La Chlamydia pneumoniae può colpire anche la parte alta delle vie respiratorie (naso, gola).

Qualche volta anche il cuore o il fegato sono colpiti da questa polmonite, soprattutto le ornitosi (trasmessa dagli uccelli).

Gli esami di laboratorio non sono molto utili e anche l’esame obiettivo.
Gli elementi diagnostici più importanti sono:

  • L’anamnesi per capire se il paziente ha avuto un contatto con gli uccelli portatori di questo microrganismo,
  • La radiografia del torace.

Senza trattamento, può essere molto grave.
La polmonite da Chlamydia risponde molto bene agli stessi antibiotici che si usano per le polmoniti tipiche.

 

Febbre Q

È causata dal batterio Coxiella burneti.
Colpisce soprattutto:

  • I contadini,
  • Le persone che allevano il bestiame.

La febbre Q ha circa due settimane di incubazione.
I sintomi sono:

  • Febbre remittente (che scende almeno una volta al giorno, ma non passa),
  • Tosse stizzosa.

Ha un’evoluzione benigna.
In genere è una forma endemica collegata al contagio di bestiame.

 

Altri tipi di polmonite

Polmonite eosinofila
La polmonite eosinofila è associata all’accumulo di un gran numero di globuli bianchi chiamati eosinofili nei polmoni.
Questi globuli bianchi rafforzano le difese del corpo contro parassiti o patogeni.
Gli eosinofili possono:

  • Contrastare gli effetti degli allergeni, cioè le reazioni allergiche,
  • Producono delle sostanze che danneggiano o uccidono i parassiti.

L’accumulo di eosinofili nei polmoni si verifica quando si soffre di:

  • Allergie,
  • Infezioni di microrganismi, quasi sempre parassiti (ascaridi, Ankylostoma Dubini, filarie, ecc.)

Polmonite interstiziale acuta
La polmonite interstiziale acuta è una malattia grave e idiopatica (non si conosce la causa).
I sintomi sono:

  • Febbre,
  • Tosse,
  • Insufficienza respiratoria.

La polmonite interstiziale è di tipo non-specifico.
Le mortalità è alta, circa il 60/70% nei tre mesi successivi alla diagnosi.


Polmoniti da ipersensibilità o alveoliti allergiche estrinseche

La causa è l’inalazione di polveri agricole o microrganismi e raramente di altre sostanze chimiche che:

  • Provoca l’infiammazione degli alveoli,
  • Ostacola gli scambi di gas con l’esterno.

Un esempio di queste patologie è il polmone del contadino in cui la reazione è causata dagli actinomiceti termofili
Oltre ai sintomi tipici della polmonite, durante l’auscultazione del torace, il medico può sentire dei crepitii diffusi in entrambi i lati del torace, soprattutto a livello basale.
Può essere:

  • Acuta (i sintomi si presentano entro 6 ore dall’esposizione e terminano circa 24 ore dopo l’allontanamento dall’antigene),
  • Sub-acuta (i sintomi sono meno gravi rispetto alla forma acuta),
  • Cronica (lenta e progressiva).

Terapia:
Il medico consiglia di evitare l’allergene.

 

Polmonite post-attinica
Questo tipo di polmonite si verifica dopo la radioterapia per un tumore.
Si verifica dopo un periodo compreso tra uno e tre mesi, generalmente è asintomatica, ma ci può essere un calo del volume di aria:

  • Espirato,
  • Inspirato.

Tra le conseguenze c’è la fibrosi polmonare che si verifica entro 12 mesi dalla radioterapia.

 

Polmonite lipidica

L’ostruzione bronchiale generalmente neoplastica (e focale) causa un ristagno del tensioattivo (surfattante) polmonare, ricco di lipidi all’interno dei polmoni.

 

Polmonite uremica

Colpisce i soggetti con insufficienza renale, ora è scomparsa nel mondo occidentale grazie alla dialisi.
La radioterapia porta ad una fibrosi interstiziale e ad un danno alveolare diffuso, dose-correlato.