Vena Porta e Circolazione del Fegato

La vena porta, che entra nell’ilo del fegato, risulta comunemente dalla confluenza di tre vene, vale a dire:

  • la vena mesenterica superiore
  • la vena mesenterica inferiore
  • la vena lienale

In realtà le vene, dalla cui confluenza si genera la vena porta, sono due, infatti la vena mesenterica inferiore, nella  maggior parte dei casi, sbocca nella vena lienale, che proviene dall’ilo della milza.

Per cui la vena porta risulta dalla confluenza di vena mesenterica superiore e dalla vena lienale, la quale però ha ricevuto prima la mesenterica inferiore.


vena porta,circolazione del fegato

Inoltre il tronco della vena porta, una volta costituitosi, riceve i seguenti rami collaterali:

  • Vena coronaria dello stomaco (data dall’anastomosi fra la vena gastica di destra e di sinistra)
  • Vena pancreatico-duodenale superiore
  • Vena cistica

In definitiva il territorio di drenaggio della vena porta corrisponde a tutto il tubo digerente, nel tratto che va dal cardias fino all’ano compreso, più due visceri, la milza e il pancreas.
Questo perchè tutto il sangue che proviene dall’assorbimento a livello dello stomaco e dell’intestino viene convogliato al fegato prima di entrare nel circolo generale. Giunto al fegato circola per i lobi epatici e poi esce con le vene epatiche nella cava superiore.
La ragione del circuito portale è dovuta al fatto che dall’intestino provengono un sacco di materiali e sostanze utili che il fegato elabora.

In tutti gli animali il fegato costruisce le proteine plastiche, al fegato inoltre provengono degli zuccheri che l’organo poi immagazzina nella forma di glicogeno.
Oltre alle sostanze nutritive e alle vitamine possono arrivare al fegato sostanze in parte tossiche, e il fegato ha il compito di depurare il sangue prima di convogliarlo nel circolo generale.

Le sostanze tossiche sono prelevate dal sangue e scaricate nella bile, la quale è espulsa dall’intestino con le feci.
Fra le sostanze che non sono utili vi sono i prodotti del catabolismo dell’emoglobina.
In definitiva il motivo per cui il sangue del tubo digerente va al fegato prima dell’immissione nel circolo generale è un controllo dell’assorbimento intestinale.
Tant’è che il fegato è uno tra gli organi commestibili che può essere molto tossico (a parte quello di vitello che in genere non si è intossicato), dipende da quello che ha mangiato l’animale.
Vediamo di comprendere il motivo per cui anche il sangue refluo della milza e del pancreas giunge al fegato.

Innanzitutto la milza è sede dell’eritrocateresi, ovvero del catabolismo dell’emoglobina. L’emoglobina viene trasformata in bilirubina, che viene poi portata al fegato.
Se il fegato di un paziente non funziona la pelle assume un colorito giallo. Questo fenomenosi chiama itterizia e si manifesta perché la bilirubina va in circolo.
Vi è un fenomeno di itterizia nel neonato, appena nasce ha un’enorme quantità di globuli rossi e pertanto essi vengono distrutti massivamente
Uno dei primi sintomi del cattivo funzionamento del fegato è il colore giallognolo della congiuntiva.

Il pancreas è connesso al fegato in quanto produce due ormoni, il glucagone e l’insulina, che hanno come primo bersaglio gli epatociti. L’insulina abbassa la glicemia perché induce l’epatocita a prelevare glucosio dal sangue, aumentando le riserve di glicogeno. Il glucagone ha un’azione opposta, ovvero in caso di glicemia bassa mobilizza le riserve di glicogeno e manda glucosio in circolo.

La vena mesenterica superiore drena il sangue che proviene dallo stomaco e dal primo tratto del tubo intestinale, fino all’1/3 più prossimale del colon trasverso.
La vena mesenterica inferiore invece drena dai 2/3 distali del colon trasverso fino all’ano.
La vena lienale porta il sangue della milza, dal pancreas e da una parte dello stomaco, poi si unisce anche alla mesenterica superiore. Le vene pancreatiche si scaricano nella vena lienale, che passa in un solco lungo la superficie dorsale del pancreas.

Vena porta,circolazione del fegato

Oltre a queste vene ci sono un certo numero di vene porte accessorie, le quali sono piccole venuzze che portano il sangue al fegato non tramite la vena porta.

Si tratta di venuzze che provengono:

  • dal legamento falciforme, nel cui spessore ci sono capillari che scaricano il sangue direttamente nel fegato. Ciò è abbastanza importante dal punto di vista medico. Infatti la vena ombelicale, che si trasforma in legamento rotondo, può contenere a seconda dei soggetti un certo numero di venuzze che la accompagnano e che portano il sangue dal territorio cutaneo, che sta attorno all’ombelico, al fegato attraverso a questa strada
  • dal legamento rotondo
  • dal legamento coronario
  • dalla cistifellea

 

Drenaggio venoso

Se voi aprite la cava quello che vedete sono due grosse vene epatiche e una serie di altre vene più piccole, che scaricano il sangue che proviene, tramite le vene sottolobulari, dai lobuli epatici.
Da notare come non ci sia quasi percorso extraepatico di queste vene, sono come delle radici della vena cava dentro al fegato. I trapianti di fegato, per questa ragione, sono molto complessi, molto di più di quelli del cuore dal punto di vista chirurgico, proprio perché ci sono molte connessioni.

 

Segmenti del fegato

Anche il fegato ha dei segmenti come i polmoni. Mentre i segmenti polmonari sono abbastanza costanti da un soggetto a un altro, nel fegato sono variabili.
In pratica c’è una certa variabilità, tant’è vero che un chirurgo che decide di asportare una parte di fegato fa prima un’ arteriografia del fegato, in modo da capire come sono i lobi in quel soggetto, per andare a tagliare secondo quelli che sono i suoi segmenti.
Non fidatevi sempre di questi segmenti che grossomodo corrispondono, ma possono essere più piccoli o piu grandi e viceversa.

 

Anastomosi che uniscono il circolo portale ad altri circuiti

Una cosa molto importante dal punto di vista medico sono le anastomosi tra il circolo della vena porta e il circolo delle vene cave, superiore e inferiore.

Circuito emorroidario
A livello del retto si forma un ricco plesso venoso, presente sia a livello superficiale che profondo, formato dalle vene emorroidarie superiori, dalle vene emorroidarie medie e dalle vene emorroidarie inferiori.
Le vene emorroidarie superiori si gettano nella vena mesenterica inferiore. Le vene emorroidarie medie si gettano invece nella vena ipogastrica o iliaca interna.
Le vene emorroidarie inferiori si gettano nella vena pudenda interna, che è un affluente della vena ipogastrica o iliaca interna.
Le vene emorroidarie superiori sono poi collegate con la vena porta grazie all’intermezzo della vena mesenterica inferiore. Mentre le vene emorroidarie medie e inferiori sono collegate con la vena cava inferiore tramite l’intermezzo, diretto o indiretto, della vena ipogastrica o iliaca interna. Si dice così che il circuito emorroidario crea una anastomosi porto-cavale inferiore. Per questo motivo se insorgono problemi o della vena porta o della vena cava inferiore, possono ripercuotersi negativamente sul circuito emorroidario. Ad esempio l’insorgere delle emorroidi, dovute all’infiammazione del plesso venoso superficiale o profondo a livello del retto, può derivare da problemi epatici, e non da semplice stipsi, proprio a causa dell’anastomosi appena descritta.

Circuito esofageo
Le piccole vene esofagee inferiori, localizzate a livello della sottomucosa dell’esofago e del cardias, possono sia prendere la via verso l’alto tramite il sistema delle azygos, che sappiamo gettarsi nella vena cava superiore, sia sono in anastomosi con le vene gastriche, ma queste vene gastriche sono degli affluenti della vena porta. Si forma così un circuito porto-cavale superiore.
Se per cirrosi o altri motivi il fegato si ostruisce, il sangue che deve tornare al cuore passa per le vene che mettono capo all’esofago e vanno a finire nella cava superiore.
Queste vene si rigonfiano diventano varicose e giungono a sporgere sopra la mucosa. Basta nulla, come il passaggio del cibo, e il sangue entra nello stomaco.
L’emorragia non si arresta finché lo stomaco non è colmo (non vi è uno sfintere che chiude).
Di solito l’intervento è tempestivo e si pone un palloncino dentro lo stomaco per bloccare l’emorragia.

Circuito paraombelicale
Questo circuito si crea tramite le vene portali accessorie paraombelicali che arrivano nel fegato o che si gettano nella vena porta prima che questa arrivi nel fegato, oppure il circuito paraombelicale si crea tramite le vene epigastriche superiore e inferiore. La vena epigastrica superiore alla fine confluisce nel sistema cavale superiore, mentre la vena epigastrica inferiore confluisce nella vena cava inferiore, per questo si dice che il circuito paraombelicale costituisce un anastomosi porto-cavale.
Se si ostruisce la circolazione del fegato, si può formare in corrispondenza dell’ombelico tutto un insieme di vene varicose che si scaricano nelle reti cutanee superficiali. Si forma una sorta di palloncino, che è stato chiamato (sembra una medusa) il caput meduse.
In caso di ostruzione si formano le emorroidi perché i plessi si inturgidiscono. Il sangue non può andare su e deve intraprendere un’altra strada.

Le emorroidi si possono formare per vari motivi. Le più comuni sono le emorroidi per chi è in gravidanza e per chi sta spesso in piedi. Queste emorroidi in genere non sono pericolose, si possono asportare chirurgicamente. Viene aperto l’ano, aperta la mucosa, allacciati i peduncoli vascolari, tolti questi vasi e il soggetto poi sta bene.
Mentre le emorroidi da stasi epatica sono molto più gravi.

Sistema del Retzius
I visceri che stanno nella loggia sotto il mesocolon e che sono retroperitoneali (quindi sono attaccati alla parete), oltre a scaricare il sangue tramite le vene interne, scaricano con venuzze attaccate alla parete addominale. Queste venuzze vengono poi drenate nelle vene lombari, le quali portano infine il sangue alla vena cava inferiore. Poiché le vene interne di questi visceri retroperitoneali confluiscono nelle due vene mesenteriche, e queste finiscono nella vena porta, si viene ad instaurare il circolo detto del Retzius. In caso di ostruzione non vi sono gravi conseguenze, le emorragie compaiono a livello locale.

 

Drenaggio Linfatico

Per quanto riguarda i linfatici del fegato, questi mettono capo ai linfonodi celiaci, che a loro volta mettono capo al dotto linfatico intestinale. Infine la linfa passa attraverso il condotto toracico.

 

Modificazioni del fegato

Durante la vita embrionale la vena ombelicale arriva nella sua fossa e va a scaricarsi nella vena sinistra della vena porta, a pieno canale. Poi c’è un altro dotto che sale nel dotto venoso e va a finire nella vena cava.
In genere il condotto toracico è molto piu grosso, si restringe progressivamente verso la fine della gravidanza. Al termine della gravidanza le strutture si trasformano nel legamento rotondo e nel legamento del dotto venoso. Si obliterano e il sangue non passa più. Però qui attorno all’ombelico possono esistere delle venuzze accessorie.