Riabilitazione del cammino con deficit muscolari

Se non ho il tricipite riesco a camminare? Si, ma deve cambiare qualcosa nello schema del cammino. Fino alla fase 3 non cambia nulla ma da lì in poi il tricipite dovrebbe essere stirato e se non ho il tricipite manca il freno all’avanzamento del corpo, ancor di più mancherà la propulsione del corpo in alto e in avanti grazie alla sua contrazione. Quindi un paziente che non ha il tricipite non riesce ad avere velocità nel cammino non riuscendo a spingere il corpo in alto e avanti. Inoltre non riesce a fermarsi poichè il tricipite è l’unico muscolo che a piede poggiato possa fermare la caduta del corpo in avanti. Può camminare ma non si può fermare, dovrebbe usare un bastone solo nella fase di fermata, perché per camminare non serve.

Visto che non riesce a fermarsi un soggetto con paralisi bilaterale del tricipite riesce a stare fermo in piedi?

No, riesce a camminare ma non riesce a stare in piedi.

 

In stazione eretta la distanza tra centro di massa e suolo è pari alla lunghezza delladll’arto inferiore.

Durante il cammino il centro di massa ha un altezza dal suolo pari all’altezza di un triangolo isoscele che ha come lati gli arti inferiori (l’altezza di un triangolo isoscele è inferiore al lato). Il centro di massa in posizione bipodale è quindi più alto che in monopodale.

Questo indica che durante il cammino oltre che spostare in avanti il centro di massa devo anche alzarlo (passando dalla fase bipodale a quella monopodale) e poi abbassarlo (passando dalla posizione monopodale a quella bipodale).

È come far ruotare una ruota quadrata! Devo sollevarla poi farla cadere, poi di nuovo sollevarle…

Posso evitare questo sforzo inutile se riesco a tenere il centro di massa sempre alla stessa altezza.

Come si può fare?

  • Posso alzare il centro di massa in posizione bipodale allungando gli arti (i lati del triangolo isoscele la cui altezza rappresenta la distanza del centro di massa dal suolo). Per fare questo posso appoggiarmi in sulla del piede posteriore e sul tallone del piede anteriore. Infatti durante il cammino il piede in spinta si trova in plantiflessione e il piede in appoggio in dorsiflessione.
  • Oppure posso abbassare il centro di massa in posizione monopodale. Per farlo devo accorciare gli arti e quindi devo flettere il ginocchio.

Questo è ciò che avviene realmente durante il cammino, camminiamo con il ginocchio flesso di circa 10-15°. Questo comporta un maggior sforzo del quadricipite ma serve per evitare di alzare e abbasare periodicamente il centro di massa.

L’insieme di questi due meccanismi ci permette di risolvere il problema.

QUESITO

Un soggetto senza quadricipite riesce a camminare? Per esempio un soggetto con paralisi del quadricipite destro a causa di una poliomielite anteriore acuta che ha colpito le crona anteriori del midollo spinale.

Il quadricipite serve per estendere il ginocchio, lo estende quando la forza di carico (frza peso) passa dietro l’asse trasverso dell’articolazione. Non posso portare il gionocchio destro davanti alla verticale altrimenti cadrei.

Posso per esempio portare il tronco in avanti. In questo modo porto in avanti anche il punto fino a cui può arrivare il ginocchio destro.

Posso usare anche un altro trucco che in realtà viene spesso sfruttato anche dai soggetti sani quando sono molto stanchi e devono per esempio camminare in salita in montagna. Spingo con la mano sul ginocchio, in questo modo impedisco che questo si fletta dopo aver pasato la verticale. È proprio ciò che fanni i poliomielitici con paralisi del quadricipite.

Un altro meccanismo che si può adottare è quello di intraruotare l’arto inferiore durante il cammino in discesa. Inaffi ruotando l’articolazione dell’anca verso l’interno il ginocchio non si può più flettere (perché l’articolazione del ginocchio si flette solo in senso anteroposteriore, non laterlamente) e quindi aumentiamo la stabilità del ginocchio. È un trucco che adottiamo ogni volta che percorriamo un sentiero in discesa e abbiamo le gambe stanche.

Non può però essere utilzzato in salita perché in tal caso devo flettere il ginocchio. Come fa a salire le scale un paziente senza quadricipite? Sale un gradino con la gamba sana e poi porta l’altra sullo stesso gradino.

 

QUESITO 1

Soggetto con rigidità del ginocchio. Cause possibili: artrosi, anchilosi, artrodesi…

Questo comporta un cammino con il ginocchio rigido poiché se lo piega, sente dolore.

Questa persona può camminare? Sì, come? Cosa cambierà del suo cammino? Quali saranno gli organi bersaglio? Ovvero, camminando in un modo diverso rispetto ad una situazione precedente di normalità, quali conseguenze negative possono avere gli altri organi, apparati e sistemi?

Siccome abbiamo detto che durante il sorpasso dell’arto in volo (o in progressione) cioè nel momento in cui passa la verticale (zenit cross), DEVE essere più CORTO dell’arto in appoggio (se così non fosse, “annegheremmo nell’attrito”!), quali soluzioni abbiamo per riuscire a camminare in questa situazione?

 

  • PIEDE CONTROLATERALE IN PUNTA

Attenzione: non è possibile camminare con entrambi i piedi in punta poiché sarebbero lunghi uguali. In parole povere, se anche il piede in volo va in punta, siamo fregati! Ritorniamo come Pinocchio e inciampiamo.

 

  • Solo l’arto in appoggio (o di sostegno) deve camminare in punta, più precisamente, l’equino serve solo al centro della fase di appoggio ovvero quando l’arto in volo passa la verticale.

Supponiamo di avere il ginocchio destro rigido, quando sono in volo con l’arto destro, mi sollevo in punta di piedi sull’arto sinistro.

Se il deficit primitivo è del ginocchio (che causa un accorciamento dell’arto) il piede equino sarà di compensazione poiché allunga l’arto.

  1. ABDUZIONE DELL’ANCA

Posso evitare l’attrito al suolo se giro all’esterno con andatura falciante. Però non è vantaggiosa perché implica un movimento contro gravità, quindi è molto dispendiosa dal punto di vista energetico.

Questo sistema è adottato solo nelle condizioni più gravi; infatti è una tipica andatura degli emiplegici adulti, con severo danno neurologico centrale. In questi soggetti il problema non è l’anchilosi ma il ginocchio è bloccato in estensione a causa della contrazione patologica, spasticità fra gruppi muscolari opposti, estensori e flessori (es. muscoli quadricipite e ischio crurale).

  • ANDATURA PENDOLARE

Supponiamo di avere il ginocchio destro rigido, inclino il tronco sulla sinistra in modo tale che l’obliquità del bacino verso il lato sano, accorcia l’arto inferiore il quale può oscillare senza incappare nell’attrito.

ATTENZIONE: il pendolo può comparire in due patologie differenti, entrambi descritti come l’oscillazione del tronco dalla parte dell’arto in appoggio:

  • Lussazione dell’anca con segno di trendelenburg.

Il problema della lussazione dell’anca è che non si riesce a sostenere il bacino quando l’arto è in appoggio, cioè il bacino cade, si abbassa dalla parte dell’arto che deve andare in sospensione, causando un allungamento di quell’arto. Il paziente si inclina dalla parte dell’arto in appoggio per ridurre la caduta di bacino.

  1. In appoggio sull’arto sano (in questo caso il destro), il bacino resta allineato.

Segno di Trendelenburg negativo.

 

  1. In appoggio sull’arto malato (in questo caso il sinistro), l’insufficienza del medio gluteo (sinistro) provoca la caduta del bacino verso il lato sano. Segno di Trendelenburg positivo.

Perché il bacino cade? Per l’insufficienza dei muscoli glutei in particolare del muscolo medio gluteo (zoppia di caduta).

Il medio gluteo da solo è capace di sollevare 4 volte il peso del corpo. Spieghiamo il perché.

La trave appoggia in due punti. Su questa trave poggia il tronco, capo, arti superiori.

Quando siamo in appoggio su una sola gamba, succede che l’arto inferiore è appeso.

Nella proiezione del centro di massa, siamo d fronte ad una leva di primo grado.

Se il fulcro è al centro, potenza e resistenza sono uguali, la leva è in equilibrio.

Se A pesa il doppio di B, bisogna spostare il fulcro affinché possa rimanere in equilibrio (se A è due volte B, B deve avere la leva a suo vantaggio).

Qual è la leva a favore del muscolo medio gluteo? Il suo braccio consiste nel collo femorale, nella misura in cui gran trocantere è esterno rispetto alla testa femorale. Ma è molto esterno il gran trocantere rispetto alla testa femorale? Mica tanto! Viceversa, la proiezione del centro di massa che passa attraverso la sinfisi pubica è molto più distante dalla testa femorale (il centro di massa complessivo, passa molto più all’esterno del fulcro). Questo vuol dire che il medio gluteo deve contrastare una forza che agisce sul bacino, passando per il punto di applicazione che è dato dalla proiezione del centro di massa, molto distante dalla testa femorale. Perciò il medio gluteo non solo deve tener su tutto il peso del corpo (meno l’arto inferiore), ma lo deve sostenere con una leva molto svantaggiosa.

È circa 5 volte la distanza tra la proiezione del centro di massa e il fulcro dell’articolazione rispetto all’inserzione del medio gluteo, quindi 5 volte – peso dell’arto inferiore = 4 volte il peso del corpo.

Che cosa succede nella lussazione ?

La testa femorale esce dall’acetabolo, il gran trocantere si avvicina troppo all’ala iliaca quindi il medio gluteo viene messo fuori casa!

In pratica:

  • Un varismo del collo femorale aumenta l’azione del medio gluteo.
  • Un valgismo del collo femorale riduce l’azione del medio gluteo.
  • Un’inversione dell’angolo d’inclinazione (cioè il collo così valgo che addirittura la testa guarda in fuori), il medio gluteo è essenzialmente inefficace.

L’insufficienza del medio gluteo causa un’instabilità di bacino che, durante il cammino, provoca molta oscillazione, pendolo del tronco.              

  • Segno di Duchenne

Se l’anca è continente, cioè non c’è lussazione ma il problema è dovuto proprio alla debolezza muscolare, succede che il soggetto si inclina dalla parte dell’arto in appoggio permettendo all’arto in sospensione di sollevarsi (segno di Duchenne positivo).

  1. andatura governata dal muscolo quadrato dei lombi

È un modo per sollevare il bacino senza inclinare il tronco.

Il muscolo quadrato dei lombi permette di mandare avanti l’arto, nonostante il ginocchio rigido, senza oscillazioni del tronco (non faccio il pendolo!)

 

 

 

Quadrato dei lombi,muscoli profondi,dorso,schiena

 

 

Serve molta coordinazione, potenza ed esperienza.

Riepilogo: trucchi per riuscire a camminare nonostante il ginocchio fisso:

  1. Andare sulla punta del piede controlaterale
  2. Abdurre l’arto inferiore omolaterale
  3. Inclinare il tronco
  4. Sollevare il bacino

Il paziente prende contatto al terreno con il piede equino, durante la fase di volo.

Quando si prende contatto con il terreno, si proviene dalla fase di volo. In questo caso il piede cade durante la fase di volo.

 

Tibiale anteriore

Causa possibile: deficit del tibiale anteriore come nelle neuropatie periferiche o nella malattia di Charcot-Marie.

[Se la causa fosse la fibrosi dei muscoli poplitei, il piede sarebbe equino rigido, in qualsiasi fase del cammino].

Esiste un modo per far si che durante il cammino, la punta del piede non cada, anche se c’è un deficit dei dorsi flessori ?

Specifico: non ho i dorsi flessori perché ho una neuropatia periferica e non ho ancora sviluppato nessuna deformità della caviglia. Come posso camminare?

 

  1. Cammino con andatura steppante

Maggiore flessione dell’anca e del ginocchio rispetto al necessario ed inversione dello schema di appoggio (appoggio prima la punta poi il tallone).

 

Approfondimento extra: L’andatura steppante deriva generalmente dal piede cadente causato dall’ipostenia o dalla paralisi dei muscoli pretibiali e peronieri, in genere per lesioni del motoneurone inferiore. Il piede cadente induce debolezza del piede con le dita che poggiano a terra e strisciano sul terreno durante la deambulazione. Per compensazione, l’anca ruota verso l’esterno e l’anca e il ginocchio si flettono in maniera esagerata per sollevare la gamba che avanza dal terreno. Il piede è scaraventato in avanti e le dita colpiscono per prime il terreno. Il ritmo dell’andatura è solitamente regolare, con passo uniforme e postura della parte superiore del corpo e oscillazione delle braccia normali. L’andatura steppante può essere unilaterale o bilaterale e permanente o transitoria, a seconda della sede e del tipo di danno neurologico. Cause mediche: Sindrome di Guillain-Barré, sclerosi multipla, ernia discale lombare, atrofia del muscolo peroneale, trauma del nervo peroniero, poliomielite, polineuropatia diabetica o alcolica.

 

Il paziente con andatura steppante però può rapidamente stancarsi quando cammina a causa dello sforzo in più che fa per sollevare il piede da terra, dunque esiste un modo per evitare di steppare e camminare ugualmente tirando su la punta anche se non ho i muscoli ?                     

 

  1. Utilizzo dell’inerzia e foot slap

L’inerzia permette di generare un movimento in una sede e farlo esprimere in un’altra sede.

Esempio con la mano: flettendo la spalla e bloccandola di colpo, la mano va verso l’alto grazie all’inerzia.

Il foot drop è il piede cadente, causato da un danno al nervo peroneale e caratterizzato dall’andatura steppante.

Il foot slap è un piede che sbatte grazie al trucco di usare l’inerzia per appoggiare prima il tallone.