Infarto miocardico acuto – Ecg e diagnosi – esami

Diagnosi dell’infarto del miocardio

Al pronto soccorso, il medico valuta i sintomi del paziente e misura:

  1. Pressione arteriosa,
  2. Battiti cardiaci,
  3. Febbre.
INDICE

 

Subito dopo effettua alcuni esami:

 

Ecg nell’infarto acuto del miocardio

Caratteristiche generali dell’ECG

Il tracciato dell’ECG consiste in tre deviazioni o picchi:

  1. Onda P – rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio atriale. È piccola, lenta ed arrotondata (depolarizzazione degli atrii),
  2. Complesso QRS – rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio del ventricolo (depolarizzazione dei ventricoli),
  3. Onda T – rappresenta il recupero elettrico del miocardio ventricolare (Ripolarizzazione dei ventricoli).

Nel corpo si mettono degli elettrodi per registrare l’attività elettrica del cuore.
Questi elettrodi registrano 12 derivazioni, ossia 12 punti di vista del cuore.
Esse sono:

  • 3 derivazioni bipolari: DI, DII, DIII.
  • 3 derivazioni unipolari: aVR, aVL, aVF
  • 6 Derivazioni precordiali: V1 -V2 – V3 – V4 – V5 – V6

In caso di infarto, in base alla derivazione in cui le onde sono alterate si può individuare la sede dell’infarto.

 

Applicazione degli elettrodi (derivazioni periferiche)

Elettrodo Arto
Elettrodo rosso Braccio destro
Elettrodo nero Caviglia destra
Elettrodo giallo Braccio sinistro
Elettrodo verde Caviglia sinistra

 

Onde dell’elettrocardiogramma nell’infarto del miocardio

Nel caso di morte cellulare, il tessuto miocardico perde la capacità di depolarizzazione e ripolarizzazione, quindi diventa “elettricamente muto”.
Il segno elettrocardiografico della necrosi è un’onda Q patologica nelle derivazioni vicine alla necrosi.

ecg, V1, V2, V3, V4, V5, V6

 

Il complesso QRS è generato da una serie di vettori che si formano uno dopo l’altro rapidamente, per la depolarizzazione delle pareti ventricolari.
Quando si verifica la necrosi di una zona di miocardio, la perdita dei vettori di quella zona causa uno squilibrio perché i vettori diretti in senso opposto prevalgono.
Il risultato finale è la comparsa di un vettore che “fugge” dalla zona di necrosi.
L’elettrodo che si trova di fronte alla zona di necrosi genera un’onda Q negativa.

Onda T
In caso di ischemia la ripolarizzazione del miocardio è alterata e avviene in modo inverso rispetto alla situazione normale, per questo l’onda T è invertita nella fase post-acuta (le settimane successive all’infarto).
In fase acuta (la prima settimana) l’onda T mantiene la direzione normale.

Onda R
Normalmente l’onda R del complesso QRS “cresce” spostandosi da V1 a V6. L’assenza di tale progressione fisiologica è un segno di infarto. Il motivo è che spostandosi verso sinistra (da V1 a V6) si arriva all’area più vicina al ventricolo sinistro.

Onda Q
L’onda Q è il segno caratteristico della necrosi miocardica transmurale.
Tuttavia, se l’infarto non colpisce tutto lo spessore della parete del miocardio è definito intramurale.

In caso di infarto subendocardico (negli strati più interni del miocardio) che colpisce più della metà dello spessore della parete, la forma dell’elettrocardiogramma è simile a quella dell’infarto transmurale.
Spesso non si rilevano i segni elettrici della necrosi, ma solamente delle alterazioni della ripolarizzazione.

Si distinguono due tipi:

  1. Un marcato e persistente sottoslivellamento del tratto ST, di solito è tipico dell’infarto anteriore e raramente inferiore, generalmente corrisponde a un infarto subendocardico diffuso in soggetti con alterazioni coronariche gravi.
  2. Un’inversione profonda e duratura delle onde T in un territorio ben circoscritto – è caratterizzato da un’ischemia subepicardica, cioè sotto l’epicardio (foglietto viscerale o interno del pericardio).
infarto inferiore

Infarto inferiore

 

Per poter essere indicativa di infarto del miocardio, l’onda Q deve:

  1. Avere una larghezza di almeno un quadratino (0,04 secondi),
  2. Avere una profondità pari ad almeno 1/3 dell’altezza dell’intero QRS,
  3. Essere negativa fin dall’inizio.

Altre caratteristiche dell’onda Q tipica dell’infarto:
Presenza frequente di irregolarità nella sua branca discendente iniziale;
Profondità variabile nelle diverse derivazioni.
Quest’ultimo punto richiede le seguenti precisazioni:

  1. In aVL > 2 mm e > 25% della R;
  2. In D1 > 2 mm e > 50% della R;
  3. In D2 e aVF > 2 mm e > 25% della R;
  4. In V5 e V6 > 2 mm e > 15% della R;
  5. In D3 la diagnosi di Q patologica è spesso difficile; la diagnosi è più sicura in presenza delle seguenti caratteristiche:
    1. Presenza di Q anomala contemporaneamente in D2 e aVF;
    2. La profondità non si riduce durante l’inspirazione forzata;
    3. Profondità > 6 mm.

L’onda Q anomala in una delle derivazioni è rilevante solo se è presente un’altra onda Q anomala in un’altra derivazione vicina (per esempio, se vedo l’onda Q in DIII, bisogna controllare DII e aVF).
In caso di onda Q anomala in una singola derivazione, non indica l’infarto.

 

Sopraslivellamento del tratto ST (Inferolaterale)

Di solito, il sopraslivellamento del tratto ST è causato da un ischemia transmurale e compare nelle fasi acute (primi giorni)  di un infarto miocardico.
Si può verificare anche durante uno spasmo coronarico temporaneo.
A differenza del sottoslivellamento di ST, il sopraslivellamento di ST aiuta a capire la localizzazione dell’infarto.
Il danno al tessuto cardiaco si manifesta con un sotto o sopraslivellamento del tratto ST.
Queste alterazioni non sono specifiche dell’infarto miocardico, ma si possono verificare in caso di:

  1. Pericardite acuta,
  2. Aneurisma cardiaco – dilatazione che si forma a causa della cicatrice fibrosa post-infarto. Quest’area fibrosa cicatriziale provoca la persistenza dello slivellamento del tratto ST.

ecg, infarto, miocardio, acuto

 

 

Blocco di branca

In presenza di un blocco di branca sinistra non è possibile diagnosticare l’infarto con l’ECG.
Il blocco di branca sinistro di per sé può essere un segno di infarto, ma un blocco pre-esistente può mascherare i segni d’infarto.

 

Aree colpite dall’infarto in base alla sezione alterata dell’elettrocardiogramma

Derivazione Area del cuore
V1-V2 Anterosettale
V3-V4 Anteriore
V5-V6 Anterolaterale
II, III, aVF Inferiore
I, aVL Laterale
V1-V2 Posteriore (reciproco)

 

Se colpisce V1, V2, V3, V4 si parla di lesione antero-settale estesa.

Bisogna prestare attenzione al fatto che talvolta l’infarto del miocardio può manifestarsi in modo anomalo, cioè senza il classico dolore toracico, ma a volte con un semplice dolore epigastrico, simile a quello di un’ulcera, con pressione bassa, sudorazione e magari nausea e vomito: l’ECG di un paziente con questi sintomi può mostrare dei segni di ischemia (tratto ST sopra- sottoslivellato prima di tutto) nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF).

ecg, infarto, antero laterale

 

Evoluzione di un infarto miocardico acuto nell’ECG

In fase acuta, si verifica:

  1. Un’alterazione dell’onda T,
  2. Successivamente si verifica lo slivellamento del tratto ST,
  3. Poi l’onda T si inverte,
  4. Nelle fasi tardive compare l’onda Q patologica che rimane come segno indelebile di un pregresso infarto.
    Siccome nell’area infartuata non c’è l’attività elettrica, tutti i vettori si allontanano e questo causa la sua negatività.

onda-q, infarto, variazioni, ECG

Se ad esempio c’è un’onda Q anomala in V5 e V6, il paziente può aver avuto un infarto laterale sinistro.
L’angina ha tipicamente risponde ai nitrati (questo può aiutare nella diagnosi).

 

Esami per l’infarto acuto del miocardio

Esami di laboratorio per la diagnosi dell’infarto del miocardio

In caso di infarto, si verifica un alterazione di alcuni valori nel sangue, specifici ed aspecifici.

  1. La cellula miocardica in necrosi libera nel sangue degli enzimi. Tra gli enzimi aspecifici ci sono l’AST e l’LD che sono presenti anche nel fegato. Un enzima specifico è il CPK (creatinfosfochinasi).
  2. La mioglobina è una proteina aspecifica perché l’origine può essere anche muscolare, in particolare aumenta dopo due ore, rimane elevata nel sangue per dieci ore, infine è eliminata rapidamente dal rene.
  3. Una proteina strutturale miofibrillare che dopo un infarto del miocardio aumenta e rimane elevata molto più a lungo rispetto alla CPK è la troponina che esiste in due forme: T ed I.
    Essa è presente anche in altri muscoli, tuttavia è specifica perché solo a livello cardiaco la troponina T ha 11 amminoacidi, mentre la troponina I ha 31 amminoacidi.
    La troponina si trova nei muscoli tra l’actina e la miosina. Dopo l’infarto, la quantità di troponina nel sangue aumenta in base alla necrosi del tessuto.
    La concentrazione di troponina resta elevata per 7-12 ore.
    Il picco di troponina è proporzionale all’estensione della necrosi, ovvero in caso di necrosi piccola, la concentrazione aumenta lievemente.
    Il livello di tropomina è utile per la diagnosi, se la concentrazione è alta, le probabilità di morte del paziente sono maggiori.
  4. Dopo un infarto, la struttura dell’albumina cambia. Questa proteina si lega al cobalto, ma in caso d’ischemia e d’infarto cambia il legame con questo metallo. I tessuti ischemici producono dei radicali liberi che alterano la struttura dell’albumina.
  5. L’aumento della VES (ovvero della velocità di eritrosedimentazione) è un segno aspecifico di infarto.

livelli troponina dopo infarto CK

 

Esami supplementari per l’infarto del miocardio

Il medico può prescrivere altri esami per valutare meglio la situazione:

  • Radiografia – per valutare le dimensioni del cuore e sapere se c’è un edema polmonare.
  • Ecocardiogramma – per identificare le aree del cuore che non pompano sangue normalmente e per sapere se le valvole o i setti sono danneggiati.
  • Angiogramma – insieme alla radiografia mostra i vasi sanguigni bloccati.
    Il medico inserisce un catetere in un’arteria (radiale / omerale / femorale, di solito la femorale), arriva fino all’origine della coronaria e inietta il liquido di contrasto.
    Nell’87% dei casi, un’angiografia coronarica eseguita entro 4 ore dall’esordio dei sintomi di infarto mostra un’occlusione trombotica completa della coronaria che irrora l’area miocardica infartuata.
    Tale percentuale scende al 65% nelle 12-24 ore dopo l’esordio dei sintomi a causa della fibrinolisi spontanea.
  • Stress test – nei giorni successivi all’infarto si può misurare la risposta del cuore all’esercizio fisico con un ECG sotto sforzo.
  • TAC o risonanza magnetica – mostrano le aree cardiache danneggiate.
  • AngioTac

    AngioTac

    AngioTac – consiste nell’iniezione del mezzo di contrasto via endovena. Il computer fa una ricostruzione 3D per vedere le coronarie. L’angiotac è meno precisa della coronarografia, infatti non mostra immagini parallele a quelle della coronarografia perché risente molto delle aree con calcificazioni, ma è attendibile per controllare la funzionalità di un ventricolo o per controllare un bypass.