Chirurgia plastica ed estetica: innesti e lembi





La prima ragione per cui la chirurgia plastica esiste sono gli innesti cutanei: gli innesti sono la prima metodica ricostruttiva che la chirurgia plastica usa per eseguire e trattare le ricostruzioni.

L’innesto è una porzione di cute prelevata dal medico chirurgo da una sede genericamente chiamata “donatrice”, posizionata in una sede definita “ricevente” dove vivrà grazie alle risorse presenti proprio qui.

Innesto cutaneoL’innesto non vive di vita propria, è un pezzo di pelle “morta” di diverso spessore che si preleva con una lama e si posiziona su un letto ricevente.
Attecchisce ad esso per i primi giorni tramite un fenomeno osmotico, cioè il letto fa vivere l’innesto tramite scambi osmotici di imbibizione, successivamente grazie a travate ed a gemmazioni vascolari che si elevano dal letto ricevente verso l’innesto, si fa vivere l’innesto grazie ad una vascolarizzazione detta di inosculamento vasale.
L’innesto vivrà in quel punto grazie al fatto che riceve le risorse necessarie prima grazie all’osmosi e poi grazie all’inosculamento vasale, è come un parassita.

La lama con cui viene prelevato l’innesto viene chiamata dermatomo e può essere:

  • Manuale, utilizzato proprio come un coltello
  • Pneumatico o Elettrico, che utilizza l’energia elettrica

Regolando la mano od il dermotomo il medico preleva innesti di spessori diversi:

  • Innesto epidermico, sottile, comprendente i cheratinociti e qualche papilla dermica
  • Innesto epidermico completo, ma che non ha ancora gli annessi cutanei
  • Innesto epidermico a medio spessore
  • Innesto cutaneo a tutto spessore

Gli spessori cambiano a seconda della zona che il medico ricostruisce, più precisamente a seconda della profondità della perdita di sostanza. Più la perdita di sostanza è legata ad un’ulcera ed è fonda e più bisogna usare un innesto spesso. L’innesto più spesso una volta che attecchisce sarà più elastico e di un colore più vicino all’originale, mentre uno strato sottile avrà un effetto antiestetico di retrazione: dato che il tessuto innestato deve la sua sopravvivenza solo ed esclusivamente al microambiente che trova nella sede ricevente, più il letto ricevente è scarso dal punto di vista della vascolarizzazione e scarso di tessuto di granulazione vascolarizzato, e meno attecchisce un innesto spesso, perché non ce la fa il letto ricevente a dare vita ad una neoangiogenesi in grado di attraversare tutti gli strati dell’innesto per farlo sopravvivere.

Lo spessore dell’innesto deve essere inversamente proporzionale alla qualità della vascolarizzazione del letto ricevente: più il letto ricevente è rosso, ben vascolarizzato ed ossigenato e più attecchirà un innesto di spessore maggiore, se invece il letto ricevente è anfrattuoso, non pari, e contaminato, meno attecchirà un innesto spesso. Lo spessore dell’innesto viene scelto al fine di attecchire l’innesto il più possibile al letto ricevente.

Ad esempio, in caso di un intervento chirurgico di asportazione di un tumore superficiale della pelle, in cui il letto di granulazione è pari e rosso, il chirurgo può fare un innesto a tutto spessore dove magari cresceranno anche i peli, se invece è un incidente della strada dove il letto non è pari e c’è anche stata un’infezione, farà un innesto più sottile.

L’innesto non si prende solo con il dermatomo, ma anche con il bisturi, questo si chiama innesto a tutto spessore prelevato a bisturi, e lo si mette solo in una zona molto vascolarizzata (come il naso od il volto in generale), e quindi l’innesto di pelle con anche un po’ del suo tessuto adiposo attecchirà molto bene e costituirà delle caratteristiche morfologiche finali molto simili alla pelle asportata con il tumore. Quando il medico è certo che la zona da ricostruire sia molto vascolarizzata si spinge ad un innesto a tutto spessore prelevato a bisturi anziché a lama. L’altro vantaggio dell’innesto prelevato a bisturi sta nel fatto che mentre il prelievo effettuato con il dermatomo lascia una zona abrasa che deve guarire da sola, quando viene prelevato a bisturi si chiudono le zone di prelievo in cicatrici lineari.

L’innesto, dato che non vive di vita propria ma prende nutrimento dai piani sottostanti, nei primi giorni deve essere mantenuto il più possibile aderente al letto ricevente: se il letto ricevente è a forma di conca l’innesto non può essere a forma di tenda, altrimenti l’innesto muore, va in necrosi. Questa manovra prende il nome di adesivizzazione dell’innesto per medicazione compressiva, quando si posiziona sulla zona ricevente l’innesto lo si comprime con un pacchetto di garze e si lasciano dei fili di sutura lunghi, che poi vengono annodati al di sopra delle garze, e questo effetto compressivo del pacchetto di garze sull’innesto lo spinge sul letto ricevente in modo da creare una perfetta congruenza senza zone morte.

Se il medico pensa che si possano creare delle piccole raccolte o delle zone morte è meglio fare dei piccoli taglietti in modo da permettere al fluido di uscire. Il punto fondamentale per l’attecchimento dell’innesto è la compressione, che deve essere lasciata indisturbata per almeno 7 giorni, anche solo dei movimenti oscillatori o translatori non permettono all’innesto di attecchire adeguatamente.
LEMBI

Il lembo è una porzione di tessuti anatomici più spessa dell’innesto, formata da cute, sottocute o anche dalla fascia sottostante, che è trasferita da una sede “donatrice” ad una sede “ricevente”. Vive di vita propria in quanto è collegato alla sede “donatrice” tramite un peduncolo, da cui riceve i nutrimenti e l’ossigeno di cui ha bisogno.

Il lembo per vivere di vita propria ha, come si dice in linguaggio tecnico, un suo peduncolo, cioè una sua porzione attraverso la quale rimane collegato alla sede donatrice ed attraverso questo peduncolo il lembo trae il suo supporto vascolare. Il medico chirurgo incide il lembo in modo tale da essere sicuro che l’ampiezza del peduncolo sia sufficiente per portare una corretta vascolarizzazione a tutto il segmento.
Il vantaggio del lembo è proprio quello di avere un circolo indipendente ed autonomo che prescinde dalla zona ricevente.
Il peduncolo rappresenta quel vincolo fondamentale che garantisce la sopravvivenza del lembo stesso.

L’innesto si usa in tutte le perdite di sostanza superficiali derivanti da trauma, esportazione di tumore, incidente stradale, ustione… . Sono perdite superficiali che non espongono i tessuti nobili (osso, vaso o nervo), che non hanno la capacità di autocoprirsi con un sistema di granulazione spontanea.
innesto tessuto muscolare perso dopo infortunioNel caso di un’esposizione di questi tessuti nobili, si tratta di perdite molto consistenti di sostanza in cui un innesto non riesce ad attecchire. Quindi in caso di perdite di sostanza a tutto spessore di un certo rilievo, con l’esposizione di tessuti nobili (osso, vasi, tendini, muscoli e nervi), che possono derivare da traumi, tumori, malformazioni o malattie, è richiesta la ricostruzione con un lembo.
I lembi sono un altro strumento fondamentale che il chirurgo plastico ha a disposizione per eseguire interventi di tipo ricostruttivo più complessi.

In base alla conoscenza anatomica della circolazione che penetra nel lembo per farlo vivere, quindi in base al tipo di vascolarizzazione, si distinguono due categorie fondamentali di lembi:

  • lembi randomizzati o casuali, che sono quelli più semplici, cutanei. “Randomizzato” significa che si incide in un determinato modo utilizzando criteri empirici (cioè che derivano dall’esperienza) di tipo geometrico, ad esempio utilizzando un certo rapporto tra l’ampiezza del peduncolo e la lunghezza del lembo. anche se nel peduncolo il medico non ha accertato la presenza di nessun vaso, sa che ci sono delle arteriole, non c’è una circolazione topograficamente nota. Con certe proporzioni, fino a certi rapporti il lembo sopravvive, se si superano invece la parte distale non sopravvive. Più il peduncolo è largo, più sarà vascolarizzato, ci sono precisi rapporti base/altezza a seconda della sede, ad esempio nella gamba, che è poco vascolarizzata, la base deve essere tenuta larga e l’altezza corta, infatti se fosse stretto il peduncolo ed alto il lembo il sangue non riuscirebbe ad arrivare fino all’estremità del lembo.

Questi lembi sono i primi ad essere stati concettualizzati. Il loro disegno dipende solo da questi rapporti geometrici di tipo empirico fra l’ampiezza del peduncolo e la lunghezza.

Questi rapporti inoltre variano a seconda delle diverse aree del corpo: in generale il rapporto è di 1:2, però ci sono aree più vascolarizzate (testa, collo e faccia), dove può arrivare ad 1:3 ed altre regioni in cui la pressione e la densità dei vasi è più bassa (arti inferiori) ed il rapporto è di 1:1,5 ossia se il peduncolo è 1 la lunghezza del lembo può essere al massimo 1,5, mentre nella pancia, che è pure poco vascolarizzata, si può arrivare a lembi quadrati con un rapporto di 1:1.

A tutto questo ci si è arrivati empiricamente.

 

Lo studio dei chirurghi plastici è andato verso la ricerca di lembi ben vascolarizzati, anche se con un penducolo stretto (a racchetta da tennis). Questo concetto però non è attuabile ai lembi randomizzati, perché in essi ci sono dei vasi casuali che vengono dal plesso dermico ma non si conosce con precisione la circolazione di quella regione.

  • lembi assiali, sono quelli che si contrappongono ai lembi randomizzati. Sono lembi che hanno al loro interno un asse vascolare noto poiché si conosce l’anatomia vascolare del distretto e gli angiosomi (i territori di pertinenza di ciascun vaso). La chirurgia plastica ha mappato tutto il corpo in termini vascolari, per cui si può conoscere il vaso che perfonde una determinata area, scheletrizzarlo, cioè cercarlo fisicamente con la palpazione o con il doppler ed isolarlo, e quindi prelevare tutto il tessuto che dal punto di vista circolatorio dipende da quel peduncolo. Il peduncolo è stretto, perciò permetterà un arco di rotazione molto ampio.

Gli aspetti geometrici sono stati superati da conoscenze di tipo anatomico: conoscere ed isolare il vaso permette una migliore mobilitazione del lembo nella sede da ricostruire.
Inoltre, sapendo dove sono i vasi si ha la possibilità di staccare completamente il segmento col suo peduncolo e di trasferirlo in una sede lontana, andando a ripristinare la continuità dei vasi con dei vasi selezionati, vicini alla sede del difetto in modo da ridare al segmento trasferito una circolazione di sangue: è un concetto di autotrapianto con il ripristino del circolo all’interno del segmento.

Il lembo assiale è più difficile da scolpire perché serve una manualità microchirurgica, perché quando si arriva sul vaso bisogna essere attenti a non tagliarlo, altrimenti tutto il lembo della pelle che è stato inciso muore. Sono necessarie conoscenze tecniche e topografiche della vascolarizzazione maggiori rispetto a quelle necessarie nel caso dello scolpimento dei lembi randomizzati, in cui è solo importante rispettare i giusti rapporti base/altezza.

 

In base al movimento che i lembi fanno per andare a chiudere il difetto, i lembi randomizzati possono essere:

  • lembi di avanzamento, il lembo viene portato più avanti e negli angoli che si formano il medico fa due incisioni di scarico, per farlo avanzare meglio
  • lembi di rotazione, soprattutto in quelli del viso che sono un po’ più stretti degli altri bisogna tener conto che nel movimento di rotazione si perde dell’altezza. Se non si considera ciò, si rischia ruotando il lembo di non riuscire a coprire tutta la parte da rivestire
  • lembi a manico di valigia, hanno un doppio lembo di avanzamento perché hanno 2 peduncoli
  • lembi v/y di avanzamento, il gambo della y corrisponde all’entità di avanzamento
  • lembi di trasposizione, ad esempio doppia plastica a z di allungamento, molto utilizzata nella chirurgia della mano, del gomito, della spalla ed in generale in tutte le cicatrici retraenti, cioè le cicatrici da ustione, che retraggono su un vettore di trazione che fa si che il dito si pieghi sulla mano, il polso sul braccio, che il gomito non si stenda del tutto, che il ginocchio resti un po’ piegato. C’è un evento traumatico, generalmente un’ustione calorica o chimica che porta alla formazione di un cheloide che non permette di aprire bene il dito, la mano, il gomito o il ginocchio. Bisogna effettuare un lembo che contemporaneamente porti via la cicatrice e dia la possibilità di un allungamento dei tessuti. La doppia plastica a Z è una tecnica che aiuta proprio in questo il medico chirurgo: questa cicatrice retraente viene tagliata, poi incrociando i due triangoli si ottiene l’allungamento.