Anatomia di Vescica e Uretere

Fa parte delle vie urinarie inferiori insieme all’uretra.

È l’organo d’accumulo delle vie urinarie, perché la produzione delle urine è continua e non avviene contestualmente alla minzione.

È un organo cavo, impari e mediano contenuto nella piccola pelvi, dietro alla sinfisi pubica, tranne nel bambino in cui sta sopra allo stretto superiore della piccola pelvi, nell’addome, poi scende con lo sviluppo.

Vescica,utero,ovaie,uretra,sfintere

La vescica può tornare a trovarsi sopra alla sinfisi pubica in caso sia molto piena, ma si tratta perlopiù di situazioni patologiche di ritenzione vescicale (per svuotarla si usa un catetere o si fa una puntura sopra vescicale).

La sua capacità in condizioni fisiologiche è di 120-130 ml, ma può arrivare anche a 280-300 ml, dove sopraggiunge uno stimolo consistente della minzione. Essa può arrivare a contenere anche 500 ml di urina, ma in tal caso si avvertono dei forti dolori.

Ha una forma diversa a seconda che la si consideri piena o vuota. Nel primo caso ha una forma a palla.

Considerata vuota presenta:

  • una faccia che guarda avanti e indietro, verso il cavo retto vescicale nel maschio e retto uterino nella donna: faccia postero-superiore;
  • una faccia che guarda avanti verso la sinfisi pubica: faccia anteriore;
  • una faccia che guarda in basso e indietro: base;
  • un apice all’estremità anteriore, che si continua con l’uraco, una formazione mediana pre-peritoneale che solleva il peritoneo nella piega ombelicale mediana, giunge fino all’ombelico e nell’adulto si oblitera, lasciando un cordone fibroso.

La vescica vuota ha due margini che diventano due facce quando si riempie.

Se la si osserva da sopra e da dietro (faccia postero-superiore) può essere divisa in due triangoli da una linea ideale che congiunge gli orifizi dei due ureteri, detta linea inter-ureterica. Essa, all’interno della vescica, corrisponde alla piega interureterica. La faccia postero-superiore ha come apice l’angolo superiore, mentre la faccia basale ha come angolo inferiore la fuoriuscita dell’uretra. Davanti, invece, c’è una faccia pianeggiante che guarda la sinfisi pubica.

La base è fissa, non si muove; la parete più mobile durante il riempimento della vescica è la faccia postero-superiore, che tira un po’ la faccia anteriore.

cordone ombelicale,arterie,circolazioneLe arterie ombelicali nascono dall’arteria iliaca interna e nella vita fetale si devono portare all’ombelico, per condurre il sangue venoso al cordone ombelicale. Esse, nel passaggio da dietro in avanti, costeggiano la faccia postero-superiore della vescica.

Quindi, l’arteria iliaca si divide in interna ed esterna; dalla interna nascono le arterie ombelicali, che si portano dove c’è l’uraco e con questo salgono fino all’ombelico.

Queste arterie ombelicali, dopo la nascita si obliterano, ma rimangono aperte nel tratto iniziale fino a metà del margine laterale della vescica, poi diventano due cordoni fibrosi e danno origine alle arterie vescicali superiori, che vascolarizzano la vescica dall’alto e, nella donna in qualche caso, danno l’arteria uterina.

Al davanti della vescica c’è lo spazio pre-vescicale, dove c’è il plesso di vene del Retius che sta tra il pube e la vescica.

La vescica è un organo sottoperitoneale: solo nella faccia postero-superiore è rivestita da peritoneo.

Il peritoneo è sollevato in alcune pieghe:

  • piega mediana, detta anche legamento vescicale mediano, data dall’uraco;
  • pieghe ombelicali laterali o legamenti vescicali laterali, date dalle arterie ombelicali;
  • pieghe epigastriche, date dai vasi epigastrici (arteria e vena) inferiori (che si anastomizzano con le superiori provenienti dalla mammaria e vascolarizzano il torace).

Rapporti del peritoneo

  • Nel maschio : il peritoneo parietale scende dalla parte addominale anteriore e arrivato alla sinfisi pubica passa sopra all’apice della vescica e si porta sulla sua superficie postero-superiore. Poi si porta indietro, passa sopra alle vescichette seminali, sopra al deferente e all’uretere e si dirige sulla parete anteriore della mucosa del retto, ricoprendolo sopra e davanti. Si forma così il cavo retto-vescicale dentro cui si trovano le anse del tenue e il colon sigmoideo.

vescica,prostata,colon,rettoQuesti organi (vescica, uretere, vescichette seminali, dotto deferente, prostata) sono circondati da tessuto connettivo lasso che si addensa formando delle fasce.

Il peritoneo originariamente scendeva più in basso, poi risaliva, rendendo più profondo il cavo. Si è formata così la fascia retto-vescicale e retto-prostatica, a seconda del livello. Esse non sono altro che addensamenti di connettivo che sta fra questi visceri nella porzione dove sono sottoperitoneali. Il retto tocca direttamente, con l’interposizione di questa fascetta, in avanti le vescichette seminali, la vescica e più sotto la prostata.

  • Nella femmina: tra la vescica e il retto si interpongono l’utero, sopra, e il canale vaginale sotto. Il peritoneo parietale che riveste posteriormente la parete anteriore dell’addome scende sulla faccia postero-superiore della vescica e poi si ribalta e si porta alla parete anteriore o vescicale dell’utero. Copre anche il corpo, il fondo dell’utero e passa sulla sua parete posteriore, poi scende poi sulla parete posteriore del canale vaginale e sul retto.

Quindi la faccia postero-superiore della vescica contrae con l’utero un rapporto:

  • mediato da peritoneo: nel corpo dell’utero;
  • non mediato: nel collo.

Si formano così due cavi: il cavo utero-vescicale, che in una nullipara è virtuale, perché l’utero poggia sulla parete postero-superiore della vescica e contiene solo liquido peritoneale; e il cavo retto-uterino (o del Douglas), omologo del retto-vescicale del maschio, che accoglie le anse del tenue e del sigma ed è più profondo dell’utero-vescicale.

Rapporti della vescica

Nel maschio:

  • anteriormente: sinfisi pubica;
  • sotto: prostata
  • dietro: vescichette seminali, dotto deferente, uretere;
  • più indietro: retto, con l’interposizione delle fasce retto-prostatica e retto-vescicale;
  • sopra: anse dell’ileo e colon sigmoideo.

Trigono seminale: compreso tra i due condotti deferenti.

Con un esame rettale, dalla parete anteriore del retto, si possono palpare prostata e vescichette seminali, grazie al fatto che contraggono col retto questi intimi rapporti.

Nella donna:

  • anteriormente: sinfisi pubica;
  • sotto: canale vaginale;
  • sopra: utero e cavo vescico-uterino.

Anche qui ci sono due fasce: la fascia retto-vaginale e la fascia vescico-vaginale.

La vescica in basso, laddove emerge l’uretra, nella donna poggia sul diaframma urogenitale, nel maschio invece appoggia sulla prostata. Il primo tratto dell’uretra maschile, infatti, attraversa la prostata e prende il nome di uretra prostatica.

Dal pube all’osso sacro ci sono, sia a destra che a sinistra, i legamenti pubo-sacrali, che sono due e contengono cellule muscolari lisce. Essi possono dividersi in vari tratti, che nel maschio sono: il pubo-prostatico, prostato-rettale; retto-sacrale. Nella donna invece sono: il pubo-vescicale, vescico-uterini, utero-rettali, utero-sacrali.

Interno della vescica 

La superficie interna della vescica è tutta sollevata in pieghe, dovute a fasci di muscolatura del muscolo detrusore. Essi aumentano in genere con l’età, perché la prostata si ipertrofizza e la minzione diventa più difficile e aumenta la muscolatura della vescica per spingere fuori l’urina.

C’è una zona dove la parete è liscia, perché non c’è sottomucosa e si parla di trigono vescicale. L’assenza di sottomucosa impedisce il formarsi di pieghe che altrimenti andrebbero a ostruire gli orifizi dell’uretere e dell’uretra. Tra i due ureteri c’è la piega interureterica, che all’esterno corrisponde alla linea ideale interureterica che sta tra la base triangolare e la faccia postero-superiore della vescica stessa. Al di dietro di questa piega c’è il basso fondo della vescica, un tratto in cui, soprattutto nell’anziano, la vescica si affossa un po’ e dove può ristagnare dell’urina.

Il trigono vescicale è dato dalla piega interureterica e, a destra e a sinistra, da due pieghe molto poco accentuate che vanno dall’uretere all’orifizio uretrale (pieghe uretero-uretrali).

L’uretere, col suo tratto intramurale, attraversa la vescica in modo obliquo mucosa.

Esso è formato da una mucosa, composta da urotelio e tonaca propria; poi c’è una sottile sottomucosa, che forma delle pieghe e non ha ghiandole; al di sotto c’è la tonaca muscolare, formata da uno strato longitudinale interno e circolare esterno, ma nell’ultimo tratto si aggiunge all’esterno un tratto mantellare che giunge dalla vescica e la tonaca muscolare risulta quindi formata da tre strati: longitudinale interno ed esterno e circolare intermedio.

Come passa l’urina dall’uretere alla vescica?

Non agisce solo la forza di gravità, ma ci sono onde peristaltiche dovute a pacemaker, dei ritmatori, contenuti nei calici minori. Essi, alternandosi danno il segnale. Parte un’onda peristaltica lungo tutte le vie superiori, ma quando arriviamo all’uretere troviamo la seguente situazione:

  • la muscolatura dell’uretere si continua in parte con la muscolatura trigonale ;
  • l’uretere ha un orifizio a becco di flauto, ovalare, sopra cui c’è una piega mucosa che funziona da valvola per impedire il reflusso di urina (ciò può verificarsi in caso di una malformazione nel bambino e in questo caso il rene corrispondente smette di funzionare).

All’inizio l’uretere spinge l’urina nella vescica con facilità, grazie alle sue contrazioni. Ma con l’aumentare della pressione intra-vescicale si instaura un gioco alternante della muscolatura ureterale e trigonale nel passaggio dell’urina: la muscolatura trigonale ha delle anse muscolari orizzontali che circondano l’uretere da sopra, poi ci sono le anse che scendono dall’uretere. Quando l’uretere si contrae e dà l’onda peristaltica, le anse uretrali tirano da sotto in su l’orifizio a becco di flauto, che diventa tondeggiante e l’urina esce. Quando, invece, si contrae la muscolatura trigonale, essa abbassa e tira in giù la muscolatura e rende l’orifizio ancora più ovalare, facilitando la sua chiusura da parte della piega mucosa.

Quindi l’emissione dell’urina avviene con un meccanismo in parte automatico e in parte volontario. Questo perché ci sono due sfinteri dell’uretra:

  • uno interno formato da muscolatura liscia (esiste sia nel maschio che nella femmina, ma nel primo è più attivo) che si trova nel collo vescicale, sopra la prostata, dove la vescica si continua nell’uretra. Esso è innervato dal sistema simpatico, che lo tiene chiuso e lascia rilassare il detrusore (agisce, quindi, per la ritenzione di urina) e dal parasimpatico che, al contrario, fa rilassare lo sfintere liscio interno e fa contrarre il muscolo detrusore;
  • uno sfintere esterno striato, situato sotto la prostata nel punto in cui l’uretra attraversa il pavimento pelvico e diventa uretra cavernosa. Esso è innervato dal nervo pudendo, sotto il controllo di neuroni motori somatici del sistema piramidale.

I pazienti con lesione midollare hanno la vescica automatica, perché la loro vescica non ha più un controllo volontario poichè il sistema viscerale funziona per conto suo. In questo modo la vescica si vuota automaticamente quando è piena.

Vascolarizzazione

È vascolarizzata:

  • dall’arteria ombelicale, che dà origine alle arterie vescicali superiori.
  • dal ramo anteriore dell’arteria iliaca interna, da cui nascono le arterie vescicali inferiori che si portano sotto alla vescica.

Drenaggio venoso

Ci sono le vene vescicali che confluiscono nella vena ipogastrica con un percorso analogo a quello delle arterie.

Linfatici

I linfatici mettono capo ai linfonodi lombari e aortici, si immettono nella cisterna del chilo e nel dotto toracico.

Nel caso di un tumore vescicale il chirurgo analizza le catene linfonodali periaortiche intorno alla vena cava per vedere se ci sono cellule da metastasi: in tal caso essi sono più duri.