Tipi di protesi di ginocchio

L’intervento di protesi monocompartimentale consiste nel sostituire le due componenti dell’articolazione (tibiale e femorale) a livello di un singolo compartimento mantenendo strutture quali legamenti e tendini.

Il razionale è quello di andare a correggere l’asse articolare aggiustando il carico e contemporaneamente sostituire un piatto articolare alterato risolvendo il problema del dolore.

La protesi monocompartimentale può essere tibio-femorale mediale, laterale o femoro-rotulea (quindi quando la lesione è a carico di 1 solo dei 3 compartimenti articolari).

Nel 95% dei casi è femoro-tibiale mediale in quanto la tipologia d’artrosi più frequente è quella del ginocchio in varo che coinvolge, appunto, questo compartimento.

A 10 anni la protesi monocompartimentale del compartimento mediale mostra buoni risultati nel 92,5% dei casi (Goodfellow e O’Connor, 1999), ed è praticamente l’unico per il quale è indicata. Con la protesi laterale i risultati sono più scadenti e si preferisce l’artroprotesi totale.

L’indicazione principale all’esecuzione dell’intervento è rappresentato dalla presenza del crociato anteriore intatto e sinovializzato (in realtà esistono poi anche altri stratagemmi per realizzarla lo stesso).

Vi si ricorre quando il paziente non rientra nei criteri per l’osteotomia, e i principali criteri di inclusione per questa procedura sono:

  • Vita sedentaria.
  • Età > 60 anni.
  • BMI < 30.
  • Artrosi monocompartimentale di III o IV grado .
  • Lieve o nulla artrosi laterale e femoro-rotulea.
  • Varismo o valgismo < 10°, con deformità a livello tibiale prossimale (più frequente) o femorale distale (più frequente nel valgismo).
  • Nessuna contrattura in flessione o non superiore a 15°.
  • Legamento crociato anteriore intatto e sinovializzato (il rivestimento da parte della sinovia indica la vitalità del legamento); lesioni del LCA che determinano instabilità in senso A-P espongono invece ad un consumo accelerato del PET che compone la protesi.
  • Non precedenti interventi di meniscectomia o pulizia articolare laterale o alla femoro-rotulea.
  • Deformità articolare in varo o valgo correggibile.
  • Compartimenti restanti normali (per la monocompartimentale mediale, il laterale e il femoro-rotuleo devono essere indenni, quindi ad es. non devono esserci segni di instabilità al compartimento laterale durante il cammino in appoggio monopodalico).

Va tenuto presente che, a differenza dell’osteotomia, la monocompartimentale non va a modificare la morfologia della tibia o del femore.

I principali vantaggi offerti rispetto all’osteotomia sono:

  • Allineamento anatomico (non si modifica la morfologia epifisaria).
  • La revisione e la sostituzione a protesi tricompartimentale sono più facili rispetto all’osteotomia, grazie alle incisioni cutanee precedenti, all’assenza di mezzi di sintesi (placche e chiodi endomidollari) e all’assenza di una rima articolare alterata in varo/valgo, con inclinazione del piatto tibiale o con difetto osseo laterale (se in minus).

 

Nell’osteotomia infatti la revisione può essere complicata da retrazione del tendine rotuleo, difetto di consolidazione, abbassamento della rotula da processi cicatriziali, alterazione dell’asse meccanico qualora non fatta adeguatamente.

  • Assenza di difetti di consolidazione.
  • Rotula bassa.
  • Assenza di alterato offset dell’asse meccanico tibiale.

 

Inoltre offre vantaggi anche rispetto alla protesi tricompartimentale:

  • Chirurgia più veloce, pur se associata ad una maggiore difficoltà tecnica e alla possibilità di permanenza di problematiche di fissazione delle componenti e permanenza del dolore (si calcola che gli insuccessi della monocompartimentale rispetto alla tricompartimentale siano circa 2,5 volte).
  • Chirurgia meno invasiva (in particolare con l’approccio mini-invasivo), provoca meno sanguinamento.
  • Recupero funzionale molto veloce.
  • Ospedalizzazione più breve.
  • Perdita ematica minore.
  • Minor rischio di TVP.
  • Meno costosa.

Protesi tricompartimentale di ginocchio

La maggior parte dei pazienti infatti non si accorge nemmeno di essere portatore di una protesi ed inoltre consente di preservare i crociati, conservando la naturale stabilità dell’articolazione.

La protesi totale viene utilizzata nel caso in cui sia presente un’artrosi avanzata tricompartimentale. L’indicazione alla protesi di ginocchio è anzitutto una indicazione “per esclusione”: trattandosi di un intervento senza ritorno, deve essere considerata come estrema ratio e l’indicazione va posta

  • solo in assenza di alternative valide praticabili per quel singolo paziente (anche perché è un intervento molto oneroso per il servizio sanitario)
  • e in presenza di:
    • Dolore
    • Instabilità.
    • Limitazione funzionale (bisogna sempre considerare il vissuto del paziente e le sue esplicite richieste come prioritarie rispetto al quadro radiografico).

Quindi in generale questa tipologia di protesi viene eseguita quando il processo artrosico raggiunge il III-IV-V; alle volte tuttavia viene impiegata anche in pazienti che, pur avendo un grado artrosico pari al II, presentano una notevole sintomatologia, alterazioni sinoviali, corpi mobili o un quadro flogistico molto importante comprendente dolore, instabilità (anche per displasie della femoro-rotulea) e limitazione funzionale; questa condizione richiede in genere un trattamento protesico totale realizzato in tempi brevi.

Le indicazioni principali sono:

  • Artrosi della femoro-rotulea grave:a dire il vero, fino a poco tempo fa in caso di una artrosi grave del compartimento femoro-rotuleo l’indicazione era l’esecuzione di una protesi tricompartimentale.

Ora invece soprattutto nei pazienti reumatoidi o con psoriasi articolare, dove dunque è isolata l’artrosi della femoro-rotulea, si esegue la mono-compartimentale.

  • Artrosi femoro-tibiale di II, III, IV e V grado di Ahlback del compartimento mediale e laterale associato o meno all’artrosi della femoro-rotulea.
  • Artrosi femoro-tibiale di I e II grado molto sintomatiche che:
    • Hanno eseguito in precedenza artroscopia chirurgica di meniscectomia e/o pulizia             articolare.
    • Età > 60 – 65 anni.
    • Motilità < 120°.
    • Contrattura in flessione, anche lieve.
    • lesione del legamento crociato anteriore, che determinano instabilità articolare
    • instabilità postero–laterale.
    • attività fisica moderata.
  • Artrosi femoro-tibiale post-traumatica (spesso più severa della primitiva) con difetti ossei focali.
  • Artrosi femoro-tibiale evolutiva dopo osteotomia correttiva femorale e/o tibiale (che tende a fallire in 6-8 anni), deve però essere preceduta dalla rimozione dei mezzi di sintesi.
  • Artrosi femoro-tibiale I e II grado, sintomatica, con lassità capsulo-legamentosa severa, che arrivano fino ad una sublussazione della tibio-femorale.

Rimuovere la placca dell’osteotomia in sede d’intervento di protesizzazione e non prima, riduce notevolmente il rischio di infezione (se rimossa prima il rischio di infezione aumenta fino a 6-7 volte), trombosi venosa profonda, cicatrizzazione.

  • Panartrosi per sinovite aspecifica importante o specifiche (TB); è importante in questi casi eseguire una TC per vedere se sono presenti grandi cavità; qualora se ne riscontrino, è opportuno intervenire prima con osso, cellule staminali, fattori di crescita, per arrivare alla chirurgia con un osso che supporti le manovre dell’intervento e, in seguito, il carico.

Tipi di protesi totali

Per fissare la protesi all’osso è possibile utilizzare:

  1. Una vite che determini un contatto diretto metallo-osseo.
  2. Cemento, ossia un materiale che riesca ad unire la protesi all’osso; nel 95% dei casi di protesi al ginocchio viene impiegata questa modalità di fissazione in quanto presenta migliori risultati in termini di stabilità ed è più facile da rimuovere.

Le protesi di ginocchio possono dunque essere divise in:

  • Cementate.
  • Non cementate.

L’altra suddivisione riguarda la conservazione dei crociati.

Infatti, la stabilità articolare è dipendente dai legamenti, dalla morfologia articolare, dalla capsula articolare, dal tono muscolare, dai menischi, dalla cartilagine (durante i movimenti di flesso-estensione i due capi articolari di embricano e arrivano persino a proteggere i crociati) e dal carico.

In riferimento al carico è opportuno valutare la morfologia articolare in estensione e in flessione, valutando l’azione che si di essa hanno i muscoli bi-articolari.

Un punto fondamentale da affrontare nella gestione del trattamento protesico, è dunque rappresentato dal mantenimento dei legamenti.

Possiamo quindi distinguere fra:

  • CR (protesi a conservazione del crociato, prevalentemente posteriore [approccio conservativo]): sono le più frequentemente utilizzate.

Si tratta di una superficie metallica di 8 mm di spessore, in lega di Cromo-Cobalto, che riveste la superficie articolare femorale e tibiale, con posizionamento di un inserto in PET tra i 2 capi articolari nel tentativo di limitare il consumo delle componenti protesiche evitando la frizione metallo-metallo.

È indicata in pazienti con artrosi tricompartimentale ma buona stabilità articolare, che è necessaria per aumentare la durata della protesi.

Questo modello consente di preservare il LCP, mentre il LCA deve essere sacrificato (come in tutti i modelli di protesi tricompartimentale).

Le protesi a conservazione del crociato anteriore rappresentano una dimensione più limitata   (vengono definite protesi a conservazione totale); si calcola che nel 50% dei casi di individui con artrosi il crociato anteriore sia risparmiato; per fare posto ad una protesi a conservazione del crociato posteriore però, il crociato anteriore, qualora sia presente, viene tagliato.

  • PS (posterior sabilized): prevede anche la sezione del crociato posteriore (quindi nessuno dei crociati viene conservato), grazie alla presenza di una spina cava nel disco in PET, che si inserisce in un apposito box nella protesi e conferisce così una stabilizzazione posteriore, consentendo al ginocchio di muoversi in modo abbastanza fisiologico.

Un’ulteriore divisione è rappresentata da protesi ad inserto mobile o fisso.

  • Ne è esempio la protesi a menisco mobile: si tratta di una protesi con inserto mobile invece che fisso, con forma analoga al femore; quindi il menisco artificiale non è fissato al piatto tibiale ma mobile, simulando il più fedelmente possibile la funzione fisiologica dei menischi.

Tale sistema, pur riducendo anche l’attrito, non ha però riscontrato grande efficacia.

Altre tipologie di protesi sono:

  • CCK: si tratta di una protesi semi-vincolata con libertà di movimento solo in flesso-estensione. Indicata in presenza di instabilità ligamentosa importante (es. per malattia neurologica) o di revisione di precedenti protesi, grazie alla presenza di steli di grande lunghezza che si inseriscono nella diafisi e garantiscono una presa ottimale.
  • Vincolata: tale protesi contiene un vero e proprio perno che vincola completamente il movimento.

la stabilità articolare è appannaggio della protesi che agisce come una cerniera, e quindi non è richiesto un contributo della capsula per conferire stabilità articolare.

Queste ultime due protesi si riservano

  • per casi molto gravi (anche di carattere neurologico),
  • oppure nei casi di rimpiazzo o revisione di una precedente protesi (il fallimento di una protesi infatti rende ancora più instabile l’articolazione).

È opportuno notare come aumentando il vincolo fra femore e tibia, il carico si scarichi maggiormente sulla protesi; si ha bisogno dunque di un extrafissazione mediante lo stelo protesico. Si tratta di interventi molto complessi soprattutto per le complicanze infettive, attestate intorno all’1-3%.

In sintesi, abbiamo descritto 5 diversi tipi di protesi tricompartimentali:

  • CR
  • PS
  • Menisco mobile.
  • CCK
  • Vincolata

Se la protesi è tricompartimentale occorre protesizzare anche la rotula. In questi casi si hanno due scelte:

  • si può conservare la rotula che viene articolata sopra la protesi (ciò avviene nei 2/3 dei casi in Europa);
  • si può sostituire tutto il compartimento femoro-rotuleo, rotula compresa, asportando la superficie articolare residua e sostituendola con una placca in PET (polietilene) a forma di coppa, complementare alla troclea femorale, che dunque si articola con la protesi.

Tale procedura risulta molto complicata da eseguire, sia tecnicamente sia in termini di bilanciamento dopo la protesi.

La protesi tricompartimentale di ginocchio spesso consente di recuperare le normali attività del paziente, anche se si tratta di sportivi: protesizzazione il ginocchio dovrebbe arrivare ad avere una libertà di flessione pari a 130-140°. Il risultato dipende da diversi fattori: un eccesso di massa grassa ad esempio diminuisce la performance protesiche in termini di libertà articolare. In generale si dice che un ginocchio si piega al massimo fino a quanto si piegava prima dell’intervento.

protesi di ginocchio

I principali problemi sono rappresentati però dall’usura dei materiali, che dipende sia dall’età della protesi che dagli stress meccanici a cui questa viene sottoposta. Alla luce di tutto questo, è preferibile attendere il più possibile prima di ricorrere ad una tricompartimentale e, dopo la sua installazione, sconsigliare al paziente di eseguire sport e attività che espongano l’articolazione artificiale ad un eccessivo carico di lavoro, di modo da scongiurare il successivo ricorso ad una revisione di protesi, intervento pesante e gravato da complicanze non trascurabili.