Rieducazione del cammino con problemi articolari

Una persona con entrambe le anche bloccate, cammina o no ? Solo l’oscillazione non è sufficiente!

È necessario ruotare sul piede, agendo sull’attrito esterno ovvero tra terreno e piede. Il risultato che ne deriva è un’andatura a compasso. Non è possibile ruotare sull’attrito interno perché l’anca è bloccata!

In questo tipo di andatura è importante anche l’abduzione degli arti superiori: se sono sufficientemente abdotto riesco a guadagnare qualcosa sul passo perché sfrutto maggiormente la rotazione (è quello che fanno i marciatori).

In generale, per allungare il passo, che soluzioni posso utilizzare ?

  • Flettere molto l’anca dell’arto che avanza
  • Estendere molto l’anca dell’arto indietro
  • Posizionare il bacino di traverso. Immaginiamo il cammino visto dall’alto. La distanza (indicata dalla freccia) tra quello che ci sarebbe stato restando sul piano frontale, rappresenta un guadagno sul passo. Un marciatore infatti, con l’andatura ancheggiante, cerca di mandare avanti il bacino il più possibile ad ogni passo che compie. Un bravo marciatore è quello alto, veloce e con il bacino più sciolto! Ogni volta che riesce a mettere il bacino ruotato in avanti, allunga la distanza tra i due piedi.
  • Andatura a compasso; ruoto sul piede a terra. Tecnica utilizzata per chi ha entrambe le anche bloccate.

 

QUESITO 5

Soggetto con ginocchio flesso, rigido, ovvero blocco articolare dei flessori del ginocchio e piede equino.

Come cammino ? quale potrebbe essere il problema?

Le possibili patologie remote possono essere: emiplegia, artrite settica, malattia muscolare… ma analizziamo il segno.

Analizziamo il piede a punta:

L’equino rigido produce un allungamento dell’arto (tant’è vero che all’inizio della lezione lo abbiamo usato come tecnica per riuscire a far volare l’arto contro laterale). Se l’arto è troppo lungo, la flessione del ginocchio serve per accorciarlo. Ma se accorcio l’arto solo attraverso la flessione del ginocchio, perdo l’equilibrio. Quindi in realtà devo neutralizzare la flessione del ginocchio con una flessione dell’anca che mi mantenga la linea di carico ancora sulla base di appoggio.

In questo caso quindi il problema principale è il piede equino; non mi faccio “incantare” dal ginocchio e dall’anca flessi, poiché penso che se risolvo il piede equino, allora ginocchio e anca si estendono e tutto torna nella norma.

Che cosa potrebbe causare un piede equino rigido in platiflessione che non si risolve in fase di appoggio? Ad esempio un accorciamento del muscolo tricipite, il quale è composto da due muscoli:

  • Gastrocnemio_ bi articolare, flessore plantare del piede e flessore del ginocchio.
  • Soleo _ monoarticolare, flessore plantare del piede.

A logica, pensando che il ginocchio è flesso e il piede equino, il problema molto probabilmente è l’accorciamento del gastrocnemio. (Se invece il piede fosse equino ma il ginocchio esteso allora potrebbe essere più facilmente l’accorciamento del soleo).

Possibili interventi terapeutici sul gastrocnemio retratto:

  • Se il muscolo è veramente molto accorciato ed ha già causato il piede equino, tirando sulla tibiotarsica, l’unica soluzione è l’allungamento chirurgico.
  • Se il muscolo è accorciato a causa di una sua IPERTONIA, non è possibile la chirurgia. Spiegazione.

 

Come distinguere un muscolo ipertonico da un muscolo retratto:

  • muscolo retratto, non è sensibile ai miorilassanti.
  • muscolo ipertonico, è sensibile ai miorilassanti.

Che cosa succede se allungo chirurgicamente il tendine di un muscolo ipertonico ? un danno incredibile! Il muscolo diventa flaccido e non potrà recuperare in nessun modo perché viene tagliato il riflesso da stiramento e quindi manca qualsiasi possibilità di contrazione.

Fisiologicamente, quando un tendine si allunga, il muscolo si accorcia. I fusi neuromuscolari, disposti in parallelo rispetto alle fibre muscolari, si accorciano anch’essi. Quindi se viene tagliato un tendine, la soglia di trasmissione del fuso al midollo e di conseguenza il governo del riflesso di stiramento viene completamento perso.

Ogni volta che allungo un tendine, si interviene sul riflesso di stiramento che è alla base della contrazione muscolare.

 

Su un muscolo ipertonico è possibile utilizzare la TOSSINA BOTULINICA che inibisce la liberazione di acetilcolina, impedendo la contrazione muscolare per circa 6 mesi (e come se il muscolo diventasse momentaneamente paretico!)

Facciamo un caso simile:

L’articolazione tibiotarsica è aperta e il ginocchio iperesteso. Potrebbe essere un problema analogo a quello di prima, solo che si esprime diversamente? Sì.

In questo caso il problema è la retrazione del m.soleo (che è solo plantiflessore del piede) che impedisce alla gamba di spostarsi in avanti e il ginocchio è sollecitato in iperestensione. Di per sé il ginocchio non avrebbe nulla, ma quando cammino, la gamba non riesce ad andare in avanti rispetto al piede (per il blocco del soleo) quindi il corpo va in avanti sforzando il ginocchio in iperestensione.

Ciò che mi può trarre in inganno è che non vedo il piede equino; la tibiotarsica è più di 90°, ma siccome c’è ancora l’appoggio con il tallone non penso di parlare di equino ma in realtà il piede equino c’è e si definisce equino nascosto (nascosto perché il tallone è in appoggio!).

 

Parliamo ancora di piede equino: se in un paziente il piede appoggia di punta ma la caviglia è di 90° è un vero equino? NO. Il problema può essere il ginocchio non si estende. Se cammino con il ginocchio flesso, posso appoggiare di punta anche con la caviglia a meno di 90°.

Se mandassi questo paziente dal chirurgo per un allungamento del tendine di Achille cosa succede? Una catastrofe! Il paziente non sta più su e presenterà un cammino inginocchiato.

Ma se il problema (del soggetto del quesito 5) non fosse il piede?  

Analizziamo il ginocchio flesso (non si estende): una causa potrebbe essere una retrazione fissa, rigida dei muscoli ischio crurali (semitendinoso, semimembranoso e bicipite).

Con un ginocchio flesso, l’arto risulta troppo corto, quindi per stare in piedi:

  • Mando il piede in punta per compensare la flessione del ginocchio.
  • Fletto l’anca per mantenere l’equilibrio.

 

Altra opzione (non del tutto corretta):

Il problema è sull’arto sinistro: arto sinistro troppo corto à compensazione con flessione destra.

La flessione del ginocchio destro è l’unica articolazione in grado di accorciare l’arto e quindi potrebbe essere una buona strategia di compenso. Se applichiamo una zeppa/tacco sotto al piede sinistro, allora il ginocchio destro può estendersi e tutto si risolve.

 

Ma allora perché ho il piede in punta ? questo non ha senso!

Se il problema fosse veramente l’arto sinistro più corto, il piede destro sarebbe come in questa seconda immagine, ovvero piatto.

Questo è quello che succede per esempio in caso di lussazione dell’anca contro laterale.

Analizziamo l’anca bloccata in flessione:

La flessione dell’anca può essere compensata in parte dalla lordosi, ovvero dal bacino antiverso. Quindi se il problema fosse il blocco dell’anca, non spendo tutto compensatoriamente sulla flessione del ginocchio ma vado compensando anche sulla colonna vertebrale.

Quindi all’esame obiettivo del paziente, se la sua colonna è allineata, difficilmente il problema è dell’anca; piuttosto penso ad una problematica di piede o ginocchio.

QUESITO 6

Soggetto che cammina con il ginocchio flesso e piede in carico.

Possibili cause:

  • Sicuramente non può essere un problema del Quadricipite (debolezza o dolore) perché se così fosse, la posizione antalgica sarebbe un ginocchio esteso, non flesso!
  • Artrosi del ginocchio
  • Ipertono dei muscoli flessori. Sbagliato! Ma ragioniamo!

Se fosse un ipertono dei flessori, avremmo lo spianamento della lordosi lombare e la retroversione del bacino. L’osservazione può essere giusta e guardando la posizione del bacino possono avere conferma o no. Che cosa succede se mando questo paziente dal chirurgo per l’allungamento dei muscoli ischio crurali?

Si verifica un rotolamento in avanti del bacino che stira ancora di più questi muscoli.

  • Arto contro laterale più corto
  • Deficit muscolare del muscolo tricipite non mi permette di fermare la corsa in avanti della gamba quindi il quadricipite non estende il ginocchio. Se metto un tutore sulla tibiotarsica, bloccandola, il ginocchio si estende perché freno la corsa in avanti della gamba rispetto al piede.

Se c’è un deficit del tricipite, il quadricipite non lavora!

 

Abbiamo sbagliato tutto!! La soluzione del quesito 6 è un’altra:

Il problema è a carico della rotula alta. Il legamento sottorotuleo ha ceduto e si è allungato troppo. Come conseguenza la rotula va verso l’alto (e può lussare), ma contemporaneamente il quadricipite non è più capace di estendere il ginocchio perché ha una corsa troppo lunga. Quindi ci troviamo di fronte a questo quadro;

  • quadricipite “gagliardo”, molto corto perché lavora “impiccato”
  • rotula uscita dal canale rotuleo ed è salita sul terzo distale del femore
  • legamento che si sta sfrangiando
  • ginocchio flesso

Disgrazia vuole che questo soggetto incontri un medico che gli dice: “ hai il ginocchio flesso, quindi devi allungare e rinforzare il quadricipite”… Se si rinforza il quadricipite, la rotula sale ancora di più e il ginocchio si flette sempre più: più forte diventa il quadricipite più flesso diventa il ginocchio.

Le soluzioni terapeutiche in questo caso:

  • abbassamento chirurgico della rotula
  • allungamento del quadricipite per poter far scendere la rotula.