Embolia polmonare – diagnosi e terapia

Diagnosi dell’embolia polmonare

Non è facile diagnosticare l’embolia polmonare perché i sintomi sono generici.

INDICE

La prima cosa che deve fare il medico è l’esame obiettivo, poi prescriverà alcuni esami.

Esami di laboratorio

  1. Gli esami del sangue possono aiutare a capire se una persona è predisposta a patologie come la trombosi venosa profonda o l’embolia polmonare, tuttavia non riesce a rilevare i coaguli.
    Il dato più importante da valutare nelle analisi del sangue è il D-Dimero, cioè un prodotto di degradazione della fibrina.
    Quando si forma un coagulo di sangue, la plasmina scompone la struttura di fibrina e quindi produce il D-Dimero.
    Nel 90 % dei casi di embolia polmonare risulta > 500 ng/ml.
    Se è normale, si è sicuri che non c’è una trombosi venosa profonda, ma se è positivo non indica il contrario.
    Troponina: è molto sensibile e specifico per le patologie del miocardio (infarto del miocardio acuto, scompenso cardiaco, pericardite acuta, miocardite, cardiopatia ipertensiva). I valori di troponina elevati possono essere associati anche all’embolia polmonare causata da anomalie del ventricolo destro.
  2. L’emogasanalisi (EGA) è un esame che serve per valutare la pressione parziale di ossigeno e anidride carbonica nel sangue. Non è sufficiente per diagnosticare questa malattia dato che ci sono altri disturbi che possono alterare questi valori.
    Nella maggior parte dei casi, i pazienti con embolia polmonari hanno anche l’ipocapnia (bassa concentrazione di CO2 nel sangue).

 

Esami strumentali per immagini

1) La radiografia (rx torace) non rileva il coagulo, ma permette di escludere altre malattie come la polmonite, pneumotorace, edema polmonare e tumore al polmone.

2) Angiografia, per questo esame si utilizza un liquido di contrasto che permette di vedere direttamente l’embolo e di escludere le altre patologie polmonari, per esempio il versamento pleurico. Nella maggior parte dei pazienti, ci sono emboli multipli.

3) Angiografia polmonare: fino al 2003 era considerata il Gold Standard nella diagnosi di embolia polmonare, è infatti la metodica più sensibile e specifica (l’incidenza dei falsi negativi è solo dell’1%).
Il medico inietta un mezzo di contrasto e riesce a vedere se c’è un’ostruzione completa di un vaso o un difetto di riempimento dei vasi. Inoltre ci sono segni indiretti come un rallentamento o una riduzione del flusso e il ritardo del deflusso venoso.
Un importante vantaggio è la possibilità di eseguire una terapia fibrinolitica locale attraverso il catetere angiografico. È però un esame invasivo in cui il catetere attraversa le valvole cardiache.
Le complicanze maggiori sono aritmie, perforazione cardiaca, insufficienza renale acuta e respiratoria.
Oggi, La TAC spirale è un’ottima alternativa.

4) AngioTC del torace: la tecnica spirale consente una scansione continua di un organo intero rapidamente. Ha una sensibilità del 95.5% e una specificità del 97.6%,.
E’ diventato l’esame di secondo livello più usato.
Se l’esame è negativo esclude la possibilità di embolie significative nei 6 mesi successivi, quindi si evita la terapia anticoagulante. Alcuni vantaggi sono:

  • Rapidità di esecuzione,
  • Permette di escludere l’infarto,
  • È meno invasiva e causa meno complicanze rispetto all’angiografia polmonare.

Nella TAC (figura sotto), a livello dei vasi sanguigni di colore bianco si vedono:

  • Delle macchie grigie se l’arteria è parzialmente ostruita,
  • Delle macchie nere se l’arteria è completamente bloccata.

 

 

embolia,macchie bianche,scure,TAC

 

5) RMN polmonare: si utilizza in casi selezionati (ad esempio di fronte a controindicazioni assolute alla TC spirale).

6) Il Eco color Doppler si utilizza per controllare di flusso di sangue nelle vene delle gambe e per identificare i coaguli nei polmoni.

7) L’elettrocardiogramma (ECG) è utile in caso di embolia polmonare perché può mostrare un’ipertrofia del ventricolo destro.
Nel 70% dei casi è anomalo, ma non è specifico per l’embolia, quindi è fondamentale il confronto con un esame precedente. Si può avere:

8) Ecocardiogramma: ogni paziente in cui si sospetti un’ embolia polmonare deve eseguire un ecocardiogramma in urgenza. Questa metodica ha dimostrato una sensibilità dell’87% ed una specificità del 100%.
L’esame può evidenziare:

  1. Segni diretti di embolia polmonare come la visualizzazione dell’embolo,
  2. Segni indiretti come:
    1. La dilatazione dell’arteria polmonare,
    2. L’aumento di diametro di atrio (AD) e ventricolo (VD) destri ,
    3. L’ipertrofia del ventricolo destro nei pazienti con tromboembolia cronica,
    4. La deviazione a sinistra del setto interatriale (SI) e interventricolare,
    5. Ipertensione polmonare,
    6. Insufficienza tricuspidalica.

ecocardiogramma,embolia polmonare

L’ecocardiogramma permette di escludere altre patologie gravi che richiedono un iter terapeutico diverso:

  1. Dissecazione aortica,
  2. Rottura del setto interventricolare,
  3. Infarto miocardico destro,
  4. Tamponamento cardiaco (accumulo di liquido nel pericardio).

embolia polmonare,scintigrafia

9) Scintigrafia polmonare: è indicata:

  • Se gli esami di primo livello come l’RX torace non sono risolutivi.
  • Se non si può eseguire l’angioTC (ad esempio in caso di insufficienza renale cronica, età molto avanzata).
  • Per controllare l’evoluzione della malattia.

Può essere fondamentale se la radiografia del torace non mostra altri disturbi, permette di rilevare aree “fredde” cioè poco o non perfuse;
Analizzando i dati dello studio PISA-PED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis), l’associazione di un’attenta valutazione clinica, RX torace e scintigrafia polmonare consentono di giungere alla diagnosi con alta sensibilità (92%) e specificità (87%) .

 

Diagnosi differenziale
Il medico deve escludere:

 

Cura per l’embolia polmonare

Gli obiettivi terapeutici sono:

  • Bloccare l’accrescimento del trombo → terapia anticoagulante,
  • Accelerare la trombolisi → terapia fibrinolitica,
  • Prevenire le recidive → terapia anticoagulante a lungo termine.

Terapia farmacologica

I farmaci anticoagulanti non sciolgono i coaguli già esistenti, ma impediscono l’aumento di dimensione.

I farmaci più usati sono:

  • L’eparina: è somministrata per via endovenosa o sottocutanea. L’attività viene monitorata con l’aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivata).
  • Eparine a basso peso molecolare (LMWH): inattivano il fattore Xa, influenzano poco l’aPTT; si iniettano sottocute e gli effetti hanno una durata più lunga rispetto all’eparina.
    Controindicazioni assolute: emorragia, recente intervento neurochirurgico.
    Controindicazioni relative: ipertensione arteriosa grave, retinopatia proliferativa diabetica, sanguinamento gastrointestinale recente, trauma cranico da poco, piastrine < 100,000/mm3.
  • Warfarin e acenocumarolo: si assumono per via orale. Inibiscono la conversione della vitamina K nella forma attiva e quindi riducono i fattori che dipendono dalla vitamina K (II, VII, IX, X).
    L’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni e può essere contrastato con la somministrazione di plasma fresco congelato o vitamina K.
    La terapia anticoagulante orale deve cominciare insieme all’eparina e continuare per almeno 48 ore, meglio per 4-5 giorni e comunque fino al raggiungimento dei valori di INR (international normalized ratio) terapeutici con monitoraggio giornaliero.
    Il Warfarin è pericoloso durante la gravidanza, quindi le donne in dolce attesa possono assumere solo l’eparina.

Chi sospende prima l’eparina ha molte probabilità di recidivare e sviluppare l’ipertensione polmonare secondaria alle numerose EP recidivanti.
In pratica, in caso di EP emodinamicamente stabile si procede con:

  • Iniezione di UFH (eparina non frazionata) da 5000 UI
  • Clexane (enoxparina sodica) 100 UI/kg (0.1 ml/10kg) ogni 12 ore o 150 UI/kg una volta al giorno,
  • Associare subito il Coumadin (warfarin), 1 compressa al giorno,
  • Continuare con la LMWH per almeno 5 giorni.
  • Interrompere la LMWH se INR >2 per 2 gg consecutivi.

Trombolitici
La terapia con trombolitico si effettua in casi di:

  • Tromboembolia polmonare massiva o submassiva
  • Tromboembolia polmonare acuta con manifestazioni di shock ovvero malattia emodinamicamente instabile confermata all’ecocardiogramma
  • Pazienti con malattie polmonari o cardiache croniche.

Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA): sono farmaci tromboselettivi che causano una degradazione generalizzata della fibrina.

Ossigenoterapia. Per l’ipoventilazione e la ritenzione di anidride carbonica si può effettuare questa terapia a base d’ossigeno.

Obiettivi della ventilazione meccanica:

  1. Migliorare lo scambio dei gas: diminuire PaCO2 (pressione dell’anidride carbonica nel sangue) ed aumentare PaO2 (pressione dell’ossigeno nel sangue) ,
  2. Migliorare il pattern respiratorio: aumenta la ventilazione e diminuisce la frequenza respiratoria,
  3. Ridurre il lavoro dei muscoli respiratori.

 

Embolia polmonare,polmoni,bronchiTrattamento d’urgenza dell’embolia polmonare

Il paziente dev’essere ricoverato immediatamente in ospedale.

Farmaci trombolitici o fibrinolitici
I medici ricorrono alla terapia trombolitica per sciogliere il coagulo. I trombolitici sono farmaci usati per dissolvere i trombi (coaguli di sangue) solo in situazioni d’emergenza.
Questi farmaci possono causare sanguinamento improvviso in altri distretti del corpo.
Alle donne incinte non sono somministrati questi medicinali.
Il rischio di sanguinamento è superiore rispetto agli altri individui.

Riduzione o eliminazione del coagulo con il catetere
Il medico può eliminare il coagulo con l’aiuto di un catetere.
Il catetere è un piccolo tubo flessibile inserito nella parte superiore della coscia (inguine) o nel braccio.
Attraverso una vena si accede al flusso sanguigno per il trattamento del coagulo nel polmone.
Il dottore può:

  • Asportare il coagulo,
  • Iniettare direttamente il farmaco trombolitico.

 

Intervento chirurgico
L’intervento per eliminare l’embolo si chiama embolectomia.
Il chirurgo:

  • Pratica una toracotomia (incisione del torace),
  • Raggiunge il coagulo di sangue,
  • Interrompe momentaneamente il flusso del sangue nel tratto prima e dopo l’embolo,
  • Incide il vaso sanguigno, elimina il coagulo e ripara il vaso.

Raramente si sceglie il trattamento chirurgico, dipende dal quadro clinico.

 

Embolia polmonare durante la gravidanza

L’embolia polmonare è una delle cause di morte nelle donne durante la gravidanza.
Il rischio di formazione di coaguli nei polmoni aumenta durante la gravidanza.
Ciò accade perché durante la gravidanza ci sono dei fattori di rischio maggiori tra cui:

  • Il flusso venoso delle gambe rallenta e la conseguenza è un maggior rischio di formazione dei coaguli,
  • Il riposo,
  • Il calo della mobilità,
  • Gli ormoni della gravidanza aumentano il rischio di ipercoagulabilità e la probabilità di formazione dei coaguli.

Le donne che soffrono di trombosi venosa profonda hanno un rischio maggiore di essere soggette all’embolia polmonare.

L’embolia polmonare dev’essere diagnosticata al più presto perché minaccia la vita:

  • Della madre,
  • Del feto.

 

Embolia Polmonare

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Formazione di coaguli di sangue nel post chirurgico

La formazione di coaguli di sangue è una complicanza post-operatoria frequente.

Dopo qualsiasi procedura chirurgica si rischia di sviluppare alcune complicanze.
Le complicazioni sono più frequenti dopo un’operazione chirurgica ortopedica come:

Anche gli interventi di chirurgia pelvica causano un rischio di formazione di coaguli di sangue, come le operazioni:

  • Ginecologiche,
  • Urologiche.

La maggior parte di queste problematiche si manifestano:

  • Nelle prime 2 settimane,
  • Fino a 12 settimane dopo l’intervento.

Alcuni soggetti possono mostrare i primi sintomi durante la procedura chirurgica o poche ore dopo.
Le persone con età superiore ai 40 anni hanno un elevato rischio di formare coaguli nel post-chirurgico.


Prevenzione dell’embolia polmonare

Nella fase di convalescenza dopo un intervento chirurgico il medico prescrive gli anticoagulanti finché non si cammina appoggiando il peso su entrambe le gambe.
L’attività fisica dopo l’intervento chirurgico previene la formazione di coaguli di sangue.
I viaggi aerei di lunga durata contribuiscono a sviluppare la trombosi venosa profonda: si consiglia ai pazienti di astenersi dopo l’intervento.

 

Quanto dura? Quando si guarisce? La prognosi del paziente con embolia polmonare

Se il paziente arriva in ospedale, la percentuale di sopravvivenza è di circa il 90%.
In caso di embolia polmonare massiva, la prognosi è infausta perché spesso l’individuo muore in poco tempo.
Dopo la diagnosi bisogna effettuare la terapia farmacologica per almeno sei mesi per evitare una recidiva.