Incisione in chirurgia e punti di sutura

L’impugnatura del bisturi è diversa a seconda del tipo di tessuto che il medico intende incidere.
Le incisioni non sono tutte uguali, si può incidere un tessuto in modo differente a seconda di come viene tenuta inclinata la lama: se la lama è perpendicolare alla pelle si ha la metà dei tessuti a destra e la metà dei tessuti a sinistra che presentano lo stesso tipo di andamento degli spessori, se la lama è inclinata di 45 ° (ad esempio nelle incisioni addominoplastiche) si ha un’incisione bilivellata, obliqua, quando il medico vuole conservare più tessuto su un lato rispetto all’altro tiene inclinata la lama di 45 o 50 gradi verso il lato dove si vuole conservare più tessuto.

Molto importante è innanzitutto l’inclinazione della lama poiché determina la quantità di tessuto sottostante che viene inciso e poi la pressione che si esercita sulla lama, che è variabile a seconda della sede anatomica che il medico incide, della forma geometrica dell’incisione e della spezzettatura dell’incisione stessa.

Molto importante è anche l’impugnatura del bisturi, ad esempio si potrà avere:

  • Presa ad archetto di violino: è quella che meglio realizza l’incisione orizzontale, le incisioni longilinee, perché questa impostazione non permette di fare curve raffinate, però permette di dare una pressione costante
  • Presa a bacchetta di tamburo, con l’indice sopra al bisturi: viene utilizzata quando il medico vuole andare più in profondità, infatti è un’impugnatura che permette di premere sulla lama per esercitare una pressione maggiore e tagliare in un solo colpo cute e sottocute, fino alla fascia muscolare
  • Presa a penna, impugnatura classica: si vede molto più frequentemente rispetto alle due precedenti ed è un’incisione di massima precisione, è indicata per le incisioni sul viso, sulla mano (quindi incisioni delicate) ed anche per incisioni curvilinee ed a zig-zag, in cui è necessaria molta precisione di movimento

Una volta impugnato il bisturi, il medico chirurgo si chiede se la zona dove sta incidendo sia quella più giusta rispetto al lavoro che bisogna fare. Non è sempre detto che per arrivare all’obiettivo (un muscolo, un’arteria) sia giusto incidervi sopra, poiché il corpo umano possiede un sistema a rete, studiato da un famoso anatomista, Langhens (a fine Ottocento), che si occupò delle linee di tensione del corpo umano. Ci sono le linee di Langhens o linee di minor tensione rispetto all’andamento dei muscoli, queste linee sono quelle in cui la cicatrizzazione risente della minor tensione distraente. Sono generalmente ortogonali all’andamento dei fasci muscolari sottostanti, non è sempre vero ma spesso è così, e valutando la flessione ed estensione del tronco, del braccio, del gomito, della gamba e del ginocchio è stato calcolato dove si esercita la minor forza di distrazione, e cioè dove la cicatrice è meno sottoposta alla tensione da movimento. Perciò sono linee che un bravo chirurgo dovrebbe tener presente quando approccia la struttura che dovrebbe operare. Questo serve poiché se si attua un’incisione nei punti più sfavorevoli rispetto alle linee di tensione, la cicatrice sarà sottoposta a molte sollecitazioni, questa sicuramente diventerà più ipertrofica e più “brutta”.

Esempi pratici:

  • In un collo raramente si può incidere verticalmente, cioè andare ortogonalmente alle linee di Langhens, poiché questo espone molto alla retrazione. Questo perché si incide nel punto in cui la cicatrice soffrirà maggiormente della flesso-estensione e della rotazione, la cicatrice reagirà alla sofferenza ingrossandosi. È molto meglio incidere parallelamente alle linee, in questo caso ci sono molte più possibilità che la cicatrice sia più “bella”
  • Se il medico incide un dito verticalmente, probabilmente quel dito si retrarrà perché si incide esattamente contro il senso delle linee di forza

 

Sutura di una ferita chirurgica                       

Materiali da sutura

Un buona sutura non è solo quella cutanea, ma interessa tutti i vari strati che vengono incisi e che quindi devono essere riavvicinati per avere una buona qualità di cicatrizzazione sulla superficie. Ogni tipologia tissutale ha della proprie regole da rispettare.

Che materiale bisogna usare per una sutura? Ci sono varie tipologie di fili da sutura.
In linea di principio esistono due categorie fondamentali di materiali da sutura, che sono:

  • NON RIASSORBIBILI: ne esistono di sintesi o naturali e sono sostanze che hanno la caratteristica della biocompatibilità, possono quindi essere assolutamente compatibili con i tessuti viventi, ed hanno la caratteristica di evocare minimamente una reazione di tipo infiammatorio. Sono materiali che l’organismo tutto sommato non aggredisce, o se aggredisce non è capace di sciogliere. Sono quei punti tipo nylon, o poliene od anche seta, che una volta applicati devono essere rimossi, quindi qualunque sia la tipologia di sutura utilizzata (a punti staccati, continua od intradermica), se vengono utilizzati materiali non assorbibili, questi punti dovranno essere rimossi

Questi sono quei materiali che normalmente si impiegano per suture cutanee, dove si vuole ottenere un risultato esteticamente favorevole. Poi è intuitivo che un materiale che evoca una lieve risposta infiammatoria, attiva poco quei meccanismi di flogosi che lasciano un segno di sé una volta spenta la fase acuta di flogosi: gli aspetti estetici sono quindi migliori dove questa flogosi è ridotta ai minimi termini. Quando il punto di sutura viene rimosso, viene meno il corpo estraneo con il minimo danno residuo sul tessuto.
È intuitivo il fatto che per le suture dei piani profondi questi tipi di materiali siano meno indicati. Il materiale dovrebbe rimanere in sede in questo caso e, nonostante evochi una risposta infiammatoria lieve, una volta avvenuti i meccanismi riparativi fisiologici, il punto rimane lì senza che ve ne sia una ragione.

Queste tipologie di materiali vengono utilizzate prevalentemente per le suture cutanee. Regola generale: la sutura permanente o non riassorbibile è quella che si vede all’esterno, mentre quella riassorbibile è quella interna che il medico non può rimuovere.

In realtà ci sono dei casi in cui anche in profondità si usano dei fili che non si riassorbono mai e dei casi in cui a livello cutaneo si usano materiali che vengono riassorbiti. Alcuni esempi sono:

  • Quando si ricostituisce la fascia addominale profonda è uso comune utilizzare dei fili permanenti che restano come corpo estraneo e costituiscono come una rete che mantiene l’intestino non erniabile al di sotto della parete. Il medico chirurgo deve essere certo che i fili che costituiscono questa rete stiano li per sempre, quindi verranno usati materiali sintetici del tipo nylon o poliene
  • Suture cutanee intradermiche che non lasciano i punti esterni e generalmente si fanno con materiali riassorbibili
  • In chirurgia vascolare e microneurovascolare, quando si confezionano delle anastomosi: è intuitivo pensare che se si utilizza del materiale assorbibile, cioè capace di evocare una forte risposta infiammatoria, questa avrà un effetto devastante sul vaso che deve mantenere la sua pervietà, tipo l’obliterazione del lume. Quindi un altro campo di applicazione di questi materiali da sutura detti permanenti sono le suture microneurovascolari e vascolari
  • RIASSORBIBILI: sono un’ampia gamma di materiali biodegradabili. Prima della scoperta dei poteri antigenici delle proteine animali (mucca pazza) c’erano anche materiali riassorbibili che derivavano dall’intestino del gatto, un filo riassorbibile molto resistente che veniva usato per tutte le strutture profonde. Oggi non ci sono più fili riassorbibili di derivazione animale, sono molecole assemblate in laboratorio, ma sono biodegradabili

Hanno la caratteristica di essere suscettibili di un’aggressione da parte dell’organismo, sotto forma di reazione da corpo estraneo. Pian piano la reazione infiammatoria che si crea riesce a sciogliere ed a digerire il punto con una tempistica variabile a seconda del tipo di materiale. Questi punti sono normalmente utilizzati per i piani profondi, poiché non c’è alcun motivo di lasciare in sede materiali estranei dopo il loro periodo di efficacia.
Il chirurgo usa questi diversi materiali in base al tempo di riassobimento: come concetto generale più si è vicini alla pelle più bisogna usare un materiale di sutura che si riassorbe in breve tempo (15 o 30 giorni) mentre più si va in profondità e più bisogna usare una struttura che si riassorbe tardi (3 o 6 mesi): la tenuta meccanica della sutura riassorbibile deve essere maggiore sul materiale in profondità ed inferiore a livello sottocutaneo, per non creare i cosiddetti granulomi da riassorbimento palpabili. In profondità non c’è il problema dei granulomi che si sentono e danno fastidio, quindi il medico usa un filo che si riassorbe tardi e che è meccanicamente più efficiente.

Oltre alla divisione riassorbibili / non riassorbibili è importante ricordare la divisione fra monofilamento / filo intrecciato. Nel monofilamento la fusione e l’assemblaggio molecolare prevede un filo unico, un’anima sola, mentre nel filo intrecciato ci sono più monofilamenti che formano il filo. La differenza sta principalmente nella tenuta del nodo: il filo intrecciato è molto più morbido e tiene il nodo meglio perché non ha la memoria dello snodamento, basta un nodo e tale rimane, mentre il monofilamento ha un certo grado di elasticità, se non lo si ripete 3 o 4 volte tende a snodarsi. Il filo intrecciato, dato che è formato da tanti monofilamenti, è più aggredibile dai batteri rispetto a quello a monofilamento, è quindi più facile che si infetti. In caso di un trauma stradale in cui il medico ha dei dubbi sulla sterilità non userà l’intrecciato, che potrà invece usare in una situazione totalmente sterile.

L’ultima cosa rilevante è lo spessore del filo e dell’ago: un filo più grosso garantisce ovviamente una tenuta prensile più forte, a scapito del segno che questo filo grosso lascia, viceversa un filo sottile ha una minore capacità di tenuta, col vantaggio però di lasciare un segno molto più ridotto.

 

Modalità di esecuzione delle suture

La sutura è nata sostanzialmente per riavvicinare due margini cutanei deiscenti.
C’è una sutura idonea per ogni tipo di incisione. Le suture si possono dividere in 2 tipologie:

  1. SUTURE A PUNTI STACCATI: questo tipo di sutura è una metodica chirurgica più lenta rispetto alla sutura continua, però cura meglio l’affrontamento dei margini, approssima i due bordi delle ferite in maniera molto regolare. L’ago entra ortogonalmente su un lato, a pochi mm dal bordo, lambisce il sottocute, passa sull’altro lato, uscendo ortogonalmente e rispettando la stessa distanza dal bordo dell’entrata. In questo modo all’annodamento dei fili i due lembi combaceranno in maniera perfetta. Generalmente non si fa cadere il nodo sulla linea del taglio, ma lo si adagia un millimetro oltre la linea di incisione perché l’annodamento stesso crea una certa compattazione: se mentre si annoda si fa cadere il nodo sul taglio, man mano che si stringe il nodo si approfonda nel taglio, mentre se quando si sta per annodare ci si porta ad un millimetro dalla linea di taglio la compressione del nodo esercita una trazione sul lembo controlaterale, quindi compatta meglio la sutura.
  2. SUTURA CONTINUA: non tutte le suture continue sono uguali. La sutura continua semplice è una sutura in cui si privilegia la velocità di esecuzione a scapito della precisione dell’allineamento dei margini. Questo tipo di sutura, dal punto di vista estetico e morfologico è un po’ più imprecisa rispetto a quella a punti staccati ed i margini della pelle risultano non perfettamente livellati. Il medico chirurgo la usa verosimilmente in condizioni di velocità e dove non interessa in modo esagerato la precisione millimetrica della congruenza (ad esempio le fasce muscolari profonde).

Utilizza il principio di arrotare l’ago continuamente per avvicinare i margini. Una sutura continua a tenuta un po’ maggiore è la sutura continua incavigliata: ogni passaggio che si fa prima di andare al successivo si fa passare l’ago dentro in modo da lasciare un pezzo di filo anche all’esterno (è il principio dei salami che hanno giri orizzontali ma anche verticali).

Infine è presente la sutura continua intradermica, una sutura migliore dal punto di vista estetico perché non rimangono i segni dei punti. Non è fatta sul piano verticale, ma sul piano orizzontale a livello intradermico: l’ago disposto orizzontalmente entra all’apice della sutura e con molti passaggi ad S entra ed esce dal derma, è ancorato a monte e poi tirato a valle ed in questo modo la cute si chiude come una zip senza che vi siano dei segni dell’ingresso e l’uscita dell’ago sulla cute. Si fa ai bambini in pronto soccorso per non lasciare la cicatrice od ai ragazzi giovani in zone visibili come viso e collo quando il tipo di trauma lo consente. Non tutte le ferite la consentono: una ferita frastagliata e sotto la quale si prevede che si formerà un ematoma, una colliquazione od un mantenimento di corpi estranei (asfalto e vetro) non si presta più a questo tipo di sutura.

Le ferite che meglio si adattano alla sutura intradermica devono essere rettilinee, con margini lineari o quasi lineari e comunque non contaminate. Non si può usare la sutura intradermica in caso di lesioni derivate da un incidente stradale o agricolo, ma si deve usare la sutura a punti staccati. La sutura a punti staccati permette sempre a fluidi, secrezioni, infezioni ed ematomi di evacuare fra un punto e l’altro, se il medico vede che si crea una raccolta può togliere un punto e favorire la fuoriuscita delle secrezioni. La sutura intradermica è una struttura sigillante, tutto quello che si crea al di sotto non esce più: se si crea un ematoma non è gravissimo, ma se si crea un’infezione è necessario tagliare per far uscire l’infezione e si apre tutta la sutura, questo tipo di sutura mal si adatta alle ferite inquinate o sospette tali.

 

 

Allo stesso modo, per le ferite piccole, è molto estetica la semplice trazione dei lembi con l’utilizzo di cerotti, anche se ovviamente non può essere fatto per tutte le ferite. Ad esempio, si fa ai bambini o ad adulti molto pavidi in pronto soccorso per taglietti piccoli, per cui si evita l’apposizione di punti esterni e si opta per cerotti (steri strip) disposti trasversalmente od ortogonalmente alla ferita od a X, i quali mantengono i lembi della ferita chiusi. Oggi si utilizzano anche colle biologiche.

Questi sistemi evitano l’aggresività del punto, ma si possono adottare solo in determinati casi: per ferite limitate in estensione e sottoposte ad una tensione locale moderata (guancia), non si possono usare per ferite ampie o profonde o poste in punti dove i lembi sono sottoposti ad un’alta tensione (femore).