Protesi di ginocchio

INDICE

L’intervento di protesi totale di ginocchio è un’operazione chirurgica in cui l’articolazione del ginocchio è sostituita con una artificiale.
Il ginocchio è un’articolazione che congiunge il femore (l’osso nella coscia) alla tibia (la parte inferiore della gamba) e ne permette il movimento di flessione ed estensione.

Le patologie che si possono trattare con l’intervento di protesi di ginocchio sono:

  1. Artrosi al ginocchio grave
  2. Infezione che può provocare una grave artrosi
  3. Grave lesione della cartilagine del ginocchio
  4. Artrite reumatoide
  5. Emofilia
  6. Gotta e pseudogotta
  7. Necrosi avascolare (morte dell’osso)
  8. Cattivo allineamento (ginocchio valgo o varo grave).

Artrosi al ginocchio,degenerazione articolare

Classificazione delle protesi

Ci sono 3 tipi di impianto in base all’usura dell’articolazione:

Protesi monocompartimentale
Se l’articolazione tra tibia e femore è danneggiata solo su un lato (interno o esterno), si possono utilizzare delle protesi più piccole (dette monocompartimentali) per cambiare la parte degradata.
Il recupero è più rapido, circa 3 mesi dall’intervento salvo complicazioni.

 

Protesi di ginocchio monocompartimentale

 

Protesi bicompartimentale
In questo tipo di intervento si sostituiscono:

  1. Un lato dell’articolazione tra femore-tibia (mediale o laterale)
  2. La giuntura tra femore e rotula.

Il recupero è più lungo rispetto alla monocompartimentale, circa 5/6 mesi.

Protesi tricompartimentale
Se la risonanza magnetica mostra che tutta l’articolazione è molto usurata, il chirurgo può consigliare la protesi  tricompartimentale di ginocchio. In questo intervento si sostituiscono tutte le estremità articolari tra femore, tibia e rotula.
Questa operazione ha più rischi e il recupero è molto più lento, i pazienti riferiscono un lento miglioramento per 6/12 mesi.

 

Protesi di ginocchio bicompartimentale

Quando operare?

Se l’articolazione è molto usurata ci sono diverse terapie per ridurre il dolore:

  1. Magnetoterapia
  2. Tecarterapia
  3. Infiltrazioni di acido Ialuronico o cortisone
  4. Farmaci antinfiammatori non steroidei

Se tutte queste cure non sono sufficienti e il paziente avverte dolore costante (anche di notte), si può considerare l’intervento chirurgico.

Controindicazioni all’intervento di protesi di ginocchio

Le controindicazioni all’operazione di protesi al ginocchio sono:

  • Gravi problemi cardiaci
  • Insufficienza respiratoria
  • Diabete non compensato
  • Insufficienza renale
  • Sistema immunitario compromesso
  • Artrite settica del ginocchio
  • Osteoporosi grave.

Prima dell’intervento chirurgico di protesi di ginocchio

Due settimane prima dell’intervento:

  • Nelle due settimane prima dell’intervento bisogna sospendere l’assunzione dei farmaci anticoagulanti.
    Tra questi ci sono l’aspirina, l’ibuprofene (brufen), il Ketoprofene (Oki), il naprossene (Aleve) e altri farmaci.
  • Potrebbe essere necessario interrompere l’assunzione di farmaci che aumentano il rischio di infezione.
    Tra questi ci sono il metotressato, Enbrel o altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario.
  • Informare il chirurgo in caso di diabete, malattie cardiache o altre patologie.
  • Si consiglia di smettere di fumare perché il fumo rallenta la guarigione delle ferita e dell’osso.
  • Aggiornare il medico sullo stato di salute nei giorni che precedono l’intervento (febbre, influenza, herpes o altre malattie)
  • Contattare un fisioterapista per effettuare una ginnastica pre-operatoria, in modo da preparare il ginocchio all’intervento.

Il giorno dell’intervento chirurgico di protesi di ginocchio

  1. Solitamente bisogna rimanere a digiuno (non bisogna mangiare e bere nulla) nelle 6-12 ore prima dell’intervento chirurgico.
  2. Assumere i farmaci necessari con una minima quantità d’acqua.

Durante l’intervento chirurgico, la cartilagine e l’osso danneggiati si asportano dall’articolazione.
Le parti rimosse si sostituiscono con pezzi artificiali chiamati protesi.
Durante l’intervento non si sente alcun dolore, grazie all’effetto dell’anestesia. Esistono principalmente due tipi di narcosi:

  1. Anestesia generale. Tutto il corpo è addormentato quindi non si sente il dolore.
  2. Anestesia regionale (spinale o epidurale). Il farmaco si inietta nella schiena in modo da far “addormentare” solo metà del corpo, dalla vita in giù. Inoltre si somministra una medicina con effetto sonnifero per far assopire la persona e un principio attivo che aiuta a non ricordare l’operazione.

Dopo aver somministrato l’anestesia, il chirurgo inizia l’ operazione tagliando la pelle sopra al ginocchio per aprirlo.
Questa incisione è circa 8-10 cm di lunghezza. Si procede poi nel seguente modo:

  • Si sposta la rotula per arrivare al femore e alla tibia. Successivamente, il chirurgo asporta le due estremità ossee per montare le protesi.
  • Si taglia la parte posteriore della rotula per adattarla ai nuovi pezzi.
  • Si fissano le protesi all’estremità della tibia e del femore.
  • Si attaccano entrambe le protesi alla parte posteriore della rotula. Per connettere queste tre componenti il chirurgo usa un cemento osseo speciale.
  • Si cuciono i muscoli e i tendini intorno all’articolazione e si sutura il taglio chirurgico.

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Durata dell’intervento di protesi di ginocchio e ricovero

L’intervento dura circa 2 ore.
Dopo l’operazione, il ginocchio è coperto con una medicazione; i liquidi in eccesso sono drenati tramite un tubicino di plastica proveniente direttamente dall’interno dell’articolazione.
Dopo l’intervento chirurgico si somministrano gli antibiotici per ridurre il rischio di infezioni, e farmaci per fluidificare il sangue per ridurre il rischio di coaguli nel sangue.

In caso di forti dolori, possono essere somministrati degli antidolorifici sotto forma di gocce o per via epidurale.
Dal secondo giorno post operatorio è possibile tornare a mangiare liberamente.
È importante iniziare a muovere subito il ginocchio, la gamba e i piedi per prevenire la formazione di coaguli.
Si dovrebbe iniziare a camminare il secondo giorno dopo l’ operazione.
L’intervento di sostituzione del ginocchio prevede un ricovero in ospedale senza complicazioni da sette a dieci giorni.
I punti di sutura si rimuovono dopo circa dieci giorni dall’intervento.

Dopo l’operazione chirurgica di protesi di ginocchio

Prima di operarsi si deve pianificare il percorso riabilitativo post-operatorio.
Per diverse settimane dopo l’intervento chirurgico è necessario girare con le stampelle o con il deambulatore.
I trasporti da casa all’ospedale e il ritorno a domicilio devono essere organizzati in anticipo.
Bisogna farsi aiutare nelle attività quotidiane come cucinare, far il bagno e per il bucato.
Si deve rendere la casa il più funzionale possibile apportando alcune modifiche.
Innanzitutto bisogna portare tutti gli oggetti necessari sullo stesso piano (preferibilmente il pian terreno o un livello accessibile con l’ascensore) poiché salire e scendere le scale potrebbe essere difficile.
Si potrebbero installare delle barre di sicurezza nella doccia o nella vasca.
Fissare un corrimano lungo le scale.
Se la tazza della toilette è molto bassa, prendere l’apposito strumento per alzarla.
Provare una panca o una sedia stabile per fare la doccia.
Rimuovere tutti i tappeti e i fili liberi che si trovano in casa.

Rischi e complicanze della protesi al ginocchio

 

L’intervento chirurgico di protesi al ginocchio può comportare i seguenti rischi:

Il rischio d’infezione è basso ma coi seguenti sintomi si deve contattare subito il medico:

Una protesi di ginocchio infetta si cura con un intervento chirurgico per rimuovere le parti artificiali e una terapia a base di antibiotici per uccidere i batteri.
Dopo aver curato l’infezione, si posiziona una nuova protesi di revisione.

Le protesi si possono usurare
Nel caso in cui le nuove articolazioni si consumano molto, è necessario un altro intervento chirurgico per sostituirle.

Le protesi sottoposte agli stress quotidiani si consumano anche se sono formate da metalli e plastiche resistenti. Le parti artificiali si consumano più velocemente se si praticano attività ad alto impatto o molto stressanti per le articolazioni.

Tempi di recupero e prognosi della protesi di ginocchio

I risultati di un intervento di protesi totale del ginocchio sono spesso eccellenti.
Dopo l’operazione chirurgica, nove pazienti su dieci provano meno dolore e una maggiore mobilità.
Bisogna effettuare regolari check-up (controlli) del ginocchio e la riabilitazione con esercizi di fisioterapia.
La maggior parte delle persone non hanno bisogno di aiuto a camminare dopo un recupero completo.

Quanto dura la protesi?

La protesi di ginocchio dura circa 10-15 anni. Alcune possono durare fino a 20-25 anni prima di non essere più idonee e devono essere sostituite nuovamente.

Le componenti di un impianto di protesi di ginocchio

Si possono sostituire fino a tre superfici ossee in una protesi totale di ginocchio:

  1. L’estremità inferiore del femore. La componente femorale è metallica e si inserisce nell’estremità inferiore dell’osso. Questo metallo ha un solco sagomato per la rotula.
  2. La superficie superiore della tibia. La componente tibiale è una piattaforma di metallo piatto con uno spessore di plastica resistente e durevole di polietilene. Alcuni modelli non hanno la parte metallica e si lega il polietilene direttamente all’osso. Per offrire maggior stabilità, la parte metallica della protesi può avere uno stelo che si inserisce nel canale osseo della tibia.
  3. La superficie posteriore della rotula. La componente rotulea è formata da un pezzo di polietilene a forma di cupola che riproduce la forma della patella (rotula) e si adatta alla parte femorale.

Tutte le componenti sono progettate in modo che il metallo è unito alla plastica e permette un movimento fluido provocando un’usura minima.

 

I modelli con stabilizzazione posteriore
In questi modelli, lo spessore della componente tibiale è una superficie rialzata con un paletto interno.
Quest’ultimo si inserisce in un’apposita barra nella componente femorale.
Il legamento crociato posteriore si rimuove al fine di montare le componenti sulle ossa. Le parti collaborano per sostituire il lavoro del legamento crociato posteriore e impedire al femore di scivolare troppo avanti sulla tibia quando si piega il ginocchio.

I modelli col legamento crociato posteriore conservato
Come suggerisce il nome,in questo modello di protesi il legamento crociato posteriore è mantenuto in sede. Questi impianti non hanno il paletto e la barra come i precedenti. L’intervento risulta appropriato per pazienti con il legamento crociato posteriore sano e funzionale per continuare a stabilizzare l’articolazione del ginocchio.

Se il ginocchio non ha una buona stabilità il chirurgo può impiantare una protesi vincolata, cioè con un perno che guida il movimento. È indicato in caso di lassità o rottura dei legamenti crociati.

 

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Materiali utilizzati nell’ intervento di protesi di ginocchio

L’utilizzo di componenti realizzati con metalli e polietilene offrono un’ottima articolarità (mobilità articolare) tra le superfici con poco logorio.

Leghe a base di cobalto-cromo
Leghe di cobalto-cromo sono dure, resistenti alla corrosione e bio-compatibili. Insieme al titanio, il cromo-cobalto è uno dei metalli più usati nelle protesi di ginocchio.

Titanio e leghe di titanio
Il titanio puro è generalmente utilizzato in protesi dove non è necessaria un’elevata resistenza. Questo consente all’osso di crescere nella protesi o di legarsi al “cemento” per un ancoraggio più forte.

Leghe di titanio
Le leghe di titanio sono bio-compatibili in natura. Di solito, esse contengono una quantità di vanadio e alluminio oltre al titanio.
La lega di titanio più utilizzata nelle protesi di ginocchio è la Ti6Al4V. Il titanio puro e le leghe di titanio hanno grande resistenza alla corrosione, rendendo il bio-materiale inerte (esso non cambierà dopo l’impiantato nel corpo).

Impianti non cementati
Le protesi di ginocchio possono essere “cementate” o ” non cementate” a seconda del tipo di fissaggio usato per mantenere l’impianto in posizione. La maggior parte delle protesi di ginocchio è cementata.
Ci sono anche degli impianti progettati per attaccarsi direttamente all’osso senza l’uso di cemento.

Questi ultimi si basano sulla crescita dell’osso per l’ancoraggio sopra la superficie della protesi.

Tantalio
Il tantalio è un metallo puro, con eccellenti proprietà biologiche e fisiche, ossia flessibile, resistente alla corrosione e bio-compatibile.
Recentemente, è stata prodotta una nuova sostanza porosa a base di tantalio poroso.
Esso contiene innumerevoli pori, rendendo questo materiale molto buono per la crescita dell’osso all’interno.

Zirconio
La lega di zirconio si utilizza nelle nuove protesi di ginocchio in ceramica. Questa lega a base di zirconio si combina con una componente tibiale interamente in plastica.
Le protesi composte da nitruro di zirconio sono anallergiche, quindi si possono impiantare ai pazienti allergici ai metalli (per esempio il nichel)
Si ritiene che questo nuovo ginocchio potrebbe durare per 20-25 anni, sostanzialmente più dei 15-20 anni offerti dalla lega di cromo-cobalto e dalle protesi in polietilene.

Zimmer ® Gender Solutions™ dell’ articolazione femoro-rotulea (AFR)
The Zimmer ® Gender Solutions® per l’ articolazione femoro-rotulea (comunemente abbreviata con la sigla AFR) è un sistema progettato per dare un’opzione di intervento precoce ai pazienti con dolore femoro-rotuleo irrosolto.
La Zimmer è stata la prima azienda ortopedica a riconoscere le diversità anatomiche tra le ginocchia maschili e quelle femminili.
Le protesi della Zimmer Gender Solutions sono rivoluzionarie nel modo in cui compensano le differenze più importanti tra le ginocchia degli uomini e delle donne. È una questione di forma, non di dimensione.

 

Riabilitazione dopo protesi di ginocchio

Riabilitazione post-intervento di protesi di ginocchio

Esercizio terapeutico e mobilità funzionale:
• Esercizi (seduti e sdraiati) passivi, attivi con l’aiuto del fisioterapista, attivi.
Mobilizzazione passiva del ginocchio.
Massoterapia dei tessuti molli.
• Contrazione Isometrica (assenza di movimento) dei muscoli.
• Alzare la gamba distesa (elevazione)
• Aumento dell’ arco di movimento (ROM) e rinforzo muscolare.
• Esercizi a catena cinetica chiusa (con il piede appoggiato) solo se l’articolazione è poco dolorosa e possiede una  buona forza muscolare.
• Rieducazione al cammino su superfici piane e sulle scale.
• Addestramento ai cambiamenti posturali.

Riprendere le normali attività
Dopo le dimissioni si deve continuare l’attività fisica.
Bisogna aspettare dei “giorni buoni” e dei “giorni cattivi”, si dovrebbe notare un miglioramento graduale e un aumento progressivo della resistenza muscolare nei successivi 6-12 mesi.


Esercizi di fisioterapia – Si continuano a fare gli esercizi prescritti per almeno due mesi dopo la chirurgia. Fare cyclette può aiutare a mantenere alto il tono muscolare e favorisce la flessibilità del ginocchio.
Si deve cercare di raggiungere il massimo grado di flessione (piegamento) ed estensione possibile.

Guidare l’ automobile – Se il ginocchio operato è il sinistro e si possiede una vettura col cambio automatico, si può iniziare a guidare in una settimana o poco più.
È necessario terminare la terapia farmacologica contro il dolore.
Se il ginocchio operato è il destro, si deve evitare di guidare per sei-otto settimane. Si ricorda che i riflessi non potrebbero essere buoni come prima dell’operazione.

Metal Detector negli aeroporti – Il suono al passaggio sotto il macchinario dipende dalla sensibilità del metal detector ed è improbabile che la protesi causi un allarme.
Si dovrebbe portare un certificato medico che certifica la presenza di un ginocchio metallico.

Attività sessuale – L’attività sessuale può essere ripresa dopo quattro – sei settimane dall’intervento chirurgico.

Posizioni in cui dormire – Si può dormire sulla schiena, su entrambi i lati o sulla pancia.

Ritorno al lavoro – Il ritorno all’attività lavorativa dipende dal tipo di mansione che si svolge. È possibile che passino fino a sei-otto settimane prima tornare al lavoro.

Altre attività – camminare a piacere, ma si ricorda che il cammino non sostituisce gli esercizi indicati dal medico e dal fisioterapista. Si raccomanda di nuotare.
Si può iniziare appena sono stati rimossi i punti di sutura e la ferita è cicatrizzata all’incirca dopo 6-8 settimane dopo l’intervento chirurgico.
Le attività accettabili sono ballare, giocare a golf e andare in bicicletta su superfici piane.
Bisogna evitare: tennis, arrampicata, sport da contatto (come il calcio, baseball, football americano e rugby), squash, sci o correre.
Non si dovrebbe eseguire alcun lavoro pesante (con spostamento di oltre 18 kg) o sollevamento pesi.

 

 

Protocollo riabilitativo

Fase I: fase post chirurgica (giorni 0-3):

Gli obiettivi dell’intervento di fisioterapia durante la fase post-operatoria precoce sono i seguenti:

– Diminuire il gonfiore,
– Aumentare l’ampiezza di movimento,
– Migliorare la forza muscolare,
– Massimizzare l’autonomia del paziente.

Fase II – fase di movimento (giorno 3 – settimana 6)

Esercizi terapeutici:

• Stretching in flessione ed estensione.
• Cyclette: si inizia con movimenti circolari parziali (un quarto di cerchio) per poi giungere ad ampiezze maggiori fino al giro completo.
• Mobilizzazione della rotula e del ginocchio.
• Continuare con gli esercizi isometrici del quadricipite, bicipite femorale e glutei.
•  Movimenti con la gamba distesa sui 4 piani (flessione, abduzione, adduzione, estensione)

Settimane 4-6
• Continuare con gli esercizi precedenti e con l’attività isometrica (contrazioni in assenza di movimento).
• Iniziare gli esercizi isotonici (il movimento isotonico prevede una contrazione del muscolo mentre la gamba si muove).

• Step sul piano frontale e laterale .
• Affondi frontali a 1/4.
• Uso della posizione seduta per aumentare la flessione di ginocchio durante i momenti di pausa.
• Continuare la cyclette per aumentare l’ arco di movimento.
• Iniziare un programma in piscina riabilitativa se le lesioni cutanee dove il ginocchio è stato inciso sono guarita.

Fase III – fase intermedia (settimana 7-12):
Esercizi terapeutici:
• Continuare con gli esercizi elencati nella Fase II aumentando la resistenza e le ripetizioni. Si raccomanda di valutare la stabilità delle articolazioni di anca e ginocchio e di spiegare bene ai pazienti come si eseguono gli esercizi.
• Continuare la mobilizzazione delle articolazioni della rotula e del ginocchio.
• Iniziare un programma di allenamento alla fatica, camminando o andando in piscina.
• Iniziare gli esercizi per recuperare l’equilibrio compatibili con l’ età del paziente.

Fase IV – rafforzamento avanzato (settimana 12-16):
Esercizi terapeutici:
• Continuare gli esercizi precedenti con progressione della resistenza e delle ripetizioni.
• Aumentare la durata delle attività di resistenza.
• Iniziare il ritorno ad attività specifiche\ricreative: corsa, tennis, golf, ecc.