Bypass coronarico – operazione e recupero

L’intervento di innesto di bypass coronarico (CABG) è un intervento chirurgico che si effettua per curare una cardiopatia ischemica.

INDICE

 

Questa patologia provoca un restringimento delle arterie coronarie, cioè i vasi sanguigni che portano l’ossigeno e le sostanze nutritive al muscolo cardiaco.

Le coronaropatie ischemiche sono causate da un accumulo di placche aterosclerotiche all’interno delle pareti dei vasi sanguigni.
Queste placche di colesterolo:

  1. Provocano un restringimento del diametro interno dell’arteria,
  2. Limitano il flusso di sangue al muscolo cardiaco.

Spesso le coronarie ostruite sono almeno due, il chirurgo può effettuare anche un triplo o quadruplo bypass.

Il tronco comune coronarico è la prima parte delle coronarie. Se ci sono delle placche che ostruiscono il passaggio del sangue in questo vaso sanguigno la situazione è particolarmente grave.
Ci sono dei piccoli vasi collaterali coronarici che hanno la funzione di bypass naturale, infatti collegano le arterie coronarie e in caso di bisogno:

  1. Si dilatano,
  2. Permettono la circolazione del sangue.

 

Quando operare di bypass coronarico?

L’intervento di bypass è effettuato per curare un’ostruzione o un restringimento di una o più coronarie, ripristinando così l’ adeguato flusso di sangue al cuore.

I sintomi e i segni della malattia comprendono:

La malattia coronarica non produce sintomi premonitori tuttavia il male continua a progredire fino a quando l’ostruzione dell’arteria inizia a causare i primi disturbi.
Se il flusso di sangue al muscolo cardiaco è ridotto si può verificare un infarto del miocardio.
Bisogna ripristinare la circolazione rapidamente, altrimenti una parte del muscolo cardiaco muore.

 


Quali arterie si utilizzano per gli innesti coronarici?

Il chirurgo decide quale vaso sanguigno utilizzare in base:

  1. Alla posizione dell’ostruzione ,
  2. Alla quantità di tessuto interessato,
  3. Alle dimensioni delle arterie coronarie del paziente.

Arterie mammarie interne: questi vasi sanguigni sono gli innesti più usati perché permettono dei risultati migliori a lungo termine.
Durante l’operazione le arterie mammarie si cuciono alla coronaria sotto alla zona ostruita.
Questo vaso sanguigno si trova nel torace ed è accessibile attraverso l’incisione primaria durante l’operazione chirurgica.

L’intervento più frequente consiste nel bypass di:

  1. Una vena per la coronaria destra,
  2. Una vena per l’arteria circonflessa,
  3. L’arteria mammaria interna per la discendente anteriore.

La mammaria si utilizza per sostituire la coronaria discendente anteriore perché:

  1. La posizione e la lunghezza sono adatti a sostituire questo vaso sanguigno,
  2. L’arteria discendente anteriore è la più importante, in caso di ostruzione della circonflessa e della coronaria destra, se la discendente anteriore funziona correttamente, il paziente sopravvive. La mammaria si ostruisce raramente, quindi si utilizza per il bypass delle coronarie più importanti.

Safena: si rimuove la vena safena dalla gamba e si usa per collegare l’aorta con l’arteria coronaria otturata (ostruita). La rimozione della vena safena è poco invasiva, non provoca cicatrici visibili e offre al paziente un recupero veloce.

Se la coronaria da sostituire ha un flusso elevato, la probabilità di blocco o ostruzione è ridotta.
I bypass a livello della coronaria discendente anteriore durano più a lungo.
Ci sono dei pazienti con dei bypass con la vena safena che durano più di 20 anni.

La vena ha più probabilità di chiudersi rispetto all’arteria mammaria.
Arteria radiale: sono presenti due arterie nella parte inferiore del braccio, l’arteria ulnare e radiale. La maggior parte delle persone ha un flusso ematico adeguato al braccio dall’arteria ulnare e non ci sono effetti collaterali se l’arteria radiale è rimossa ed utilizzata come innesto.
Attenti test pre-operatori e intra-operatori indicano se può essere utilizzata l’arteria radiale. Se il paziente ha delle patologie come la malattia di Raynaud, la sindrome del tunnel carpale, ecc., questa arteria potrebbe non essere adatta all’intervento. L’incisione del vaso sanguigno nell’avambraccio inizia a 2 centimetri dal gomito e termina a 1 centimetro dal polso.
Dopo questo tipo di bypass, il medico prescrive un farmaco calcio-antagonista da assumere nei sei mesi successivi. Il principio attivo aiuta a mantenere aperta l’arteria radiale. Alcuni pazienti percepiscono il polso intorpidito dopo l’operazione.

L’aterosclerosi e l’ostruzione dell’arteria radiale post-bypass sono:

  1. Più probabili rispetto all’arteria mammaria,
  2. Meno probabili rispetto alla safena.

L’arteria gastro-epiploica dello stomaco e l’arteria epigastrica inferiore della parete addominale sono meno usate per l’innesto (graft).

Lo spasmo (un tipo di contrazione muscolare) dell’innesto arterioso durante e dopo l’intervento di bypass coronarico è un problema importante e può essere mortale.
E’ stato riportato nello 0,43% di tutti gli interventi di bypass.
Lo spasmo si può sviluppare in caso di innesto dell’arteria mammaria interna, ma è più frequente se il chirurgo utilizza:

  1. L’arteria gastroepiploica,
  2. La radiale destra.

Anche la disfunzione dell’endotelio ha un ruolo nello spasmo.

Arteria /
vena
Vantaggi/svantaggi
A. mammaria
interna
  • Nel 90% dei casi è libera dopo 10 anni
  • È vascolarizzata
  • Aterosclerosi molto rara
  • Componente elastica maggiore della componente muscolare
    (quindi si adatta meglio al flusso)
  • Calibro uguale alle coronarie (2-3 mm)
A. Radiale
  1. Aterosclerosi rara
  2. Vasospasmo
  3. Libera a lungo termine
A. gastro-epiploica
  1. Aterosclerosi rara
  2. Vasospasmo
  3. Libera a lungo termine
Vena safena
  • Durata limitata
  • Occlusione dell’innesto a 10 anni del 50%
  • Iperplasia (aumento di volume) della tonica intima (parete interna)
  • Aterosclerosi più frequente
  • Non è vascolarizzata

 

 

Come si esegue l’operazione chirurgica?

 

Intervento di bypass coronarico – la procedura a cuore fermo (off pump)

1.Si ferma il cuore per consentire al medico di eseguire la procedura: la cucitura degli innesti sulle piccole arterie coronarie è una manovra molto delicata.
Il sangue si pompa nel corpo con una macchina specifica per gli interventi di bypass cardiopolmonare.
2. Il sangue è deviato nella macchina e il cuore si ferma con alcuni farmaci.
3. Il medico collega un’estremità della vena a una piccola apertura eseguita nell’aorta, successivamente unisce l’altra estremità ad un piccolo foro inciso nell’arteria coronaria appena sotto l’ostruzione.
Quando si utilizza l’arteria mammaria interna, il chirurgo:

  1. Effettua un incisione del torace a livello dello sterno (in certi casi il chirurgo può operare in toracoscopia),
  2. Isola l’arteria con il bisturi elettrico,
  3. Incide la coronaria in senso longitudinale per 0,5 / 1 cm,
  4. Fa un’incisione equivalente sull’arteria mammaria o sulla vena safena,
  5. Sutura direttamente sulla coronaria.

4. È possibile avere più bypass in base al numero di blocchi arteriosi presenti e alla localizzazione.
5. Al termine dell’intervento di bypass, il sangue che circola attraverso il macchinario rientra nel cuore e si rimuovono i tubi della macchina. Il dottore rimette in funzione il cuore.
6. Il medico può inserire uno stimolatore e dei fili temporanei nel cuore. Questi cavi sono collegati al pacemaker (stimolatore cardiaco) e una scossa attraversa il cuore durante i primi battiti post-chirurgia.

Coronary Artery Bypass Grafting.Medical poster

Intervento di bypass coronarico – la procedura a cuore battente (on pump)

1. Si crea un incisione nel petto.
2. Il resto del cuore continua a funzione e pompa il sangue nel corpo.
3. Il medico esegue l’innesto della vena incidendo un’apertura nell’aorta (o l’arteria mammaria interna) e una nell’altra estremità, nell’arteria coronaria  appena sotto l’ostruzione.
4. Si possono eseguire più bypass, a seconda di quante ostruzioni sono presenti e dove si trovano.
5. Prima di richiudere il torace, il medico esamina gli innesti e si accerta del loro corretto funzionamento.

Il completamento della procedura in entrambi i metodi.

  1. Il medico riposiziona lo sterno in sede e lo sutura insieme alle altre componenti.
  2. Il dottore ricuce la pelle sopra lo sterno.
  3. Il chirurgo inserisce tubi di drenaggio. Questo impianto è collegato a un dispositivo di aspirazione per non far stagnare i fluidi nel cuore.
  4. Infine si protegge la ferita con un bendaggio sterile o una medicazione.

La tecnica mini-invasiva
La chirurgia mini-invasiva di bypass coronarico è un’opzione per la quale si usa:

  1. La tecnica endoscopica in toracoscopia,
  2. L’intervento chirurgico assistito da robot.

I vantaggi della chirurgia mini-invasiva sono le cicatrici più piccole e un’incisione più corta (alcune piccole incisioni tra le coste contro i 18 cm e la frattura dello sterno della chirurgia tradizionale).
I benefici sono:

  1. Una riduzione del rischio di infezione,
  2. Minor sanguinamento,
  3. riduzione del dolore,
  4. diminuzione della durata del soggiorno in ospedale (3 giorni).

Il team chirurgico confronta vantaggi e svantaggi della chirurgia mini-invasiva rispetto alla chirurgia tradizionale.

 

Quali sono i rischi e le complicanze di bypass coronarico?

La percentuale di sopravvivenza a breve termine è ottima, infatti la mortalità post-intervento è di circa l’1%.
Tra le complicazioni ci sono:

  1. Emorragia interna,
  2. Infezione,
  3. Ictus,
  4. Infarto del miocardio,
  5. Fibrillazione atriale,
  6. Insufficienza renale,
  7. Insufficienza respiratoria,
  8. Morte.

 

bypass coronarico,cuore,infartoBypass coronarico o Angioplastica?

L’angioplastica è un intervento mini invasivo (non molto invasivo) che permette di ripristinare il flusso sanguigno in un arteria ostruita.
Il cardiologo inserisce un catetere in una vena del braccio o dell’inguine e da qui risale fino all’ostruzione.
Quando raggiunge la coronaria interessata:

  1. Si gonfia un palloncino che causa l’allargamento dell’arteria,
  2. Si inserisce uno stent (una rete metallica con la forma di un cilindro) per mantenere l’apertura.

Rispetto al bypass, l’angioplastica coronarica è meno pericolosa perché non serve un incisione nel torace del paziente.
Tuttavia la durata dello stent è minore (raramente supera i 15 anni) rispetto al bypass coronarico.
Uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine mostra che i risultati del bypass coronarico sui pazienti diabetici sono migliori.
Nel 18,7% dei casi, gli individui con il diabete che si sono sottoposti a bypass coronarico hanno avuto un ictus, infarto oppure sono morti nei 5 anni successivi, rispetto al 26,6% dei diabetici che hanno effettuato l’angioplastica.

Bypass Angioplastica
Invasività +
Complicanze +
Mortalità +
Rivascolarizzazione
completa
+
Recidive +
Degenza +

+ = maggiore
– = minore

Criteri di scelta
Generalmente si effettua:

  1. L’angioplastica se una sola coronaria o due coronarie (in posizioni meno pericolose) sono ostruite,
  2. Il bypass per l’ostruzione di almeno tre rami delle coronarie (o in certi casi due) o se l’ostruzione è a livello del tronco comune (dove origina la coronaria sinistra) che può essere pericoloso in caso di recidiva.

 


Quanto dura l’intervento?

L’intervento chirurgico dura da 3 a 5 ore, in base al numero delle arterie che devono essere bypassate.

 

Decorso post-operatorio di bypass coronarico e tempi di recupero

Dopo un innesto di bypass coronarico la degenza in ospedale ha una durata di circa 7 giorni. In questo periodo il medico può controllare il recupero.
Una sensazione di fastidio e stordimento post operazione chirurgica è normale, ma il medico somministra gli antinfiammatori per alleviare il dolore. Il medico interviene se il dolore aumenta o in caso di eccessivo sanguinamento.
La ripresa dopo un’intervento di questo tipo necessita di molto tempo, ma ogni paziente migliora a velocità leggermente diverse.
L’individuo dovrebbe essere in grado di:

  1. Stare seduto su una sedia dopo un giorno,
  2. Camminare dopo due-tre giorni,
  3. Salire/scendere le scale dopo cinque o sei giorni.

La convalescenza dura tra 6 e 12 settimane dall’operazione.

A casa
Per alleviare il dolore si consiglia di continuare ad assumere antidolorifici a domicilio per un paio di settimane e di indossare abiti larghi e confortevoli.
Durante le prime 3/6 settimane il paziente si sente molto stanco perché il corpo utilizza molta energia per i processi di guarigione.
Si consiglia di chiamare il medico in caso di febbre alta.
Dopo le sei settimane si dovrebbe riuscire a fare le attività della vita quotidiana, a tre mesi dall’intervento la persona dovrebbe recuperare completamente.

Le attività
L’equipe medica consiglia le attività che bisogna seguire o evitare.
Nei giorni successivi al rientro a casa si possono svolgere le seguenti attività:

  • Passeggiate per brevi distanze,
  • Cucinare,
  • Giocare a carte e giochi da tavolo,
  • Sollevare oggetti leggeri.

Dopo circa sei settimane, si può incrementare l’attività fisica, ad esempio:

  1. Guidare l’ automobile,
  2. Trasportare oggetti più pesanti,
  3. Pulire casa,
  4. Avere rapporti sessuali.

Quando termina la convalescenza, se il paziente non ha altri disturbi può tornare alle attività che svolgeva prima dell’intervento e può riprendere lo sport.

Riabilitazione post intervento
I soggetti anziani potrebbero aver bisogno di riabilitazione, soprattutto in caso di complicanze che obbligano il paziente a letto per almeno una settimana.

Tutte le persone che hanno avuto un infarto e si sottopongono all’intervento di bypass coronarico hanno bisogno di fare la riabilitazione cardiologica.
Questo tipo di fisioterapia consiste in:

  1. Esercizi di fisioterapia respiratoria,
  2. Esercizi di ginnastica per le braccia e le spalle (dopo il bypass il paziente spesso ha dolore alla spalla sinistra)
  3. Cyclette o tapis roulant.


Gli effetti collaterali della chirurgia di bypass coronarico

Dopo la dimissione dall’ospedale si potrebbero verificare alcuni effetti collaterali dell’operazione. Tra questi ci sono:

  1. Perdita di appetito,
  2. Costipazione,
  3. Gonfiore o formicolio dove l’innesto è stato rimosso,
  4. Dolori muscolari,
  5. Stanchezza,
  6. Difficoltà a dormire,
  7. Sbalzi d’umore.

 

Prognosi del paziente dopo intervento di bypass coronarico

L’aspettativa di vita dipende da diversi fattori, tra cui

  1. Le complicanze post-operazione,
  2. Il quadro clinico del paziente,
  3. L’età,
  4. Le condizioni del cuore.
2 comments on “Bypass coronarico – operazione e recupero
  1. Raffaele,
    se hanno diviso lo sterno per accedere al cuore, il problema è di tipo osseo.
    Dovresti chiedere al medico se hai controindicazioni alla magnetoterapia.
    Questa terapia è la più indicata per le fratture.
    L’attività sportiva è perfetta, ovviamente dev’essere proporzionata alle condizioni dell’individuo, con 4 bypass non si può esagarare!
    Per il dolore potrebbe essere utile una manipolazione fasciale della cicatrice e dei tessuti circostanti.

  2. raffaele ha detto:

    ho subito l anno scorso un intervento di quadruplice by pass aortocoronarico e per un problema ad una gamba post operatorio non mi hammo fatto fare riabilitazione. A distanza di 1 anno mi dicono che lo sterno presenta una mini separazione dei 2 versanti dello sterno e anche un ernia subxifoidea. Mi hanno consigliato nuoto e attivita sportiva
    volevo sapere se voi facevate questo tipo di riabilitazione

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