Pneumotorace – drenaggio, operazione e convalescenza

Se il polmone non guarisce se o una persona soffre di recidive dello pneumotorace, l’intervento chirurgico può aiutare a prevenire ulteriori complicazioni.

INDICE

 

Se la causa sono le lesioni al polmone dovrebbe essere trattato con urgenza.

Drenaggio per il pneumotorace

Drenaggio del pneumotorace con il mandrino (dispositivo meccanico che sostiene un utensile)
I materiali utilizzati che si vedono nella foto sono, da destra a sinistra:

  • Siringhe con l’atropina: sono da usare in caso di bradicardia da attivazione del riflesso vagale durante l’operazione chirurgica,
  • Forbici,
  • Bisturi,
  • Pinza.

strumenti chirurgici

 

Posizionamento del drenaggio pleurico

La manovra si effettua in anestesia locale, attraverso lo spazio intercostale.
Esistono 3 possibili vie d’accesso in cui fare l’incisione:

1) Anteriore – il chirurgo incide sul punto di incontro tra la linea emiclaveare (linea teorica perpendicolare alla clavicola che passa per il centro dell’osso) con il secondo spazio intercostale, allo stesso livello dell’angolo di Louis.
L’emiclaveare è a 4 cm dallo sterno, così non c’è il rischio di perforazione dell’arteria mammaria interna che si trova a 1,5cm dallo sterno.
Tuttavia, a questo livello bisogna incidere il grande pettorale che si usa in ogni movimento del braccio, quindi il paziente avrà molto dolore.

2) Laterale – sulla linea ascellare media, a livello del III o IV spazio intercostale. Nella parete laterale del torace, i muscoli che si trovano sono:

  • Il gran dentato (di cui separiamo le fibre),
  • più in profondità i muscoli intercostali interni ed esterni.

Con questa via d’accesso lateralmente, le fibre del dentato anteriore sono separate, quindi si tagliano solo i muscoli intercostali: il paziente tollera molto meglio il dolore rispetto ad un taglio sulla parete anteriore del torace.

 

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1) In rosso: Accesso anteriore
2) In blu: Accesso laterale

3) Posteriore – a livello dell’angolo scapolare: è tollerato peggio, si effettua solo nei casi rari in cui è assolutamente indispensabile.

Tecnica del drenaggio

  • Borsa di tabacco, sutura
    Borsa di tabacco

    Si prepara il lettino con dei teli sterili,

  • Si individua il punto in cui si deve applicare il drenaggio,
  • Si inietta l’anestetico sino alla pleura,
  • Aspirando, il segno che siamo nel cavo pleurico è l’entrata dell’aria dentro la siringa.
  • Bisogna iniettare abbastanza anestestico a livello della pleura per evitare di scatenare il riflesso vagale con il rischio di causare la bradicardia.
  • A questo punto si può fare l’incisione con il bisturi e si confeziona una borsa di tabacco (sutura in cui i punti sono disposti in maniera circolare come quando si chiude una borsa di tabacco). Si entra da un margine dell’incisione, si esce dall’altro margine e poi si chiude con un cappio,
  • In questa area circolare si inserisce il drenaggio.

Dopo aver inciso la cute con una pinza, si separano le fibre del muscolo dentato anteriore, fino ad arrivare alla costa.
Poi si infila il drenaggio passando attraverso il muscolo intercostale.
Quando il drenaggio arriva alla pleura, si sfila il mandrino e si spinge dentro il drenaggio fino a raggiungere la posizione idonea.
Poi il tutto si sutura.

Il drenaggio si può effettuare anche in gravidanza.

 

Sistemi di raccolta con valvola ad acqua unidirezionale 

sistema,valvole ad acqua, unidirezionaleI sistemi di drenaggio sono collegati con una valvola ad acqua unidirezionale ed irreversibile. Ciò serve per drenare il cavo pleurico in un contenitore d’acqua per avere una pressione negativa all’interno.
L’aria può solo uscire.
Il drenaggio serve per lasciar uscire l’aria mentre la lesione della gabbia toracica cicatrizza.
Il ripristino della depressione pleurica e la riespansione del polmone si dimostra nei modi seguenti:

  1. Nel contenitore pieno d’acqua in cui arriva il drenaggio non ci sono più bolle, nemmeno se il paziente tossisce. Tuttavia in certi casi non è sufficiente.
  2. Bisogna valutare l’escursione del menisco nel tubo (cioè la risalita dell’acqua nella parte esterna del tubo).
    L’altezza del menisco aumenta con la riduzione della pressione nella cavità pleurica.
    Il menisco scorre perché la pressione nella pleura cambia durante la respirazione e il medico valuta l’escursione di quella colonnina per sapere se il pneumotorace è guarito.
  3. Tuttavia, a volte si vedono delle bolle ed il menisco non ha un’escursione visibile, ma il medico riesce a capire se il polmone funziona mediante l’auscultazione dell’emitorace.


intervento per pneumotorace

Durata e rimozione del drenaggio pleurico

L’80% dei pneumotoraci guarisce con il drenaggio.

I criteri per togliere il drenaggio sono i seguenti:

  • Assenza di fuga d’aria dal drenaggio,
  • Tessuto polmonare completamente e stabilmente a contatto con la parete toracica.

Procedura per la rimozione “sicura” del drenaggio:

1) Radiografia quando non esce più aria.
2) Clampaggio del drenaggio (cioè si pinza il drenaggio per evitare che esca aria dalla pleura)
3) Ripetizione della radiografia dopo che il tubo è rimasto chiuso per almeno 12 ore
4) Rimozione del drenaggio (se il polmone è a contatto con la parete e non c’è una fuga d’aria dopo aver riaperto il tubo)

Dopo alcune ore dalla chiusura del drenaggio si ripete la radiografia. Se è negativa, il paziente è guarito.

Intervento chirurgico per lo pneumotorace

Il medico può consigliare la pleurodesi in laparoscopia, cioè l’unione artificiale tra i due strati della pleura per evitare il collasso del polmone in futuro.
Questa operazione chirurgica può essere:

  • Chimica,
  • Meccanica (abrasione pleurica).

 

Indicazioni

  1. Il 20 % dei pazienti che hanno una recidiva dopo l’applicazione del denaggio. In caso di formazione di aderenze cicatriziali tra i due foglietti pleurici, per ogni rottura di blebs (bolle d’aria) il pneumotorace può recidivare
  2. I pneumotoraci che resistono ad un drenaggio per 5 giorni.
  3. Il pneumotorace bilaterale ed il pneumotorace bilaterale sincrono: rarissimo. Già nel primo episodio di pneumotorace bilaterale si opera il polmone destro perché è più voluminoso e rappresenta il 60% della superficie respiratoria. In caso di recidiva si interviene anche a sinistra.
  4. In certi casi, il pneumologo propone l’intervento chirurgico al paziente se vede tante blebs bilaterali nella TAC.


Intervento chirurgico di pleuroabrasione

Si effettua in anestesia generale.
Il paziente è posizionato su un fianco e l’operazione si esegue in video-toracoscopia in due tempi.
Le vie d’accesso utilizzate per l’intervento sono le stesse del drenaggio e sono necessarie per introdurre la videocamera e le pinze chirurgiche nel torace.
Per un pneumotorace, 2 fori possono essere sufficienti:

  • Una per la telecamera,
  • Una per le pinze ed il bisturi.

I due tempi in cui si effettua l’intervento sono:

  1. Trattamento delle blebs sub-pleuriche
    Le blebs sono formazioni biancastre piene d’aria in cui la pleura è ispessita.
    Il chirurgo incide e poi sutura questa struttura.
    L’asportazione delle blebs si fa con una suturatrice meccanica (una graffettatrice chirurgica), se non si trovano le blebs, c’è l’indicazione a tagliare la zona distrofica (degenerata).

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  1. In un secondo tempo il chirurgo effettua la pleuroabrasione: in pratica gratta la pleura parietale. La consequenza è la perdita di lucentezza, inoltre diventa rugosa o ruvida. Questa consistenza favorisce l’aderenza con la pleura viscerale.
    I due foglietti pleurici si saldano e il polmone non può più collassare perché non si può liberare l’aria nella cavità pleurica.
    Tuttavia, in meno del 3 per cento dei casi si può ripresentare, soprattutto in caso di un pneumotorace molto localizzato in una piccola sede.
    Si può realizzare in tutte le pareti toraciche tranne quella diaframmatica per evitare di danneggiare il diaframma .Anche dopo un intervento chirurgico ci può essere la possibilità di recidiva, le caratteristiche della recidiva post-intervento chirurgico sono:
    Il pneumotorace è apicale
    Non dà mai un collasso completo del polmone
    Si tratta solo con il drenaggio e con il riposo del paziente

Complicanze dell’intervento di pleuroabrasione:

Tempi di recupero:

  •  Durata dei drenaggi: 1-2 giorni
  •  Durata della degenza postoperatoria: 2-3 giorni


Pleurodesi chimica con talco

Il talco è un minerale che può essere utilizzato nel secondo tempo dell’intervento chirurgico per aumentare l’adesione tra i due foglietti pleurici.
La pleurodesi con talco è un trattamento che provoca l’adesione dei due foglietti pleurici (parietale e viscerale) per una reazione di tipo infiammatorio e granulomatoso.
La procedura è simile alla pleuroabrasione, ma si inserisce una sostanza chimica invece di grattare la pleura meccanicamente.

Secondo alcuni autori, questa procedura è particolarmente pericolosa nei ragazzi giovani (di 17-20 anni) che sono destinati a tenere un minerale nella cavità pleurica per almeno 60 anni.
Non ci sono prove scientifiche, ma alcuni sospettano che sia cancerogeno come l’amianto che può causare il mesotelioma.

Pneumotorace secondario (per esempio in caso di BPCO, enfisema e distrofia bollosa)
In questo caso c’è una fuga aerea persistente od incompleta riespansione del polmone
L’intervento è indicato solo se il paziente:

  1. È in grado di tollerare l’operazione,
  2. Non è terminale.

Tempi di recupero: più lunghi rispetto al pneumotorace spontaneo

 

Intervento di apicectomia e pleurectomia apicale

L’intervento di prima scelta del chirurgo è il drenaggio, ma l’apicectomia può essere indicata in caso di:

  • Recidiva di pneumotorace,
  • Recidiva nell’altro polmone,
  • Pneumotorace bilaterale,
  • Enfisema Bolloso,
  • Mancata riespansione del polmone dopo pneumotorace.

Si effettua in toracoscopia con 3 piccole incisioni.

Procedimento:

  1. Bisogna individuare l’area da asportare, si possono vedere cicatrici o delle bolle sotto la pleura.
  2. Il chirurgo introduce la suturatrice meccanica a livello della parte di pleura interessata,
  3. Con la suturatrice il chirurgo taglia l’apice del polmone.
  4. Si estrae il tessuto polmonare,

Il secondo tempo prevede la pleurectomia apicale.

  1. Si afferra la pleura e si procede con la separazione dalla fascia toracica.
  2. Poi si asporta completamente.

L’intervento chirurgico di rimozione dell’apice polmonare elimina la causa e quindi elimina la possibilità di recidive.

 


Convalescenza post-intervento di apicectomia  e tempi di recupero

  • Per il ritorno alle attività della vita quotidiana servono circa 2/3 settimane, mentre per ritornare all’attività sportiva è meglio aspettare 3 mesi.
  • Il dolore e il gonfiore post operatorio a livello della ferita calano gradualmente e generalmente scompariono in 2/3 mesi.
  • È possibile non avere la sensibilità nella zona operata o sentire formicolio per alcuni mesi perché durante l’intervento alcuni nervi sono stirati.
  • La febbricola (37,2 circa) è normale la sera per alcune settimane, è una reazione dell’organismo per favorire il recupero.
  • La fisioterapia respiratoria e il recupero graduale dell’attività fisica sono fondamentali per accelerare il ritorno alle attività quotidiane.

 

Pneumotorace neonatale

Nei neonati, la rottura degli alveoli e le ulcere nei polmoni possono causare lo pneumotorace.
Dopo la nascita può verificare lo pneumotorace spontaneo (1% dei nati) per l’elevata pressione nei polmoni che si verifica durante i primi respiri.
Altre cause frequenti dello pneumotorace nei neonati sono:

Il rischio è maggiore per i neonati:

  • Prematuri,
  • Con una malattia polmonare.

I bambini nati prematuramente hanno un sistema respiratorio molto debole e non è ancora completamente sviluppato.

Per questo motivo, la respirazione neonatale è favorita da macchine che pompano l’aria nei polmoni del neonato.
La pressione della macchina per la ventilazione insieme agli organi respiratori fragili possono causare la rottura degli alveoli.

 

Trattamento dello pneumotorace nei neonati

Nei casi di pneumotorace spontaneo, senza un trattamento i polmoni del neonato possono guarire spontaneamente.
Negli altri casi, i chirurghi devono utilizzare degli aghi per estrarre l’aria in eccesso dalla cavità pleurica (drenaggio), altrimenti il bambino rischia di morire per soffocamento.

 

Prognosi dello pneumotorace

Nella maggior parte dei casi, l’aria intrappolata può essere rimossa facilmente, ma c’è una probabilità del 50% che l’aria si accumuli di nuovo in futuro.

Le persone con una storia clinica di malattie polmonari dovrebbero seguire una cura adeguata e consultare un medico per evitare lo pneumotorace.

La prevenzione dello pneumotorace recidivante consiste nello smettere di fumare perché il fumo di sigaretta o cannabis aggravano la condizione del paziente.