Vie Biliari e Cistifellea

Vie biliari

I canalicoli dei capillari biliari confluiscono nei dotti perilobulari, poi in quelli interlobulari e questi ultimi finiscono poi per confluire in due rami, destro e sinistro, che sono le radici del dotto epatico.
Il ramo di destra e di sinistra confluiscono in un dotto epatico comune, che ha una lunghezza di circa 3 cm.

Esso si immette nel legamento epato-duodenale del piccolo omento. Questo dotto epatico comune si congiunge col dotto cistico, lungo anch’esso circa 3 cm. Dalla fusione dei due si forma il coledoco.


colecisti,cistifellea

Il dotto coledoco, che è piuttosto lungo (7 cm), va ad aprirsi nella faccia posteromediale del duodeno, nella papilla duodenale maggiore. Tale papilla è munita di uno sfintere che si chiama sfintere di Oddi. In questo sito confluisce anche il dotto pancreatico maggiore.
Nel 60% dei casi, immediatamente prima del suo sbocco nel duodeno, il dotto coledoco riceve il tratto terminale del dotto pancreatico maggiore. Talvolta in questo caso si può osservare una dilatazione prima dello sbocco comune. Negli altri casi invece gli sbocchi dei 2 dotti sono indipendenti.

 

La cistifellea

La cistifellea è una vescichetta che sta sotto il fegato, con lunghezza di 7-10 cm, 3 cm circa di diametro trasversale, e il suo contenuto è di 30-50 ml di bile.
La cistifellea è completamente ricoperta di peritoneo nella parte inferiore, infatti il peritoneo che riveste la parte inferiore del fegato passa dal lobo destro sulla cistifellea e poi si porta sul lobo quadrato.
Quindi la parete superiore della cistifellea tocca il parenchima epatico e di li possono entrare delle vene porte accessorie.

Rapporti:

  • La faccia superiore del corpo e del collo è in rapporto con il parenchima epatico nella fossa cistica. Il fondo deborda oltre l’incisura cistica del margine anteriore del fegato
  • La faccia inferiore della parte più prossimale del corpo è in rapporto col bulbo duodenale. La faccia inferiore della parte più distale del corpo e del fondo invece è in rapporto con la porzione più prossimale del colon trasverso
  • Il fondo cistico è infine a contatto con la parete addominale anteriore, precisamente nell’intersezione tra la linea del margine laterale del muscolo retto dell’addome destro con l’arcata costale (punto cistico).

Nella cistifellea possono formarsi dei calcoli che, non potendo essere espulsi, provocano coliche. Questi dolori sono causati dagli spasmi muscolari.
In caso di coliche il punto sopracitato è particolarmente doloroso alla palpazione. Se uno ha un’attacco e voi mettete un dito in questo punto, quello fa un salto! Non riuscite ad affondare il dito più di tanto a causa della contrazione.
Ci sono dei casi rari in cui il peritoneo dopo aver rivestito la faccia inferiore del lobo quadrato va a portarsi anche sopra la cistifellea formando un piccolo meso, detto mesocisti.
In questo mesocisti vi è il connettivo lasso attraverso il quale passano dei vasi che vanno al fegato.

Il collo della cistifellea si continua col dotto cistico. Esso presenta una serie di pieghe con adamento spirale, le quali rappresentano le valvole di Heister.
Le valvole consentono il passaggio in tutte e due le direzioni, sia dalla cistifellea verso il dotto coledoco, sia dal dotto coledoco verso la cistifellea. Si sostiene che se aumenta enormemente la pressione addominale queste valvole possono impedire uno svuotamento improprio e tempestivo della cistifellea.
La cistifellea deve svuotarsi dopo i pasti e soprattutto dopo i pasti ricchi di grassi.

Il dotto coledoco transita nel legamento epato-duodenale per poi passare dietro il duodeno e decorrere in un solco della testa del pancreas. Infine si apre nel tratto discendente del duodeno.
Il dotto cistico e il dotto epatico si incontrano formando una V molto stretta rivolta verso l’alto.
Il dotto coledoco e pancreatico terminano nella papilla duodenale maggiore situata nella parete del duodeno e delimitata dallo sfintere di Oddi.
In questo punto le possibilità sono varie:

  • Lo sfintere circonda sia il dotto pancreatico che il dotto coledoco
  • I due condotti si uniscono prima di sfociare nel duodeno e quando si uniscono possono farlo in corrispondenza del punto in cui sfociano o prima di tale punto
  • I due condotti fuoriescono separati

La modalità di attacco può essere visualizzata mediante l’iniezione di un liquido opaco, nel caso in cui la conformazione non sia visualizzabile è necessario fare la colecistografia ascendente, ovvero entrare con un catetere dalla cavità orale, scendere nello stomaco, nel duodeno e si incanala nel dotto coledoco. Il liquido radio-opaco può provocare pancreatite quindi bisogna affidarsi a mani esperte.

Dall’arteria epatica di destra ha origine l’arteria cistica. L’arteria epatica emette infatti una o due collaterali per vascolarizzare la cistifellea.

 

Meccanismo di riempimento e svuotamento della cistifellea

La bile continua a defluire dal fegato e, dal momento che fra un pasto e l’altro lo sfintere è chiuso, risale per capillarità e va a riempire la cistifellea dove è disidratata. La bile è più concentrata, non contiene enzimi ma scorie (come i pigmenti biliari), sali (ad esempio il taurocolato di sodio e il glicocolato di sodio) che emulsionano i grassi.
Quando entra nell’ambito del duodeno del cibo grasso (anni fa si dava del tuorlo d’ovo per osservare lo svuotamento, adesso si da della pasta al sapore di cioccolato) per via endocrina, tramite colecistochinina, viene indotta la contrazione della cistifellea e lo sfintere di Oddi si rilassa.
In questo modo viene facilitata la digestione perché vengono emulsionati i grassi, mentre l’amilasi e la tripsina pancreatica cooperano alla digestione di zuccheri e proteine.