Terapia per la diarrea nei bambini

La prima cosa da fare per il bambino con la diarrea è la reidratazione, gli antibiotici non si danno, tranne in condizioni particolari (vedi dopo)

  • Nelle forme lievi e moderate in assenza di vomito si reidrata per via orale attraverso soluzioni reidratanti. Esse contengono acqua, elettroliti e glucosio. La terapia reidratante orale, con soluzioni glucosaline, sfrutta la presenza sugli enterociti di una pompa di riassorbimento del sodio, e quindi dell’acqua, glucosio-dipendente. Questo fa sì che l’assorbimento delle soluzioni reidratanti sia più efficace e la ripresa del paziente più rapida. Si tratta di un intervento terapeutico proposto alla fine degli anni ’70 che ha avuto su scala mondiale un forte impatto sulla riduzione della mortalità infantile. Soprattutto per quanto riguarda la prognosi di colera, per cui la mortalità è diminuita enormemente.

    La soluzione ideale proposta dalla commissione europea di nutrizione pediatrica è rappresentata da sostanze che si sciolgono in acqua e si danno al bambino finché ne vuole, la sete è un buon indicatore del fabbisogno idrico, soprattutto nelle prime fasi. Dopo 3-4 ore si torna ad una dieta libera. Questo è contrario a quello che si diceva una volta, ovvero che bisognava aspettare a rialimentare normalmente il bimbo almeno 2-3 giorni. Oggi si procede diversamente perché si è visto che si ha un migliore aumento di peso corporeo ed una riduzione della durata della diarrea se la rialimentazione è abbastanza precoce (l’enterocita che sta a digiuno funziona peggio, per funzionare bene gli devono arrivare degli alimenti).

Inizialmente si aspettava a rialimentare il bambino 2-3 giorni perché una percentuale di bambini al momento delle rialimentazione normale poteva avere un prolungamento della diarrea, perché? Sappiamo che la lattasi sta nell’orletto a spazzola dell’enterocita, dunque reintroducendo molto latte, sia materno che vaccino, questo lattosio non veniva metabolizzato, determinando una diarrea da lattosio e da acido lattico.

  • Nelle forme gravi, in caso di vomito incoercibile od in caso di insuccesso della terapia orale si reidrata per via endovenosa, quindi il bambino deve essere inviato al pronto soccorso pediatrico: si fanno fleboclisi di soluzioni in genere isotoniche alla dose di 80-120 ml/Kg/die
  • Nelle forme molto gravi con shock si devono infondere liquidi e cristalloidi per ripristinare il circolo, all’inizio 40 ml/Kg nel giro di 1-2 ore e continuare nelle 24 ore successive come detto prima.

 

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE


Gli obiettivi della terapia parenterale sono:

1° FASE: Rapido ripristino del volume circolante

2° FASE: Recupero delle perdite e reidratazione di mantenimento

3° FASE: Ritorno al fabbisogno di mantenimento

 

  • 1° FASE: Rapido ripristino del volume circolante

Se la disidratazione è grave con oliguria, segni di shock o nel caso di segni clinici di disidratazione importante con perdita di peso attorno al 10 % si infonde 20 cc/kg di fisiologica o Ringer lattato in 60 minuti (in 20 minuti se lo shock è grave). Questo è un intervento da attuare prima di conoscere l’esito degli esami di laboratorio. Non si somministra il potassio in questa prima fase.

Nell’impossibilità di conoscere esattamente la perdita di peso nel bimbo che necessita di fleboclisi reidratante, si deve presumere una perdita di peso del 5-10 % circa, senza pretendere di eseguire correzioni né matematiche, né troppo veloci.

 

  • 2° FASE: Recupero delle perdite e reidratazione di mantenimento

Il volume di liquidi da somministrare nelle 24h = liquidi per il mantenimento + liquidi per le perdite

Fabbisogno giornaliero di acqua – mantenimento

peso < 10 kg:     100 ml/kg/die

11-20 kg:   1000 ml + 50 ml/kg/die per ogni kg oltre i 10 kg

20 kg:         1500 ml + 20 ml/kg/die per ogni kg oltre i 20 kg

Calcolo per il recupero perdite

I millilitri da infondere equivalgono alla perdita di peso in grammi (calcolabile sulla base del calo ponderale e degli altri segni di disistratazione):

Disidratazione 3-5 %             30-50 cc / kg

Disidratazione 5-10 %           50-100 cc/ kg

Il 50 % delle perdite vengono infuse nelle prime 8 ore (sottraendo dal volume calcolato l’eventuale bolo di fisiologica), il rimanente è infuso nelle successive 16 ore.

Fabbisogno giornaliero di elettroliti

Sodio: 3 mEq/kg/die

Potassio: 2 mEq/kg/die

Cloro: 3 mEq/100 ml di H2O

In caso di Disidratazione isonatriemica (Na 135 – 150 mEq/L)

Si aggiunge al mantenimento una quantità di fisiologica pari alla perdita di peso misurata, che sarà pressoché completamente attribuibile a perdita di acqua extracellulare:

100 g persi = 100 ml di fisiologica da infondere

Si calcolano i liquidi e gli elettroliti da infondere aggiungendo al mantenimento la stima delle perdite per le prime 24 ore. Si può correggere metà del deficit in 8 ore e l’altra metà nelle 16 ore successive, completando il recupero in 24 ore.


Per la reidratazione si utilizza Glucosata al 5 % con

  • NaCl (1 fiala di NaCl da 10 ml contiene 20 mEq) in quantità da calcolare sulla base del fabbisogno giornaliero (3 mEq/kg/die) e delle perdite. Il calcolo delle perdite viene fatto considerando che la quota di liquidi persi dal paziente equivalga a un ugual volume di fisiologica e calcolando che in ogni 100 ml di fisiologica allo 0,9 % ci sono circa 15 mEq di NaCl
  • il K (1 fial di KCl da 10 ml contiene 10 mEq) deve invece essere ricostituito SOLO DOPO aver accertato l’integrità della funzionalità renale

In caso di una somministrazione di soluzione fisiologica nella prima ora d’idratazione, è necessario sottrarre alla quantità di liquidi e di NaCl da infondere nelle 24h, le quantità già infuse.

Esempio

Bambino di 10 kg con una disidratazione del 5 % e sodiemia =135 mEq/L

Liquidi da somministrare: 1.000 ml (fabbisogno) + 500 ml (perdite) = 1.500 ml/die

Sodio da somministrare: 30 mEq (fabbisogno) + 75 mEq (perdite) = 105 mEq/die

Potassio da somministrare: 20 mEq (fabbisogno) = 20 mEq/die

Le perdite di sodio sono state così calcolate: il paziente ha perso 500 ml di liquidi (in pratica di fisiologica) e sapendo che in ogni 100 ml di fisiologica 0,9% ci sono 15 mEq di NaCl, le perdite sono state di 75 mEq (15 * 5 =75)

  • La flebo glucosalina può essere perciò così composta per una quantità di 1.500 ml/24h:

Glucosata 500 ml al 5% + NaCl 35 mEq + flebo 7 mEq a 60 ml/h

Se però abbiamo infuso nella prima ora 20cc/kg al bambino in questione (= 200 cc di fisiologica), abbiamo già somministrato 30 mEq di Na e 200 cc di liquidi, che dobbiamo sottrarre a quelli calcolati prima, quindi:

Sodio da somministrare nelle 24h: 105 mEq – 30 mEq = 75 mEq

Liquidi da somministrare nelle 24h: 1.500 – 200 = 1300 ml

  • la flebo glucosalina deve essere pertanto così composta:

glucosata 500 ml al 5% + NaCl 30 mEq + K-flebo 7 mEq a 55 ml/h

La velocità può essere aumentata (90 cc/h nelle prime 8 ore) o diminuita a seconda della quantità di liquidi assunti per os e delle perdite.

 

3^ FASE: Ritorno al fabbisogno di mantenimento sarà attuato preferibilmente, se le condizioni lo consentono, per via orale.

Inoltre:

  • Nel caso di iponatriemia il NaCl/24 ore da aggiungere è: (135 – sodiemia) * Kg * 0,6
  • Nel caso di ipernatriemia il sodio da togliere è: (sodiemia – 135) * Kg * 0,6

 

ALIMENTI CONSIGLIATI

  • Latte: materno ad libitum, non si interrompe mai l’allattamento, oppure lo si adatta con i cereali (favoriscono l’assorbimento del lattosio e incrementano l’apporto calorico). Se si sospetta un deficit di lattasi, in caso di grave disidratazione, malnutrizione e sintomatologia prolungata, si dà un latte privo di lattosio
  • Carboidrati: riso, patate, mela e banana
  • Proteine: Formaggio grana e carni magre (pollo)
  • Fibre: hanno un “effetto cosmetico” sulle feci (aiutano a formare le feci), ma diminuiscono i micronutrienti (zinco e magnesio)
  • Alimento home-made a base di
  • 40 gr di parmigiano reggiano stagionato almeno 36 mesi
  • 40 gr di crema di riso o mais-tapioca
  • 40 gr di zucchero (saccarosio)
  • 10 gr di olio di mais
  • Un litro d’acqua

Il parmigiano reggiano è un alimento completo che ha un duplice effetto pre-biotico e pro-biotico. Contiene:

Proteine: contenuto medio del 33 %, elevata concentrazione di aminoacidi a facile assorbimento e oligopeptidi derivanti dalla degradazione della caseina. Il prodotto è simile ad un idrolisato proteico.

Lipidi: prontamente assorbibili e rapidamente utilizzabili come importante fonte energetica. Rappresentano il 28 % di contenuto medio del prodotto

  • Acidi grassi saturi e insaturi
  • Elevata concentrazione di acidi grassi a media e corta catena
  • Trigliceridi, sono circa il 25 %, composti da acidi grassi a media e corta catena

Carboidrati: c’è la completa assenza di lattosio che scompare già dalle prime ore di vita del prodotto per trasformazione in acido lattico responsabile della immediata acidificazione del prodotto, uno dei cardini del processo produttivo.

Sono da evitare gli zuccheri semplici, diete ristrette o esclusive e grassi. Un’alimentazione inadeguata precoce può causare una diarrea osmotica, inoltre l’iperosmolarità del contenuto del lume intestinale favorisce il danno mucosale e l’induzione di allergie. D’altra parte, i vantaggi di un’alimentazione precoce e adeguata sono vari: anche in corso di diarrea acuta infatti il piccolo intestino può assorbire diversi nutrienti fino al 60 % del cibo assunto e grazie a ciò è stato documentato un miglior aumento di peso nei lattanti a dieta libera rispetto a quelli confrontati con un’alimentazione ristretta (il riposo intestinale prolungato riduce ulteriormente la capacità del piccolo intestino di assorbire i nutrienti). Solo una piccola percentuale di bambini (1-6 %) rialimentati con latti adattati o latte vaccino mostra segni di intolleranza.

 

ANTIBIOTICI

Di norma non si somministrano, ci sono però alcune eccezioni in cui l’utilizzo dell’antibiotico è indicato:

  • Nei piccoli lattanti quelli che non hanno le IgA secretorie (e negli anziani)
  • Localizzazione extra-intestinale (meningite ed osteomielite)
  • Sepsi (emocoltura positiva) → esempio di salmonellosi nel bimbo piccolo (età neonatale), in cui la febbre non dura 48 ore ma qualche giorno. Basta fare un’emocoltura e si vede se la salmonella è in circolo
  • Agente eziologico
  • Tifo: ampicillina (mg 100/Kg/die) e/o cloramfenicolo per 2-4 settimane
  • Campylobacter: eritromicina (mg 40/Kg/die) per 7 giorni
  • Yersinia: cotrimoxazolo
  • Clostridium difficile: vancomicina endovena e metronidazolo
  • Giardiasi: metronidazolo o paromomicina
  • Condizioni dell’ospite: età inferiore a 3 mesi, malnutrizione, immunodeficienze o dopo interventi chirurgici di resezione intestinale
  • Gravità della sintomatologia: indipendentemente dall’agente eziologico, se sono presenti segni di sepsi o di compromissione neurologica (possibile ad esempio nel caso della Shigella), o con una diarrea persistente (> 14 gg)

È indicata la somministrazione di probiotici? (tipo Enterogermina)

Sono prodotti a base di germi vitali, non patogeni, antibiotico-resistenti, che hanno lo scopo di ripristinare il normale equilibrio della flora batterica intestinale. Sono stati studiati tanto ma non esiste un’evidenza forte sulla loro efficacia. Inoltre dato che la diarrea acuta nella maggioranza dei casi è un meccanismo autolimitatesi non c’è una tendenza a darli.

Si utilizzano altri farmaci?

  • Ondansetron (Zofran) → molto importante perché riduce il vomito permettendo l’idratazione per bocca. Viene utilizzato soprattutto in oncologia per il controllo del vomito da chemioterapia, ma si usa anche in PS pediatrico: inibendo il vomito soprattutto quello incoercibile, permette di somministrare le soluzioni reidratanti orali evitando la terapia endovenosa. È sempre più utilizzato
  • Domperidone → si può usare nel bimbo grande ma non nei piccoli, perché può dare un allungamento del QT, una torsione di punta ed aritmie ventricolari.
  • Loperamide (Imodium) → riduce la peristalsi intestinale (meccanismo di difesa), inoltre non è indicata nei bambini perché passa la barriera emato-encefalica, dando sonnolenza e letargia.
  • Racecadotril (Tiorfix) → inibisce le secrezioni intestinali (è un inibitore della encefalinasi intestinale). Non ha un’ampia sperimentazione in pediatria e spesso non c’è la necessità ad usarlo

Lo zinco? Alcuni studi che vengono dall’Asia e dal Brasile sostengono che dando una certa dose di zinco (30 mg/die) in soluzione per bocca si riduce l’intensità e la durata della diarrea.

 

ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO

In ultimo elenchiamo le condizioni in cui il bambino deve essere portato in PS (non bisogna intasare il PS con le più piccole banalità, per permettere a chi ne ha veramente bisogno di poterne usufruire). Indicazioni:

  • Il bambino è collassato
  • La disidratazione è grave
  • Il vomito è incoercibile, per cui c’è il fallimento dell’idratazione orale a domicilio
  • Il bambino è letargico
  • La famiglia, che voi presumibilmente conoscete, è poco affidabile