Riabilitazione respiratoria

La riabilitazione respiratoria è utilizzata per migliorare le capacità polmonari in pazienti con malattie respiratorie.
Questo obiettivo è raggiungibile tramite esercizi specifici ed educazione di pazienti e familiari.

Il nostro sistema respiratorio ha lo scopo di effettuare scambi di gas, apportando ossigeno ai tessuti del nostro corpo e scartando anidride carbonica (prodotto di scarto del metabolismo delle nostre cellule).
In caso di malattia, questo sistema di scambi gassosi è alterato per vari motivi.

Tipo di malattie dell’apparato respiratorio

Le malattie respiratorie possono essere così suddivise:

  1. Ostruttive (es. Asma, BPCO)
  2. Restrittive (es. Sarcoidosi, fibrosi polmonare)
  3. Infettive (es. polmonite, tubercolosi)
  4. Neoplastiche (tumore a piccole cellule/ non a piccole cellule)

Sintomi delle malattie respiratorie

I sintomi delle principali patologie respiratorie sono principalmente:

  1. Dispnea (fatica a respirare)
  2. Stanchezza fisica
  3. Dolore al torace
  4. Respiro alterato
  5. Tosse alterata

Cosa succede in caso di patologie ostruttive o restrittive:

  1. Aumenta la resistenza delle vie aeree per minor elasticità dei tessuti
  2. Riduzione del movimento (muscoli più deboli)
  3. Viene ridotto il potere di ritorno elastico del polmone

Tutto questo provoca anche:

  1. Ostruzione al flusso aereo
  2. Anomalie nella distribuzione della ventilazione
  3. Aumento del volume residuo nei polmoni, quindi la fatica respiratoria risulta maggiore
  4. Compromissione degli scambi gassosi polmonari
  5. Aumento del lavoro respiratorio e della fatica

Come risultato si ha sempre un circolo vizioso:
Dispnea durante le attività → adozione di uno stile di vita sedentario → peggioramento della dispnea per mancanza di allenamento (dispnea= fatica respiratoria)

Le strutture che contribuiscono ad una buona funzionalità respiratoria sono:
-Struttura polmonare di scambio (alveoli)
-Struttura polmonare non di scambio (interstizio, mesenchima, gabbia toracica)
-Muscoli respiratori
-Attività cardiocircolatoria

Quando queste strutture sono alterate a causa di una malattia, generalmente si procede anche con un trattamento riabilitativo mirato al miglioramento delle strutture respiratorie.

 

Quando fare la riabilitazione respiratoria?

Uno degli obiettivi riabilitativi è quello di interrompere un circolo vizioso che si instaura in pazienti con limitata o alterata funzione ventilatoria:

Indicazioni per la Riabilitazione polmonare:

  • Broncopneumopatie croniche ostruttive
  • Asma bronchiale
  • Fibrosi cistica
  • Bronchiectasie
  • Enfisema polmonare
  • Insufficienza respiratoria acuta o cronica
  • Malattie restrittive
  • Fibrosi polmonare
  • Post-intervento chirurgico addominale o toracico (cuore, polmoni, ecc.)
  • Asportazione di un pomone o lobectomia (Rimozione di un lobo polmonare)

A cosa serve la riabilitazione polmonare?

1. Ostruzione delle vie aeree
2. Dinamica respiratoria alterata
3. Difficoltà negli scambi gassosi
4. Difficoltà di espettorazione
5. Debolezza muscolare

 

Esercizi di riabilitazione respiratoria

La riabilitazione respiratoria è un’attività del fisioterapista, ma in reparto ospedialiero può essere anche un attività infermieristica.
Prima bisogna localizzare in che zona si trovano le secrezioni con l’auscultazione.
Le tecniche principali per la fisioterapia respiratoria sono:

  • Tecniche di drenaggio posturale
  • Tecniche di espettorazione assistita
  • Esercizi muscolari
  • Esercizi di respirazione (respirazione addominale; respiro controllato; espirazione forzata; esercizi con ausili respiratori)

Drenaggio posturale
E’ una tecnica che fa discutere molto perché può aumentare il broncospasmo e la dispnea.
Cos’è: E’ una tecnica che si può effettuare facilmente a domicilio, con l’aiuto di un famigliare o badante.
Come fare: Bisogna aiutare l’uscita delle secrezioni con piccole percussioni (clapping) eseguite con le mani a coppetta oppure con delle vibrazioni.
Si può fare durante l’inspirazione e anche durante l’espirazione.
Esiste anche la vibro-compressione che si effettua solo durante l’espirazione.

La vibrazione si effettua con i gomito distesi, contraendo i muscoli dell’avambraccio.
La percussione si effettua con dei movimenti del polso.

CI sono 12 posture diverse in base alla zona in cui sono accumulate le secrezioni:

  • Se il muco si trova soprattutto su un lato, bisogna mettere il paziente sdraiato sull’altro fianco, così la gravità spinge il muco verso il centro del polmone;
  • In caso di catarro sul lobo superiore, il paziente dev’essere con lo schienale alzato;
  • In caso di muco che si è accumulato nel lobo inferiore, il paziente deve rimanere sdraiato prono con la testa in basso e le gambe in alto.

Le percussioni devono essere ritmiche e le mani si spostano lungo la gabbia toracica in senso verticale.
In questo modo si forma un onda meccanica.
Non è importante la forza, ma la velocità, dev’essere più rapido possibile, il ritmo ideale è di 8 percussioni al secondo.
Quanto: Il drenaggio andrebbe eseguito un paio di volte al giorno, mantenendo ogni postura per 3-5 minuti.

Controindicazioni a questa tecnica:

  • Il paziente non la sopporta,
  • Intervento chirurgico al torace,
  • Frattura costale,
  • Osteomielite,
  • Cardiopatia grave.

 

Respirazione addominale
Respirazione effettuata riempiendo e svuotando la pancia, controllando il movimento con le proprie mani posizionate su torace e addome.
Può essere effettuata anche con l’aiuto di pesetti sulla pancia per aumentare la difficoltà dell’esercizio.

Respiro controllato
Cos’è: Il controllo del respiro diminuisce l’irritazione dell’albero bronchiale, inoltre permette di ristabilire un adeguato ritmo respiratorio.
Come si fa: consiste nell’eseguire respiri calmi, normali, usando la pancia o l’addome, mantenendo rilassate le spalle e la parte alta del torace.
Quanto: generalmente si esegue l’esercizio per circa 3 minuti, due o più volte al giorno.

Espirazione forzata (huff)
Cos’è: le espirazioni forzate permettono la mobilizzazione delle secrezioni; sono la base dell’espettorazione.
Come: prevede l’effettuazione di una o due espirazioni forzate a bocca ben aperta, ottenute contraendo la muscolatura addominale.
Quando il paziente espira deve emettere il suono “huff” mentre spinge l’aria fuori.

Quando si fa con piccolo volume di aria (nasale) si agisce sulla parte periferica del polmone.
In caso di espirazione di un volume d’aria grande si lavora sulla parte prossimale del polmone.
Quanto: due o tre ripetizioni più volte al giorno.

 

Ginnastica respiratoria con gli ausili

Questi esercizi si possono fare a casa con dei piccoli strumenti.

spirometro incentivante
Spirometro incentivante

Spirometro incentivante: ha lo scopo di:

  1. Espandere lo spazio alveolare
  2. Aumentare la capacità inspiratoria
  3. Rinforzare i muscoli inspiratori.

Il paziente deve inspirare profondamente e lentamente con la bocca nel boccaglio.
Quando si inspira, le palline che si trovano nello spirometro salgono.
Ci sono diversi segni nello spirometro per misurare la forza dell’inspirazione.

Come usare lo spirometro? Non è importante la velocità dell’inspirazione, ma bisogna inspirare più tempo possibile.
Dopo l’inspirazione, mantenere l’apnea inspiratoria per 5 secondi (la pallina deve rimanere sollevata).
Ridurre l’intensità se compaiono vertigini o giramenti di testa.
Segnare il livello raggiunto sulla scheda di valutazione per capire se il paziente migliora  nei giorni successivi.

 

 

Incentivatore di flusso respiratorio 
SI tratta di uno strumento composto da un boccaglio, un tubo e un oggetto composto da 3 colonne.
In ogni colonna si trova una pallina.
C’è una scala graduata da 200 a 2500 cc per misurare la forza dell’inspirazione ed espirazione.
Il paziente deve inserire il boccaglio in bocca e poi inspira, in questo modo le palline dell’incentivatore di flusso salgono lungo le colonne.
Si può regolare la resistenza al flusso d’aria, ci sono 3-4 livelli di difficoltà.
Effettuare l’esercizio 3 volte al giorno da 1 a 5 minuti.

 

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Incentivatore di flusso respiratorio

 

Bottiglia PEP
Usa una Pressione Espiratoria Positiva.
Serve un tubo lungo 80 cm e largo 1 cm, immerso in una bottiglia contenente acqua, che fa da resistenza.
Il paziente inspira dal naso e poi trattiene l’aria per 3 secondi.
Poi espira attraverso il tubo facendo gorgogliare l’acqua.
Variando il volume di acqua, varia la resistenza.

 

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Bottiglia pep

 

 

Threshold IMT,riabilitazione respiratoria

Threshold IMT
Questo ausilio ha una valvola che pone una resistenza: il paziente deve solamente inspirare vincendo la resistenza della valvola.
Così vengono rinforzati i muscoli respiratori.
Il rinforzo avviene indipendentemente dalla velocità di respiro.

 

Controindicazioni alla riabilitazione respiratoria

Le controindicazioni alla riabilitazione respiratoria sono:
1. Instabilità emodinamica
2. Pressione intracranica > 20 mmHG
3. Ipertensione arteriosa sistemica non controllata
4. Emottisi massiva (espettorato con molto sangue)
5. Dopo radioterapia
6. Post-operatorio per tumore polmonare
7. Neonati o anziani con reflusso gastroesofageo
8. Ipossiemia
9. Ipotensione acuta
10. Broncospasmo.

 

Esercizi respiratori e muscolari

Gli esercizi servono a migliorare la performance fisica, la resistenza e quindi anche la respirazione.
È molto importante allenare i muscoli degli arti superiori in quanto alcuni di essi sono accessori della respirazione: più sono forti, più aiutano la dinamica respiratoria.

Vediamo gli esercizi più utili:

Esercizio aerobico: esercizio di circa 20-30 minuti con cyclette o camminata a passo sostenuto.

Esercizi di rinforzo per braccia: con pesi di 1-2 kg (manubri o cavigliere), allenamento di muscoli come deltoide e pettorali. In genere sono sufficienti due serie da 10 ripetizioni, aumentando il carico quando l’esercizio diventa troppo leggero.

Pettorali: sdraiati su panca o fitball, braccia a 90 gradi rispetto al tronco, gomito flesso a 90 gradi.
Spingere in avanti i manubri finché si toccano, stendendo le braccia davanti al petto.
Si inspira quando si alzano i pesi.

Deltoidi: seduti, gomito flesso a 90 gradi e braccia lungo i fianchi.
Mantenendo la flessione di gomito, portare le braccia a 90 gradi rispetto al torace (aprendo lateralmente).
Inspirare quando si sollevano le braccia, espirare quando si torna alla posizione di partenza.
Per aumentare la difficoltà, fare l’esercizio a gomiti estesi, sollevando i manubri lateralmente a braccia tese, fino a 90 gradi.

Apertura del torace con bastone: in piedi, gambe leggermente flesse e sedere avanti. Impugnare il bastone con le mani leggermente più ampie della larghezza delle spalle.
Inspirando alzare il bastone fin sopra la testa a braccia tese.
Espirando abbassare lentamente il bastone. Eseguire il movimento in modo controllato e seguendo il ritmo del proprio respiro.

Apertura del torace con manubri:

  • Braccia distese di fronte al corpo (90 gradi col torace), palmi delle mani che si guardano, impugnando i manubri. Inspirando aprire le braccia e portarle lateralmente al tronco. Espirando tornare anteriormente.
  • Braccia all’altezza delle spalle, gomiti piegati a 90 gradi. Inspirando portare i pesetti in alto sopra la testa, stendendo le braccia. Espirando tornare alla posizione di partenza.
  • Braccia stese lungo i fianchi. Inspirando portare le braccia lateralmente e in alto fino a congiungersi sopra la testa. Espirando scendere piano.

 

Fonti: Linee guida dell’American Thoracic Society (ATS) e European Respiratory Society (ERS), 2004