Pleura Polmonare

La pleura è la cavità sierosa che riveste i polmoni.
Si distinguono una pleura viscerale e una pleura parietale. La pleura viscerale ha una struttura analoga a quella del pericardio viscerale, questa pleura si insinua dentro le scissure che dividono i lobi e riveste anche le facce interne dei lobi.
Per questo motivo le pleuriti possono diventare scissuriti, infiammazioni della pleura che coinvolgono anche i singoli lobi.


La pleura viscerale, dopo aver rivestito il polmone, raggiunge l’ilo, si ribalta e diventa pleura parietale.
La pleura parietale che va a rivestire il mediastino è detta pleura mediastinica ed è più robusta rispetto a quella viscerale. Poi la pleura, dopo aver rivestito il mediastino, riveste tutta la parete della cavità toracica formata da coste, vertebre e diaframma, allora viene detta rispettivamente pleura costale, vertebrale e diaframmatica.
In corrispondenza della pleura costale la sottosierosa pleurica diventa più robusta e forma la cosiddetta fascia endo-toracica. Quindi la pleura parietale, che può essere costale, vertebrale, mediastinica o diaframmatica, assume nomi diversi a seconda della zona che riveste. Essa è formata da una sierosa e da una sottosierosa, che diventa più robusta in corrispondenza della pleura costale.
La fascia endo-toracica è di fondamentale importanza perché offre una maggiore protezione ai polmoni. Se per esempio in caso di frattura di una costa, questa rompe la fascia endo-toracica, essa entra nella cavità pleurica e determina il collasso del polmone. Inoltre durante le toracentesi questa fascia offre una notevole resistenza alla penetrazione dell’ago.

Lo spazio compreso tra la pleura viscerale e quella parietale è detto cavità pleurica, è uno spazio virtuale che contiene il liquido sieroso, che è LEC trasudato dai vasi che viene continuamente rinnovato e consente lo scivolamento dei polmoni durante i movimenti respiratori. La pleura viscerale aderisce in gran parte a quella parietale, ma questo non avviene in tutti i punti, per esempio questo è molto evidente dove la pleura diaframmatica si continua in quella costale e questi punti dove i polmoni non entrano neanche nella profonda inspirazione si chiamano seni pleurici.

I seni pleurici dov’è contenuto il liquido pleurico sono, il seno pleurico costo-diaframmatico, che è molto ampio e si trova tra le coste e il diaframma, i seni pleurici costo-mediastinici, tra il mediastino e la parete costale e seno vertebro-mediastinico, che corrisponde al punto di riflessione della pleura parietale, che dalla faccia mediastinica del polmone si porta a ridosso delle vertebre e poi si continuerà con la porzione costale.
Dovrebbe esserci anche il seno costo-mediastinico solo che in pratica a sinistra non esiste ne davanti né dietro, ma esiste un seno costo-mediastinico anteriore che si trova dove il polmone sinistro forma l’incisura cardiaca, perché la pleura non segue il profilo del polmone.

Quando la pleura viscerale che riveste la parte più mediale del polmone, passa alla pleura parietale mediastinica non avvolge il peduncolo polmonare come un sacchetto, cioè lo copre bene sopra, davanti e dietro, ma al di sotto si comporta in questo modo, si formano due foglietti che vanno dalla faccia del polmone verso la pleura mediastinica creando sotto l’ilo del polmone quello che viene chiamato legamento polmonare, che è in definitiva formato da due foglietti. Attenzione che il legamento polmonare non tocca il diaframma. Questi due foglietti sono messi in un piano frontale, sono uno anteriore e uno posteriore, partono dove la pleura riveste il polmone, si portano alla pleura mediastinica, si ribaltano e coprono il mediastino. Il legamento polmonare forma un piano anatomico frontale ben preciso che divide il mediastino anteriore al davanti, dove sta il cuore, dal mediastino posteriore dietro, che va dal piano del legamento alle vene azygos, perché più indietro abbiamo le vertebre.

Importanti dal punto di vista medico sono i margini di riflessione della pleura, un margine anteriore, una circonferenza sotto e un margine posteriore. Il margine anteriore del polmone e della pleura arrivano entrambe a livello della 6° cartilagine costale, però a sinistra la pleura non forma l’incisura cardiaca e si crea così il seno costo-mediastinico.
Sulla linea emiclaveare il margine inferiore del polmone incrocia la sesta costa, mentre il margine inferiore della pleura incrocia l’ottava costa (la pleura arriva sempre 2 coste sotto rispetto al polmone), a livello della linea ascellare media invece il margine polmonare arriva all’ottava costa e il margine pleurico alla decima. Posteriormente accade la stessa cosa, il polmone arriva all’altezza dall’apofisi spinosa della decima vertebra toracica, mentre la pleura a livello della dodicesima.
Questo è importante per il medico perché in condizioni normali le basi dei polmoni devono muoversi (ciò non accade per esempio in una pleurite), scendendo in fase di ispirazione. Quando il medico fa la percussione manuale del polmone dice al paziente di non respirare e posteriormente deve sentire il suono timpanico, come il battito di un tamburo (che coincide col polmone) fino alla decima vertebra toracica, al di sotto della decima no. Poi chiedendo al paziente di inspirare profondamente e di trattenere il fiato sente che il polmone arriva fino alla dodicesima vertebra toracica, e ciò indica che il paziente non ha pleuriti o polmoniti, che rendono il polmone meno mobile. Se invece il paziente ne è affetto, in fase di inspirazione il medico non sente il suono timpanico.

Il sacco pleurico, che sporge sopra al piano della clavicola di circa 2,5 cm, è mantenuto sospeso da alcuni legamenti. Uno che parte dal processo trasverso della settima vertebra cervicale che chiamiamo pleuro-trasversario, un altro che parte dalla prima costa che chiamiamo costo-pleurale, e un terzo che parte dalla seconda vertebra toracica detto vertebro-pleurico. Il concetto è che la cupola pleurica è sospesa da legamenti che la legano alla gabbia toracica.

Osservando la cupola diaframmatica dal basso si possono trovare i fasci posteriori del diaframma che portano a due arcate, l’arcata del grande psoas (legamento arcuato mediale) e l’arcata del quadrato dei lombi (legamento arcuato laterale), questi fasci vengono a costituire uno spazio triangolare dove manca la muscolatura del diaframma, al di sotto del quale c’è la pleura mediastinica e il polmone.


Questo iato è rivestito dalla pleura diaframmatica del seno costo diaframmatico che chiude quest’apertura triangolare. In questo punto la pleura diaframmatica guarda direttamente nella loggia renale. Processi infiammatori (tubercolosi) possono attraversare questo pertugio e passare dalla pleura alla loggia renale andando a coinvolgere anche i reni.

 

I movimenti respiratori

Occorre prima precisare che il foglietto viscerale e il foglietto sieroso parietale della pleura non sono connessi tra loro, ma c’è solo del liquido tra i due e quindi il foglietto viscerale segue quello parietale solo perché c’è una pressione negativa all’interno, tant’è che se infilo un ago nello spazio pleurico si ha il pneumotorace, cioè il polmone collassa e si riduce a un pugno a livello dell’ilo. Anni fa per guarire patologie come la tubercolosi, quando non c’erano ancora gli antibiotici di oggi, si escogitò il modo di creare un leggero pneumotorace, cioè di fare entrare poca aria nello spazio intrapleurico in modo che il polmone collassasse leggermente e fosse più rapida la guarigione di queste infezioni. Questo è importante per capire che il polmone si espande perché la gabbia toracica si amplia, e il foglietto viscerale è costretto a seguire il foglietto parietale perché c’è un pressione negativa all’interno.

Negli incidenti stradali dove il soggetto si rompe una costa che entra nella cavità pleura parietale il soggetto va incontro a pneumotorace spontaneo, se il polmone collassa lentamente l’altro polmone può compensare il collasso del primo, mente se il collasso è rapido il soggetto muore.

La gabbia toracica si espande nell’inspirazione per i movimenti dei muscoli inspiratori (principalmente gli intercostali esterni, gli scaleni, lo sternocleidomastoideo e il diaframma). È però indispensabile capire che ciò accade grazie alla curva di torsione che hanno le coste, che permette l’ampliamento della cavità toracica durante l’inspirazione, ciò non accadrebbe se la costa non avesse la curvatura torsionale (la gabbia sarebbe un cilindro che si alza e si abbassa senza espandersi).

Fondamentale è anche l’abbassamento del diaframma (respirazione diaframmatica) che però è più accentuata nel maschio che nella femmina. La donna se ne accorge comunque al termine di una gravidanza, infatti negli ultimi giorni prima della nascita quando il feto è sceso, la donna sente come un sensazione di sollievo perché il diaframma riesce ad abbassarsi meglio.

Nella espirazione è il polmone (che è ricco di fibre elastiche) che fa ridurre passivamente la gabbia toracica. Esistono dei muscoli espiratori, ma non vengono utilizzati in condizioni normali. Solo in condizioni patologiche che riducono l’elasticità del polmone, come in un enfisema polmonare o fibrosi polmonare (è un sintomo che può dipendere da varie patologie) l’espirazione deve essere aiutata dai muscoli addominali.

Oggi per le operazioni chirurgiche ai polmoni il paziente viene intubato in modo che il polmone non collassi all’apertura della cavità pleurica, una volta si facevano operazioni in stanze con un pressione inferiore di quella polmonare per evitare il collasso.

 

Rete linfatica del polmone

La rete linfatica polmonare è molto sviluppata, in particolare si porta prima sotto la pleura. Se il soggetto respira della polvere carboniosa o fuma, questa polvere entra negli alveoli, poi i macrofagi polmonari accedono alla parete alveolare e fagocitano questo materiale nocivo. Successivamente i macrofagi attraversano nuovamente la parete e decorrono lungo le vie linfatiche. Se muoiono nel contesto di questa rete linfatica vi rimangono per tutta la vita. In genere il materiale cancerogeno che essi trasportano viene depurato dalla linfa, esso arriva ai linfonodi bronchiali e tracheali. Poi questi riversano il loro contenuto prima nel dotto bronco-mediastinico, poi nel dotto linfatico destro e infine nel dotto toracico.

 

Innervazione

Le fibre del simpatico provenienti dal midollo spinale da T1 a T5 che formano i plessi cardiaci entrano nell’ilo e provocano una broncodilatazione; mentre il parasimpatico ha un effetto di broncocostrizione.