Postura eretta con deficit muscolari

Analisi del segno significa per quale motivo quel paziente si comporta in quel determinato modo, che valore ha quel segno, se è la migliore soluzione possibile che può mettere in atto in quelle condizioni, se è solo l’espressione di un deficit o di un errore, se è qualcosa di modificabile, e, qualora lo sia, se lo è attraverso un recupero o un compenso o una supplenza.

Nella stazione eretta normale per poter stare in piedi bisogna neutralizzare gli effetti della forza di gravità sulle articolazioni; infatti il nostro corpo potrebbe essere definito come un solido frazionabile, in cui i punti di frazione sono le articolazioni. Il meccanismo più noto per contrastare la forza di gravità è la contrazione muscolare, ma non è il solo perché anche il peso dei segmenti può essere sfruttato, ci sono anche la tensione delle parti molli e i vincoli, che possono essere naturali o posti dall’esterno, come quando si fa indossare al paziente un tutore.

Nella stazione eretta normale abbiamo un centro di massa che normalmente si trova a livello della regione lombare bassa e la cui proiezione verticale al suolo attraversa almeno tre grandi articolazioni: anca, ginocchio, tibio-tarsica, alle quali volendo si può aggiungere anche la metatarso-falangea. Per una persona normale che sta in piedi la linea di carico passa davanti all’anca, dietro al ginocchio e davanti alla tibio-tarsica. Detto questo, bisogna capire quali sono i muscoli anti-gravitari, cioè quelli che si oppongono alla forza di gravità. Se la forza di gravità passa davanti all’anca, la forza peso determinerà una flessione del tronco sul bacino; per non cadere in avanti si devono contrarre i glutei e in loro aiuto gli ischio-crurali. Sul ginocchio la forza di gravità produce una flessione del ginocchio, per contastare questo bisogna contrarre il quadricipite. A livello del piede la forza di gravità passa davanti all’articolazione tibio-tarsica e determinerebbe una dorsi flessione del piede, per opporsi a ciò bisogna attivare il tricipite surale.

Parlare di centro di gravità e verticale è però una semplificazione, perché sull’anca agisce tutta quella parte di corpo che sta sopra, sul ginocchio agisce la “massa di prima” più la coscia, così allo stesso modo sul piede agisce la “massa di prima” più la coscia più la gamba; quindi quando si considera un’articolazione bisogna pensare che solo la parte di corpo che sta sopra agisce secondo la forza di gravità, quella che sta sotto non può agire come una forza deformante.

Facciamo un esempio: pensiamo a cosa può succedere ad un soggetto privo di glutei, sta in piedi??

I distrofici muscolari sono privi di glutei, i soggetti con lesioni spinali a livello di S1-S2 sono privi di glutei, quindi è qualcosa di reale, che può succedere a determinati individui.

Senza estensori dell’anca si può assolutamente mantenere la stazione eretta, però, dato che verrebbero a mancare i muscoli che si oppongono alla forza di gravità (la quale, senza opposizione, farebbe flettere il tronco sul bacino), è necessario adottare delle soluzioni di compenso. Si potrebbe pensare di sfruttare gli ischio-crurali che però hanno il difetto di essere muscoli bi-articolari.

Per poter mantenere la stazione eretta bisognerebbe fare in modo che la linea di gravità, invece che passare davanti all’anca, vi passi dietro. Per spostare la linea di carico posteriormente si può pensare di portare la testa indietro, ma questo determina alcuni problemi: innanzitutto si guarda in alto e non in avanti, in secondo luogo il sistema dei canali semicircolari che controllano l’equilibrio può avere dei problemi e in fine abbiamo che la catena dei raddrizzamenti, cioè quell’insieme di movimenti che si mettono in atto per rialzarsi dopo una caduta, partono dal capo, questo perché la nostra verticale soggettiva nella testa, quindi utilizzare questo compenso è un grosso sacrificio, infatti è l’ultimo che entra in gioco.

Spostando le braccia indietro si sposta la linea di carico posteriormente, ma in questo modo bisognerebbe rinunciare all’uso delle mani, però è vero che molti pazienti con deficit dei glutei tendono a tenere le mani nelle tasche posteriori dei pantaloni.

Si potrebbe pensare di aumentare la lordosi lombare, ma questo costa energia perché bisogna attivare i muscoli paraspinali, inoltre oltre una certa soglia questo diventa anche doloroso. La cosa più semplice da fare è estendere l’anca, stando con l’anca estesa si rischia di cadere all’indietro, ma se psoas, retto femorale e addominali sono in buono stato questo non succede. C’è però un secondo problema, con l’anca estesa la linea di carico passa sicuramente dietro l’anca, ma passa anche dietro i piedi, quindi bisogna trovare una soluzione per cui la linea di carico cada entro la base d’appoggio, per fare questo bisognerebbe iper-estendere le ginocchia, ma questo non è possibile, quindi bisogna agire sulla tibio-tarsica tenendolo in flessione dorsale (a ginocchia estese). Se il soggetto a ginocchia estese tiene il piede in flessione dorsale riesce a riportare la linea di carico all’interno del piano d’appoggio; quindi al paziente che abbia subito una lesione di questo tipo dobbiamo insegnare a stare con il bacino in avanti e il piede in flessione dorsale.

Sull’anca agiscono quattro gruppi muscolari:

  • Glutei
  • Erettori spinali
  • Addominali
  • Flessori

Questi muscoli lavorano in coppia: glutei ed addominali lavorano assieme producendo una rotazione del bacino in senso antiorario, mentre flessori dell’anca ed erettori spinali si contraggono producendo un movimento in senso orario del bacino. Se vengono a mancare i glutei, rimangono gli addominali, che di per sé non sono dei grandi muscoli, e il bacino ruota in avanti. A questo punto ci serve un’anca estesa, ma abbiamo un’anca che va in flessione a causa della mancanza dei glutei che non controbilanciano più gli altri muscoli; questa è una delle prime osservazioni in campo riabilitativo: quando viene a mancare un gruppo muscolare non si può pensare a quello che succede solo nei muscoli danneggiati, ma anche in quelli conservati.

A livello del ginocchio ci serve un’estensione, ma se consideriamo gli ischio crurali (che sono bi-articolari) con l’anca ruotata in senso orario determinano una flessione del ginocchio, quindi si perde il compenso. Se c’è un deficit degli estensori, in primo luogo si potrebbe pensare di rinforzare gli estensori stessi, ma questa possibilità dipende dalla patologia di base che ha causato il deficit: se si tratta di un deficit causato dal disuso o dalla sedentarietà si potrà pensare di agire in questo modo, ma se alla base c’è una lesione midollare è chiaro che il rinforzo dei muscoli sarà impraticabile. Si può insegnare al paziente a stare ad anca estesa, ma quello che fa perdere il compenso, come già detto, è lo squilibrio muscolare: su quell’articolazione sono conservati i flessori, ma danneggiati gli estensori, almeno in parte. I muscoli conservati trascinano l’articolazione determinando una riduzione della mobilità articolare. Perciò è necessario che i flessori si mantengano lunghi, questo si può fare con lo stretching.

Lo stretching consiste nel compiere il movimento opposto a quello che fa il muscolo fisiologicamente; deve essere fatto in modo passivo. Per essere completamente passivi, è necessario essere rilasciati, quindi entra in gioco la componente mentale, che, in condizioni di precarietà fisica, come quella di questi pazienti, non è facile da avere. Per fare lo stretching, infatti, serve una condizione mentale di assoluta collaborazione (attenzione vincolata, investimento in quello che si sta facendo)e di stabilità posturale da parte del paziente, ma è necessario anche che il riabilitatore che aiuta il paziente sappia dove metter le mani; occorre che stia molto attento alla velocità con cui allunga il muscolo (che è importante perché deve essere un allungamento lento; se lo muove velocemente infatti si attiva il riflesso da stiramento) e la durata dell’allungamento (lo stiramento funziona infatti dopo i primi 10 secondi, perché prima il muscolo oppone resistenza elastica,dopo 10 secondi resistenza plastica, che è quello che ci interessa).

Inoltre per fare dei buoni esercizi di stretching è importante tener conto della temperatura del muscolo: il calore ha effetto miorilassante (per l’ileopsoas comunque questo non è importante perché difficilmente è un muscolo freddo).

In sintesi, l’esercizio di stretching deve essere un esercizio di allungamento lento, graduale, progressivo, persistente nel tempo, ad elevata temperatura.

Questo può sembrare strano perché il paziente va da un riabilitatore per un deficit degli estensori dell’anca e quest’ultimo lo fa lavorare sui flessori allungandoli, ma questo è fondamentale perché in questo modo si evita il raccorciamento dei flessori che farebbero perdere il compenso.

Cosa succede se il tricipite non è abbastanza lungo per mantenere il piede in dorsi flessione? È ancora possibile stare in piedi, ma resta solo l’articolazione metatarso-falangea su cui agire; il soggetto deve rimanere in punta di piedi. Rimanendo in punta di piedi la superficie d’appoggio diventa molto piccola, quindi il soggetto tenderà ad allargare la base d’appoggio allargando le gambe.

Passiamo a parlare di un altro gruppo muscolare: QUADRICIPITE. Si può stare in piedi senza un quadricipite?

Il soggetto per stare in piedi deve sfruttare la forza peso e per fare questo deve estendere il ginocchio, ma nella stazione eretta normale la forza peso passa dietro al ginocchio, per cui la forza peso fa flettere il ginocchio. Per stare in piedi quindi bisogna sfruttare la stessa strategia sfruttata prima per l’anca: bisogna far passare la forza peso davanti al ginocchio; questo lo si può fare spostando il tronco in avanti ad anca flessa, in questo modo la linea di carico passa davanti al ginocchio, quindi si può fare a meno del quadricipite a patto che i glutei funzionino. Un’altra alternativa potrebbe essere quella di portare indietro il ginocchio, sempre che l’articolazione lo permetta, e anche in questo modo si sposta anteriormente al ginocchio la linea di carico. spesso però i poliomielitici con deficit completo dei quadricipiti non fanno ne l’uno ne l’altro, ma si aiutano poggiando la mano sulla coscia, in modo da trattenere la flessione, inoltre spostano spalla e tronco in avanti. Il paziente con deficit del quadricipite si smaschera perché non riesce a salire un gradino, ovviamente se il deficit è bilaterale, perché se il deficit è monolaterale si riesce a salire a passi singoli e non alterni, ma si sale.

Il poliomielitico cammina sempre portando il piede in massima rotazione interna e questo è un altro compenso. C’è un altro modo per stare in piedi senza usare i quadricipiti e facendo passare la linea di carico davanti al ginocchio: usando il bastone, in questo modo si amplia la base d’appoggio che a questo punto è data dalla superficie compresa tra i piedi e il bastone e la linea di carico passa anteriormente al ginocchio.

Si può stare in piedi senza ischio crurali ( bicipite femorale, semimembranoso, semitendinoso e gracile)?

Questi muscoli sono flessori dell’anca, ma anche estensori del ginocchio. In stazione eretta non hanno una funzione anti-gravitaria, ma pro-gravitaria, quindi in stazione eretta il loro deficit non causa problemi. Si può stare in piedi anche senza l’ileo-psoas perché in stazione eretta sono i glutei che lavorano, sarà un problema fare il passo, ma in piedi ci si sta senza problemi.

Si può stare in piedi senza il TRICIPITE SURALE?

La forza di gravità determina la flessione del corpo sul piede. C’è un vecchissimo film western intitolato “un uomo chiamato cavallo” dove un uomo bianco catturato dagli indiani subisce il taglio del tendine d’Achille bilaterale per evitare che fugga dall’accampamento; nella sceneggiatura questo soggetto cammina a quattro zampe, ma nella realtà si possono trovare dei compensi. Bisogna cercare di fare passare la linea di carico dietro al malleolo, ma dietro il malleolo finisce il piede, quindi la base d’appoggio è molto ristretta. Stare in piedi portando la linea di carico dietro al malleolo è possibile sugli sci perché la base d’appoggio è prolungata, anche i clown del circo lo fanno, ma con delle scarpe più lunghe dietro che davanti, come fossero state indossate al contrario; in alternativa bisogna avere qualcosa sotto cui infilare la punta dei piedi in modo da evitare di cadere all’indietro.
Con il tendine d’Achille tranciato bilateralmente è possibile anche camminare, il problema di questo soggetto non è camminare, ma stare fermo! È la situazione strana, perché questo soggetto può camminare, magari non è brillantissimo, ma cammina, non riesce a decelerare; il tricipite serve proprio per evitare la caduta in avanti del corpo quando ci si ferma. È il caso anche del soggetto con spina bifida a livello di S1-S2. L’assurdità di questa situazione si esplica nel fatto che questi soggetti in alcuni casi si portano dietro il bastone, tenendolo in spalla mentre camminano e usandolo solo per fermarsi; ma c’è un’altra soluzione per questi soggetti ad esempio flettere il ginocchio ogni volta che la tibio-tarsica cede, ma questo è un sistema che determina un enorme spesa di energia, quindi non è ideale. Per poter stare fermi è fondamentale evitare che la caviglia vada in dorsi flessione e questo si può evitare applicando un tutore. Bisogna scegliere un tutore gamba-piede che permetta la plantiflessione, ma non la dorsi flessione del piede. Si tratta di un tutore che deve opporsi alla caduta in avanti del corpo e che è maggiormente sollecitato in compressione da una forza che corrisponde a tutto il peso del corpo con un braccio di leva molto lungo. Il tutore che si mette per un piede cadente, cioè per la situazione opposta a quella della mancanza del tricipite surale, è un tutore che lavora in trazione ed è sottoposto al peso della punta del piede quindi sarà un tutore molto leggero, in alcuni casi può bastare un paio di calze robuste, mentre il tutore del primo caso è un tutore molto robusto che deve reggere il peso del corpo su una gamba sola.

Ci sono situazioni in cui il deficit si può compensare semplicemente spostando il passaggio della linea di carico, come nel caso dell’anca; in altre situazioni si può sfruttare la mobilità articolare come nella rotazione interna del ginocchio, poi ci sono situazioni, come quella del piede, in cui è necessario mettere un vincolo dall’esterno.

In ogni caso è fondamentale analizzare il segno e valutare cosa può e cosa non può essere compensato e in che modo. Nell’ultimo caso la persona con il tutore può camminare e può anche fermarsi; senza può camminare, ma ha bisogno di un appoggio per fermarsi.

Un’altra cosa su cui ragionare è quali sono le forze che devono essere espresse per muovere o per fermare i nostri segmenti quando si sta in piedi. In questo caso prendiamo in considerazione il medio gluteo, che è un muscolo posto sul fianco che si attacca al gran trocantere con funzione abduttoria, nella parte anteriore è flessore, mentre nella posteriore è un estensore. Il medio gluteo è un muscolo che da solo in stazione eretta è in grado di spostare un peso pari a cinque volte il peso del corpo; a questo punto ci si può chiedere a che cosa serva una forza simile dato che al massimo dobbiamo spostare il peso del nostro corpo. Ma per capire l’importanza dello sviluppo di una tale forza bisogna immaginare di passare dalla stazione eretta normale, dove la linea di forza cade sulla linea d’appoggio tra i due piedi, alla stazione su un piede solo, in cui la linea di carico si deve spostare sul piede in appoggio altrimenti si cadrebbe dal lato dell’arto sollevato.

Il medio gluteo da solo è capace di sollevare 5 volte il peso del corpo. Spieghiamo il perché.

La trave appoggia in due punti. Su questa trave poggia il tronco, capo, arti superiori.

Quando siamo in appoggio su una sola gamba, succede che l’arto inferiore è appeso.

Nella proiezione del centro di massa, siamo d fronte ad una leva di primo grado.

Se il fulcro è al centro, potenza e resistenza sono uguali, la leva è in equilibrio.

Se A pesa il doppio di B, bisogna spostare il fulcro affinché possa rimanere in equilibrio (se A è due volte B, B deve avere la leva a suo vantaggio).

Qual è la leva a favore del muscolo medio gluteo? Il suo braccio consiste nel collo femorale, nella misura in cui gran trocantere è esterno rispetto alla testa femorale. Ma è molto esterno il gran trocantere rispetto alla testa femorale? Mica tanto! Viceversa, la proiezione del centro di massa che passa attraverso la sinfisi pubica è molto più distante dalla testa femorale (il centro di massa complessivo, passa molto più all’esterno del fulcro). Questo vuol dire che il medio gluteo deve contrastare una forza che agisce sul bacino, passando per il punto di applicazione che è dato dalla proiezione del centro di massa, molto distante dalla testa femorale. Perciò il medio gluteo non solo deve tener su tutto il peso del corpo (meno l’arto inferiore), ma lo deve sostenere con una leva molto svantaggiosa.

 

È circa 5 volte la distanza tra la proiezione del centro di massa e il fulcro dell’articolazione rispetto all’inserzione del medio gluteo, quindi 5 volte – peso dell’arto inferiore = 4 volte il peso del corpo.

Il medio gluteo può essere insufficiente o perché primitivamente ipostenico o perché nel caso di risalita della testa del femore si ha il segno di Trendelemburg, che indica proprio l’insufficienza medioglutea.

Un soggetto, con una malattia muscolare che abbia causato questo tipo di deficit, può compensare spostando la proiezione del centro di massa verso la testa del femore, questo si può ottenere inclinando il tronco verso il fianco dell’arto in appoggio permettendo all’arto in sospensione di sollevarsi; questo tipo di andatura prende il nome di segno di Duchenne, che si differenzia dal segno di Trendelemburg, in cui si ha l’abbassamento del bacino dalla parte del arto che deve andare in sospensione, causando un allungamento di quell’arto; il paziente si inclina dalla parte dell’arto in appoggio per ridurre la caduta del bacino.

Come già detto il segno di Trendelemburg è causato dalla lussazione, nella quale il muscolo si rilascia del tutto, mentre nella paralisi muscolare l’articolazione è ancora continente, è il muscolo che non funziona. Nel segno di Duchenne il paziente porta il bastone nel lato in cui si inclina il tronco, mentre nel segno di Trendelemburg il paziente deve portare il bastone dalla parte opposta.

Spesso si trova scritto che il corpo umano è una macchina perfetta, ma questo non è vero dal punto di vista biomeccanico:

  • Quando siamo in stazione eretta, abbiamo bisogno di contrarre costantemente gli erettori del capo per tenere sollevata la testa.

Questo è dovuto al fatto che il punto di sospensione della testa sta dietro la proiezione del centro di massa del capo, in altre parole, la parte della testa che usiamo per mangiare è molto maggiore della testa che usiamo per pensare. Qualsiasi attività facciamo, teniamo accesi, contratti, attivi i muscoli erettori spinali del capo perché altrimenti la testa cadrebbe automaticamente in avanti. Questo dal punto di vista biomeccanico è una cosa svantaggiosa.

Come ultimo esempio proviamo a pensare alla situazione in cui si ha un ginocchio bloccato, anchilotico, oppure un ginocchio ingessato in estensione, in questa situazione i muscoli si atrofizzano, ma tanto non servono perché l’articolazione è bloccata o comunque sostenuta dall’esterno; il vero problema in questa situazione è che con il ginocchio bloccato non si riesce ad accorciare l’arto. durante l’evoluzione siamo riusciti a superare gli attriti, sostituendo gli attriti esterni con attriti interni: durante il cammino si accorciano gli arti in modo da evitare gli attriti. Il soggetto con il ginocchio bloccato per poter superare l’impossibilità di accorciare l’arto può sfruttare scarpe che allunghino un po’ l’arto sano, anche se la soluzione più semplice sarebbe allungare l’arto camminando in punta di piedi ogni volta che serve. Un’altra alternativa è accorciare l’arto malato, cioè con il ginocchio bloccato, sfruttando il muscolo quadrato dei lombi che eleva l’emibacino. Altre alternative sono l’andatura falciante, che però è poco vantaggioso, o inclinare il tronco.