Pnf e metodo kabat in fisioterapia e riabilitazione

PNF è l’acronimo di facilitazione neuromuscolare propriocettiva:

  • Facilitazione → semplifica,
  • Neuromuscolare → coinvolge i nervi e i muscoli,
  • Propriocettiva → riguarda i recettori sensoriali che danno informazioni sulla posizione e sul movimento del corpo.

SI tratta di un approccio integrato per tutto l’essere umano, non per un problema specifico o una parte del corpo.

 

Obiettivo della PNF in fisioterapia

Questo trattamento serve per raggiungere il massimo livello di funzionamento del corpo mediante: facilitazione, inibizione, rinforzo, rilassamento di gruppi muscolari.
Le tecniche utilizzate sono delle contrazioni muscolari  ripetute secondo specifici schemi di movimento.

 

Basi neurofisiologiche della PNF

Secondo le teorie di Sherrington, ci sono alcuni concetti base per capire la PNF.
La contrazione volontaria di un muscolo:

  1. Causa il rilassamento dell’antagonista (muscolo che effettua il movimento opposto),
  2. Facilita un’ulteriore contrazione.

Effetto successivo
L’effetto di uno stimolo continua anche dopo il termine.
La sensazione di maggior forza dopo una contrazione statica è la conseguenza di questo fenomeno.

Effetto sommatorio temporale – Una serie di stimoli deboli che si verifica in un breve periodo di tempo causa un eccitazione neuromuscolare.

Effetto sommatorio spaziale
Alcuni stimoli deboli applicati insieme in aree diverse del corpo possono avere un effetto somma e causano un eccitazione neuromuscolare.
Si può combinare l’effetto spaziale e temporale per avere un effetto più grande.

Induzione successiva
L’aumento dell’eccitazione del muscolo agonista segue la stimolazione (contrazione) del suo antagonista.

Innervazione reciproca
La contrazione di un muscolo è accompagnata dall’inibizione dell’antagonista.

Irradiazione dello stimolo
Questo concetto è molto importante perché si può migliorare il controllo motorio di un articolazione (come la spalla) anche con la PNF su un altra articolazione (per esempio il gomito).

Infatti ci sono delle contrazioni coordinate per stabilizzare il corpo durante la contrazione di un muscolo.
Per avere il maggior effetto terapeutico bisogna attivare in modo massimale le vie nervose sensitive e quelle motorie.
La ripetizione del movimento volontario è l’unico modo per migliorare:

  1. Forza,
  2. Resistenza,
  3. Coordinazione.

Il terapista deve evitare di causare dolore o aumentarlo perché può ridurre la coordinazione.

Secondo uno studio di Gellhorn, la contrazione di un muscolo contro resistenza aumenta lo stimolo alla corteccia del cervello.
Questo dà la facilitazione propriocettiva più efficace.
Tra le conseguenze c’è:

  1. Aumento della reattività dei muscoli sinergici (che collaborano) del muscolo facilitato,
  2. Inibizione dei muscoli antagonisti.

 

Quanta forza applicare?

La forza dipende dal tipo di paziente e dal tipo di contrazione.
Ci sono 2 tipi di contrazioni:

1) Isometrica
In assenza di movimento

2) Isotonica
In cui c’è il movimento dell’osso collegato al muscolo da trattare. Può essere

  • Concentrica – se il muscolo si accorcia durante il movimento,
  • Eccentrica (come scendere una scala), se un altra forza produce il movimento e la contrazione muscolare frena e stabilizza l’articolazione.

La resistenza che il terapista deve applicare al paziente in caso di contrazione eccentrica deve permettere di avere un movimento:

  • Fluido,
  • Coordinato,
  • Indolore.

Il paziente non deve spingere o tirare più possibile.
In caso di resistenza contro una contrazione isometrica, la forza deve aumentare o diminuire per evitare il movimento.

La respirazione coordinata può aumentare:

  1. La forza,
  2. L’ampiezza di movimento.

 

Tecniche di PNF

Per migliorare il controllo neuromuscolare e l’ampiezza di movimento, la PNF utilizza delle contrazioni muscolari specifiche.

Per aumentare l’ampiezza di movimento utilizza una combinazione di:

  • Contrazione,
  • Rilassamento.

Successivamente si può usare una tecniche di facilitazione come le inversioni dinamiche e una tecnica di contrazioni isotoniche combinate per migliorare il controllo muscolare in tutta l’ampiezza del movimento acquisito.
Per ridurre la fatica, si può alternare la contrazione dei muscoli antagonisti.

 

Iniziazione ritmica

Questa tecnica:

  • Aiuta a iniziare il movimento,
  • Migliora la coordinazione e la percezione del movimento.

L’iniziazione ritmica è indicata in caso di:

  1. Difficoltà a iniziare il movimento,
  2. Movimento non coordinato,
  3. Movimento troppo lento o veloce.

Esecuzione:

  1. Effettuare un movimento passivo (per esempio l’estensione della schiena),
  2. Chiedere al paziente di fare lo stesso movimento, ma il ritorno in posizione iniziale è passivo (lo esegue il terapista),
  3. Ripetere ma con il terapista che effettua una resistenza al movimento attivo,
  4. Alla fine, il paziente effettua il movimento da solo.

 

Inversione degli antagonisti di Sherrington

Questa tecnica è indicata per

  1. Aumentare l’ampiezza di movimento e la forza,
  2. Migliorare la coordinazione,
  3. Ridurre il tono (stato di contrazione) muscolare.

Descrizione:

  1. Il paziente effettua un movimento con la resistenza del terapista,
  2. Alla fine del movimento, senza fermarsi, il paziente effettua il movimento contrario contro la resistenza del terapista.
  3. Ripetere il movimento finché è necessario.

 

Stabilizzazione ritmica

Questa tecnica è indicata per:

  1. Instabilità,
  2. Debolezza dei muscoli antagonisti,
  3. Dolore durante il movimento,
  4. Movimento limitato.

Descrizione:

  1. Il paziente effettua una contrazione isometrica,
  2. Il terapista resiste con una mano al movimento causato dalla contrazione del muscolo.
    La resistenza del terapista aumenta gradualmente.
  3. Quando il paziente risponde completamente, il terapista sposta la resistenza nella mano opposta, quindi si oppone alla contrazione dei muscoli antagonisti.
    La resistenza del terapista aumenta gradualmente.
  4. Usare comandi verbali come: “non cercare di muoverti”

 

Contrazione – rilassamento

Questa tecnica è indicata per aumentare l’ampiezza di movimento passivo.
Descrizione:

  1. Si parte con l’articolazione al limite del movimento.
  2. Il paziente effettua una contrazione isometrica massimale contro la resistenza del terapista per circa 6 secondi.
  3. Dopo il paziente rilassa la muscolatura.
  4. Durante il rilassamento, si posizione l’articolazione al nuovo livello limite del movimento, che nel frattempo è diventato più ampio.

La tecnica resisti e rilassa è molto simile, si utilizza quando il terapista non riesce a bloccare il movimento del paziente.
In questo caso, il terapista effettua la contrazione e il paziente deve resistere ed evitare il movimento.

 

Diagonali PNF – metodo Kabat

Questo tipo di trattamento nasce dall’osservazione che le attività funzionali (i movimenti della vita quotidiana) si effettuano su tre piani di movimento:

  1. Piano sagittale: flessione ed estensione,
  2. Piano frontale: adduzione o abduzione, inclinazione laterale,
  3. Piano trasversale: rotazioni.

La facilitazione neuromuscolare propriocettiva è fondamentale nella riabilitazione per:

  1. Il recupero delle funzioni perse,
  2. Lo sviluppo della forza e della resistenza,
  3. Il miglioramento della stabilità delle articolazioni.

Inoltre, alcuni stimoli (verbali o tattili) che dà il fisioterapista aumentano la risposta motoria.
Secondo Kabat ci sono due coppie di schemi in diagonale per gli arti superiori e inferiori:

  1. Diagonale 1 (D1),
  2. Diagonale 2 (D2).

Ciascuna diagonale può essere eseguita in flessione e in estensione.
Questi schemi in diagonale o spirale sono utilizzati anche per migliorare il gesto atletico.

 

Come si esegue?

Posizione di partenza:

  1. L’arto dev’essere nella posizione in cui i muscoli agonisti sono allungati (stimola e facilita l’inizio del movimento),
  2. L’articolazione non deve fare male,
  3. Il tronco non deve ruotare o rotolare.

L’arto si deve muovere verso la fine del movimento (con i muscoli accorciati).
Il movimento non deve causare dolore e la schiena non deve ruotare o rotolare.
La posizione del fisioterapista deve sempre essere in linea con la diagonale di movimento.

 

Metodo PNF per la scapola

I muscoli della scapola controllano e influenzano il funzionamento del collo e del torace.
Il funzionamento corretto della spalla necessita di un movimento libero e stabilità della scapola.
La spalla ha un movimento in direzione:

  1. Anteriore-elevazione,
  2. Posteriore-depressione.

Si parte da una posizione intermedia senza rotazione.
Il contatto con la scapola è con le dita del fisioterapista e non con il palmo della mano.

Tecnica in diagonale – elevazione anteriore

  1. Il paziente è sdraiato sul fianco sano.
  2. Il terapista mette le dita nella parte anteriore dell’articolazione gleno-omerale e spinge la scapola verso la colonna vertebrale lombare.
    Non premere troppo per evitare il sollevamento della testa.
  3. Il paziente deve spingere la scapola verso l’alto e in avanti, in direzione del naso del paziente, contro la resistenza del terapista.

Diagonale kabat, scapola, elevazione anteriore

La tecnica in diagonale di elevazione posteriore si effettua con le dita del terapista sul trapezio superiore e sopra la spina della scapola.
Il paziente deve spingere la spalla verso la parte posteriore del collo.

Diagonale kabat, scapola, elevazione posteriore

 

Tecnica in diagonale – depressione posteriore

  1. Posizione del paziente: sdraiato sul fianco sano
  2. Le mani del terapista devono appoggiare con le eminenze sul bordo mediale della scapola e le dita sono sulla scapola e puntano verso l’acromion.
  3. Movimento: la scapola si muove verso il basso e l’interno (verso la colonna vertebrale toracica bassa), contro la resistenza del terapista.

Diagonale kabat, scapola, depressione posteriore

La tecnica in diagonale di depressione anteriore si effettua con le dita del terapista sul bordo esterno della scapola e sul bordo interno del pettorale.
Il paziente deve spingere la spalla verso l’osso iliaco del lato opposto.

 

Metodo PNF per il bacino

La cintura pelvica formata da osso sacro e ossa del bacino è collegata direttamente alla colonna vertebrale.
Le tecniche di PNF aiutano a recuperare il movimento completo e la stabilità della pelvi che sono fondamentali per il funzionamento del tronco e dell’arto inferiore.
Inoltre, queste tecniche si possono usare nel trattamento della colonna dorsale e cervicale per il fenomeno dell’irradiazione. Per questo bisogna effettuare le contrazioni isotoniche fino a vedere la contrazione dei muscoli nella parte superiore della spina dorsale.

Tecnica diagonale di elevazione anteriore

  1. Il paziente è sdraiato sul fianco
  2. Il terapista è dietro al paziente con le dita appoggiate sulla cresta iliaca, oltre la linea mediana.
    Il corpo e le dita del terapista sono rivolte verso la spalla destra del paziente.
    Una mano è sopra l’altra.
  3. Prima fase: il fisioterapista tira il bacino indietro e verso il basso finché si vede la tensione dei muscoli che collegano il bacino alla gabbia toracica.
  4. Seconda fase: Il paziente tira il bacino verso la testa.

Diagonale kabat, bacino, elevazione anteriore

La tecnica in diagonale di depressione anteriore si effettua con:

  1. Il paziente sul fianco con l’anca flessa di 25° circa.
  2. Il terapista è dietro la testa del paziente, rivolto verso il ginocchio del paziente.
  3. Il terapista tira la pelvi verso l’alto e indietro.
  4. Il paziente spinge verso il basso e in avanti.

Tecnica diagonale di depressione posteriore

  1. Il paziente è sdraiato sul fianco
  2. Il terapista è dietro al paziente con le eminenze della mano sulla tuberosità ischiatica (osso sporgente sotto al gluteo) e le dita che sono rivolte in avanti diagonalmente.
    Una mano è sotto e l’altra sopra che rinforza la presa.
  3. Prima fase: il fisioterapista spinge il bacino verso l’alto e in avanti, la cresta iliaca si avvicina alle coste del lato opposto.
  4. Seconda fase: Il terapista dice al paziente: siedi sulle mie mani e il paziente spinge il bacino verso il basso.

Diagonale kabat, pelvi, depressione posteriore

 

La tecnica in elevazione posteriore

  1. Il paziente è sdraiato sul fianco
  2. Il terapista è dietro al paziente con le eminenze delle mani appoggiate sulla cresta iliaca, dietro la linea mediana.
    Il corpo e le dita del terapista sono rivolte verso il ginocchio del paziente.
  3. Prima fase: il fisioterapista spinge il bacino verso il ginocchio.
  4. Seconda fase: Il paziente tira il bacino in direzione contraria.

Diagonale kabat, pelvi, elevazione posteriore

 

Schema (pattern) PNF per l’arto superiore

Gli schemi di movimento PNF si usano in fisioterapia e riabilitazione per trattare:

  1. Disturbi neurologici,
  2. Problemi muscolari,
  3. Riduzione dell’ampiezza di movimento.

Inoltre, questa terapia si possono usare anche per i disturbi del tronco perché la resistenza contro il movimento di un arto superiore forte genera un’irradiazione a tutti i muscoli deboli del corpo.
L’arto superiore ha due diagonali: D1 e  D2.

Principi del trattamento:

  • La presa del terapista dev’essere con l’articolazione tra metatarso e falange prossimale flessa e le altre articolazioni delle falangi devono essere estese.
  • Effettuare una trazione dell’arto all’inizio del movimento e la compressione dell’articolazione alla fine del movimento per stabilizzare l’arto.
  • All’inizio, l’estremità dell’arto deve effettuare il movimento completo, poi inizia il movimento dell’estremità prossimale (anca o spalla).
  • L’arto si muove con una velocità costante lungo la diagonale, mentre la rotazione continua durante tutto il movimento.

 

Diagonale D1 di Kabat in pratica

Diagonale Sequenza di movimenti

D1
Estensione

Dita –

  • Estensione,
  • Abduzione.

Pollice – Abduzione,
Polso:

  • Estensione,
  • Deviazione ulnare.

Gomito – pronazione,

Spalla:

  • Estensione,
  • Abduzione,
  • Rotazione interna,

Scapola:

  • Depressione,
  • Rotazione verso il basso.
D1
Flessione
Fare il pugno,
Polso:

  • Flessione,
  • Deviazione radiale.

Gomito – supinazione,

Spalla:

  • Flessione,
  • Adduzione,
  • Rotazione esterna,

Scapola:

  • Elevazione,
  • Rotazione verso l’alto.

 

diagonale kabat, arto superiore, d1, flessione

Diagonale kabat D1 in flessione dell’arto superiore,

 

Diagonale D2 di Kabat in pratica

Diagonale Sequenza di movimenti

D2
Estensione

Dita  – Flessione,
Pollice – Flessione,
Polso:

  • Estensione,
  • Deviazione ulnare.

Gomito:

  • Pronazione,
  • Flessione.

Spalla:

  • Estensione,
  • Adduzione,
  • Rotazione interna,

Scapola:

  • Depressione,
  • Rotazione verso il basso.
D2
Flessione
Dita  – Estensione,
Pollice – Estensione,
Polso:

  • Estensione,
  • Deviazione ulnare.

Avambraccio – supinazione,

Spalla:

  • Flessione,
  • Abduzione,
  • Rotazione esterna,

Scapola:

  • Elevazione,
  • Rotazione verso l’alto,
  • Adduzione.

 

Diagonale kabat D2 in flessione dell’arto superiore,

 

Schema (pattern) PNF per l’arto inferiore

Diagonale D1 di Kabat in pratica

Diagonale Sequenza di movimenti

D1
Estensione

Dita – flessione,
Caviglia:

  • Inversione,
  • Flessione plantare.

Ginocchio – estensione,

Anca:

  • Estensione,
  • Adduzione,
  • Rotazione interna,

Bacino – depressione posteriore.

D1
Flessione
Dita – estensione,
Caviglia:

  • Inversione,
  • Flessione dorsale.

Ginocchio – Flessione,

Anca:

  • Flessione,
  • Abduzione,
  • Rotazione esterna,

Bacino – Elevazione anteriore,

 

Diagonale D1 in flessione dell’arto inferiore,

 

Diagonale D2 di Kabat in pratica

Diagonale Sequenza di movimenti

D1
Estensione

Dita – flessione,
Caviglia:

  • Inversione,
  • Flessione plantare.

Ginocchio – estensione,

Anca:

  • Estensione,
  • Adduzione,
  • Rotazione esterna,

Bacino – depressione anteriore.

D1
Flessione
Dita – estensione,
Caviglia:

  • Eversione,
  • Flessione dorsale.

Ginocchio – Flessione,

Anca:

  • Flessione,
  • Abduzione,
  • Rotazione interna,

Bacino – Rotazione posteriore,

 

Diagonale kabat D2 in flessione dell’arto inferiore,