Mastoplastica e protesi al seno

Negli anni in cui c’era soltanto l’oncologia demolitiva, le persone, donne o ragazzi, che andavano incontro alla demolizione mammaria spesso vivevano per il resto della loro vita in maniera mutilata, oggi grazie a queste tecniche ricostruttive si possono avere delle qualità di vita residue (dopo le resezioni oncologiche) decisamente superiori, soprattutto per le donne.
Oggi, la tendenza universalmente accettata, salvo i paesi del terzo mondo che non possono permetterselo, o situazioni gravissime come in caso di persone che non hanno una prognosi di vita che vada oltre i sei mesi, è che alla demolizione oncologica severa debba comunque seguire, od immediatamente o in modo differito, una ricostruzione altrettanto importante per il miglioramento della qualità della vita residua. 


Con il corretto approccio multidisciplinare, sia con la stadiazione che con un adeguato trattamento, si possono arrivare a delle spettanze di vita massimali per il 60-70 % delle persone, e questo ha cambiato drasticamente anche l’approccio ricostruttivo, perché una donna che sa che comunque con il tumore ci combatte ed ha una grandissima possibilità di farcela, certamente richiede anche il presidio della ricostruzione.

L’intervento di mastectomia è un intervento non difficilissimo dal punto di vista chirurgico, però dal punto di vista della ”mortificazione” dell’aspetto morfologico del torace è abbastanza devastante per la donna e sono state proposte una serie di modifiche alla devastazione originaria, che si effettuava con l’intervento di Halsted: prevedeva la demolizione contemporanea della mammella (cute e ghiandola), lo svuotamento linfonodale, ma anche la rimozione del muscolo grande e piccolo pettorale, si creava una voragine fino al costato.
Oggi nella stragrande maggioranza dei casi, quando è indicata la mastectomia, giova moltissimo alla ricostruzione effettuare senza rischi un risparmio di tessuto, ed il primo tessuto ad essere risparmiato, che è importantissimo, è il muscolo pettorale: il risparmio del pettorale ha creato la premessa storica (l’intervento di Patey) per la ricostruzione.

E’ evidente che più tessuto si risparmia, più la ricostruzione verrà bene: ciò prevede una stretta collaborazione tra il chirurgo plastico ed il chirurgo generale (a volte il chirurgo plastico va già a disegnare il pattern di asportazione mammaria, che è più consono per la ricostruzione).

Oggi, per tutte quelle mastectomie che prevedono una buona prognosi, il chirurgo plastico opta per la ricostruzione immediata. Alcuni chirurghi “preistorici” pensano ancora, a torto, che la ricostruzione immediata possa dissimulare la ripresa dalla malattia per via dei mezzi protesici utilizzati e sconsigliano alle donne la ricostruzione mammaria immediata, quando tutto il mondo scientifico ha definitivamente chiarito che la ricostruzione mammaria immediata, ovviamente nei casi indicati, non in presenza di metastasi, NON aumenta assolutamente il rischio di recidiva rispetto alla non ricostruzione.
La donna si risveglia nel 90 % delle volte che non ha quell’orrendo appiattimento dell’area mammaria, ma già, per mal che vada, un espansore in situ che ha già cominciato a riempire, che poi porterà dopo 2 mesi all’ottimizzazione del cono mammario per la sostituzione protesica. Molto importante però per fare questo non è soltanto mettere un sacchetto di silicone sotto il muscolo, la chirurgia plastica è una chirurgia di grande precisione, un po’ “artistica”, bisogna valutare tutte le distanze morfogeometriche dal capezzolo al giugolo, la grandezza del seno, la taglia, le basi, le simmetrie ed i volumi.

La ricostruzione mammaria fondamentalmente si può dividere in 2 grossi tronconi:

immediata e differita. Ci sono persone che nonostante siano state mastectomizzate tempo fa, anche 4-5 anni, non è stato loro proposto la ricostruzione immediata. Questa è la classica ricostruzione tardiva. In ogni caso, esiste un percorso protesico che si basa sull’utilizzo di un espansore e poi della protesi ed un percorso autologo, cioè con del tessuto prelevato da sé stessi. Poi ci sono le forme miste: il lembo più la protesi ed alcune forme di quadrantectomia che prevedono delle ricostruzioni speciali.

Fondamentalmente esistono 2 tipi di approccio. Uno è l’approccio protesico, sicuramente più snello: si usa l’espansore al momento della mastectomia, l’espansore si gonfia, dopo alcuni mesi si sostituisce con la protesi ed eventualmente si simmetrizza il seno controlaterale. Il secondo approccio riguarda la ricostruzione col lembo: si usa il lembo miocutaneo del grande dorsale, od il lembo addominale. La ricostruzione mammaria tardiva si basa sugli stessi tipi di principi.

La ricostruzione mammaria con la protesi espansoria reca di per sé dei vantaggi innegabili:

  • le cicatrici chirurgiche, non se ne fanno altre, perché non si preleva il lembo, quindi ci sono le stesse cicatrici della mastectomia
  • la cute che si espande ha le stesse caratteristiche della regione mammaria
  • non si crea nessun deficit in nessuna zona donatrice poiché non si preleva nulla

Gli svantaggi:

  • ci sono 2 tempi chirurgici, quindi c’è un iter di maggior durata: l’espansore subito, il riempimento, lo stop, il secondo intervento ed eventualmente la ricostruzione dell’areola e del capezzolo
  • la presenza di materiali estranei. Ci sono zone che dal punto di vista idiosincratico non hanno la percezione corporea di avere materiali estranei e quindi rifiutano il fatto, ad esempio, di avere una protesi mammaria. Ce ne sono alcune che addirittura non hanno una allergia od un rigetto, ma una vera intolleranza alla membrana protesica e sviluppano delle cicatrici interne così dure da dover rimuovere la protesi

L’espansore altro non è che un sacchetto di silicone a forma moderatamente a goccia, quindi più stretto nella parte superiore e più rotondo e proiettato nella parte inferiore, che è la parte che deve avere una maggiore espansione. Possiede una valvola all’interno di sé stesso, quindi una valvola integrata dove si inserisce l’ago a farfalla con uno scudo metallico, il quale consente, una volta inserita la protesi nello spazio sottopettorale, di essere progressivamente gonfiata ogni 10-15 giorni a partite da 2 settimane dopo l’intervento di immissione, fino al raggiungimento del volume desiderato. A questo punto si lascia un paio di mesi di riflessione della pelle, affinchè perda la memoria al nuovo restringimento, per cui a fine espansione si lascia un periodo di 2-3 mesi di sfiancamento delle fibrille elastiche che permanentemente poi restano espanse. L’espansore può essere lasciato lì anche degli anni, non succede nulla, ma sicuramente come minimo qualche mese. Il medico chirurgo lo sostituisce con la protesi di analogo volume e generalmente a questo punto si ha seno ricostruito che non “matcha” esattamente con quello a fianco, si procede quindi a delle manovre estetiche cosiddette di simmetrizzazione del seno adiacente.

Chi è il nemico della ricostruzione mammaria protesica? La radioterapia. Questa produce effetti simil-ustionanti sui tessuti. La radioterapia si fa con la quadrantectomia, ma quando si toglie tutto, compresi i linfonodi, generalmente la situazione oncologica è tale che la radioterapia (una devastante buttata di raggi che ustiona tutta la zona mammaria per bruciare le cellule eventualmente rimaste) non si fa. Purtroppo il 2-3 % delle mastectomie, ad una severa analisi dei linfonodi e della qualità/aggressività del tumore, fa dire all’oncologo che sarebbe meglio fare 1-2 cicli di radioterapia. Questo non si può sapere prima dell’intervento, ed è effettivamente un nemico della ricostruzione mammaria protesica, perché una pelle che subirà un’ustione e si arrosserà, che forse si ulcererà, che forse perderà le proprietà contrattili elastiche, che forse perderà le proprietà di plicatura, e diventerà rigida come una pelle che si ustiona, mal si adatta ad avere un espansore sotto.

Il primo tempo chirurgico è l’inserimento dell’espansore sotto la mastectomia, quindi sotto il muscolo pettorale, poi c’è una fase di espansione che prevede una compliance della paziente, quindi una cadenza settimanale o bisettimanale, un periodo di stabilizzazione di 3 mesi, quindi un secondo tempo chirurgico in cui si sostituisce l’espansore con la protesi definitiva.

La ricostruzione mammaria con i lembi è una ricostruzione che prevede tutta un’altra filosofia, cioè si utilizzano solo i tessuti della paziente. Il lembo principe per questo è il lembo miocutaneo del grande dorsale, almeno fino a 5-6 anni fa. Oggi è stato sostituito dal lembo miocutaneo addominale del muscolo retto. Questo lembo si basa su un’arteria che viene dall’arteria ascellare, la toraco-dorsale: viene tunnelizzata al di sotto dell’ascella e ricostruisce morfologicamente una mammella di dimensioni piccole/medie in maniera elegante perché non prevede protesi. Qual è l’unico svantaggio? La cute dorsale sul lato anteriore prevede questa specie di losanga che altro non è che la cute del dorso, che ha delle caratteristiche lievemente diverse di tessitura e di colore di quella della parete toracica, ma che comunque mi dà una ottima proiezione, e piano piano poi queste cicatrici si attenuano ed in parte verranno ricoperte dall’areola.

Oggi si usano molto più volentieri il lembo addominale, che segue lo stesso principio del lembo ad isola od assiale del grande dorsale, ma si basa sul muscolo retto dell’addome e la cute viene presa trasversalmente. Se c’è una persona che purtroppo va incontro alla mastectomia ed ha un po’ di pancia od un po’ di pancetta post-gravidica, è un intervento ottimo perché con l’addome ricostruisce il seno ed allo stesso tempo stira esteticamente l’addome.

Per quanto riguarda invece la ricostruzione del capezzolo, mediamente il medico può ricostruire l’areola mediante un innesto dermo-epidermico prelevato dall’inguine, dove la cute è un po’ più scura, od eventualmente può fare un tatuaggio dello stesso colore dell’areola controlaterale. Viceversa per il capezzolo si fanno 2 lembi locali triangolari di avanzamento che salendo costruiscono il capezzolo. Si potrebbe utilizzare anche un trapianto parziale di capezzolo controlaterale od anche materiali impiantabili. Questo di per sé costituisce l’ultimo intervento che viene fatto per la ricostruzione mammaria, una volta che si sono assestati la protesi od il lembo. Non viene fatto simultaneamente, ma viene fatto dopo circa 6-7 mesi in anestesia locale, una volta che si sono adeguate le altezze complessive della protesi e del seno controlaterale simmetrizzato. Si costruiscono nel punto esatto l’areola ed il capezzolo e si ha una ricostruzione mammaria più che soddisfacente sia dal punto di vista anatomico che funzionale, con una grande soddisfazione psicologica della paziente.