Anatomia dell’Esofago

Definizione e sede

E’ un condotto muscolare mucoso di 24-25 centimetri che va dalla faringe allo stomaco, trasporta rapidamente con trazioni peristaltiche verso il basso il cibo. Poggia indietro sulla colonna vertebrale ed è suddivisibile in più porzioni:

  • il tratto del collo (C6-T1)
  • il tratto del torace (T2-T10)
  • il tratto addominale (T11)

Il condotto non è lineare, ma forma una S (nel collo è a sinistra, quando incontra l’aorta si porta a destra e quando si apre nello stomaco si riporta a sinistra).

Anatomia dello stomaco,esofago,intestino,nervo vagoPresenta una parete anteriore ed una posteriore non sempre dilatate (il lume è virtuale), il lume diventa aperto e cilindrico nel tratto finale, nel cardias dello stomaco.

L’esofago presenta restringimenti e dilatazioni, in particolare i restringimenti sono dovuti agli organi con cui viene in rapporto:

  • dietro la cartilagine cricoide della faringe, così l’aria non può entrare nell’esofago quando respiriamo
  • quando incrocia il bronco di sinistra e l’aorta (restringimento bronco-aortico)
  • quando passa per il diaframma non è chiuso da uno sfintere, ma dalla contrazione del diaframma stesso (nella fase di inspirazione l’esofago viene chiuso ed il cibo non scende)

Ci sono delle dilatazioni:

  • tra il restringimento cricoideo e quello bronco-aortico
  • tra il retringimento bronco-aortico ed il diaframma

Dai denti incisivi fino al cardias dello stomaco ci sono circa 40 centimetri

L’esofago è situato dietro le vie respiratorie:

  • dietro alla laringe nel primissimo tratto
  • dietro la trachea
  • dietro al bronco di sinistra
  • dietro al cuore

La trachea ha degli anelli cartilaginei che servono a mantenere il lume beante delle vie aeree a forma di C (con la gobba rivolta dorsalmente), nella parte libera c’è la cosidetta pars membranosa occupata dal muscolo tracheale, dietro al quale si trova l’esofago.


La pars membranosa della trachea esiste per dare possibilità all’esofago di espandersi quando passa il bolo (dietro non può espandersi perché tocca la colonna vertebrale). Il rilassamento del muscolo tracheale, che causa il restringimento del lume tracheale, avviene in sintonia con la dilatazione del muscolo esofageo, da qui il nome di muscolo tracheo-esofageo.

L’esofago ha una tonaca circolare interna ed una tonaca longitudinale esterna di muscolatura, la parte più alta è di muscolatura striata (parte tiro-faringea e crico-faringea), in basso (a livello del terzo inferiore dell’esofago) diventa liscia. C’è un punto appena sotto il dorso della faringe in cui non esiste la muscolatura longitudinale esterna (trigono di Laimer), un sondino messo male può bucare l’esofago creando una fistola esofagea (il cibo esce dal foro, va nello spazio retro-esofageo per terminare nel mediastino).

 

Rapporti dell’esofago

Per quanto riguarda i rapporti, occorre distinguere quelli della regione del collo, del torace e dell’addome:

I rapporti del collo
Descrivono come posteriormente l’esofago venga in rapporto con la colonna vertebrale separata dallo spazio retro-esofageo che comunica con lo spazio retro-faringeo in alto e con il mediastino in basso, anteriormente guarda la trachea ed i muscoli del collo. Tra la trachea e l’esofago, a sinistra, decorre il nervo laringeo inferiore, che nasce dal nervo vago, e che innerva tutti i muscoli della laringe tranne il crico-tiroideo (che è innervato dal laringeo inferiore), una lesione di questo nervo dà afonia. Di lato viene in rapporto con il fascio vascolo-nervoso del collo (carotide comune, vena giugulare interna e nervo vago).

 

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Nella regione del collo l’esofago entra quindi in rapporto coi nervi laringei ricorrenti.
Il nervo vago di destra, che scende assieme al fascio vascolo-nervoso del collo (dato più in alto dall’arteria carotide interna, poi più in basso dalla carotide comune), quando giunge a destra a livello dell’arco descritto dall’arteria succlavia, emette un ramo che passa sotto questa arcata formata dalla succlavia e poi risale, ecco perché a questo nervo si assegna il nome di ricorrente. Di qui esso, passando nell’angolo tra esofago indietro e trachea in avanti, termina sulla faringe andando ad innervare tutti i muscoli della laringe tranne il cricotiroideo.
A sinistra il nervo vago scende più in basso, entra nel torace, passa sotto l’arco aortico per poi continuarsi sulla faccia inferiore dell’aorta, creando un arco che torna indietro e sale. Nascendo però il nervo laringeo di sinistra più in basso, nel portarsi verso l’alto esso ha il tempo per avvicinarsi maggiormente alla linea mediana.
Quindi il nervo laringeo ricorrente di sinistra è più vicino all’angolo formato fra trachea ed esofago, ma rimane comunque di lato a questi due. Il nervo laringeo ricorrente di sinistra si porta ai muscoli di sinistra della laringe. Inoltre esso nel suo decorso si trova in stretto rapporto anche con la ghiandola tiroide.

Riassunto dei rapporti dell’esofago nel collo:

  • Dietro: colonna vertebrale
  • Davanti: trachea
  • Ai lati e attaccati ad esso: nervi laringei ricorrenti di destra e sinistra
  • Più di lato e fuori: fascio vascolo-nervoso del collo
  • La ghiandola tiroide può arrivare indietro a lambire l’esofago

 

I rapporti della cavità toracica
Nel torace l’esofago è dotato di un tratto più lungo rispetto alla porzione nel collo e nell’addome, per descrivere questa lunga porzione bisogna distinguere due tratti, il primo si trova ancora dietro alle vie respiratorie, il secondo no.

La porzione ancora dietro alle vie respiratorie, ovvero alla trachea, possiede all’incirca gli stessi rapporti che l’esofago contraeva nel collo, indietro esso comunica sempre con la colonna vertebrale, davanti con la trachea.
In questo tratto però l’esofago si sposta leggermente verso sinistra e, quando la trachea termina nei due bronchi, l’esofago passa dietro al bronco di sinistra.
Il bronco si attacca a lui con un muscolo bronco-esofageo. Entrambi i bronchi hanno anelli incompleti, un po’ irregolari e dietro si completano con una parte membranacea.

La biforcazione della trachea avviene a livello di T4. La quarta vertebra toracica è sede di importanti eventi. Qui infatti si biforca la trachea, da questo punto in poi l’esofago non si trova più dietro le vie respiratorie, l’aorta ascendente forma l’arco aortico diretto indietro e verso sinistra.
Nel suo decorso l’aorta passa quindi a sinistra di T4 conferendo alla vertebra un aspetto peculiare, infatti quest’ultima non è perfettamente simmetrica, ma ha una faccia sinistra un po’ più schiacciata rispetto alla destra, proprio per il passaggio dell’arco aortico. L’arco aortico viene dunque in contatto in avanti con la trachea, indietro e a sinistra con l’esofago.

Dietro c’è sempre la colonna vertebrale. La catena latero-vertebrale del simpatico rimane anche’essa indietro, in profondità.
A lato sia della trachea che dell’esofago si osservano a sinistra l’arco aortico, a destra una vena molto importante detta vena azygos.
La vena azygos, che è spostata indietro vicino alla catena latero-vertebrale del simpatico, sale e, raggiunto il bronco di destra, vi passa sopra formando un arco da dietro in avanti e andando a terminare nella cava superiore. L’arco della azygos sta quindi sul bronco di destra ai lati dell’esofago.
Si formano dunque due arcate vascolari, a sinistra l’arco aortico, a destra l’arco della azygos il quale lambisce sia l’esofago che la trachea.
In questa zona intercalati tra i bronchi, l’arco aortico e le vene, si osservano anche dei linfonodi.
Più sotto i rapporti che l’esofago contrae con l’aorta cambiano. Il tratto toracico discendente dell’aorta inizialmente si trova a sinistra dell’esofago, poi scendendo compie intorno ad esso un mezzo giro portandosi dietro e allontanando l’esofago dalla colonna vertebrale, il risultato è che l’aorta si interpone tra la colonna vertebrale e l’esofago.

A questo punto davanti all’esofago c’è il cuore all’interno del sacco pericardico. L’esofago si trova in corrispondenza dell’atrio sinistro del cuore, laddove le vene polmonari di destra e di sinistra confluiscono. Questo stretto rapporto tra cuore ed esofago è dimostrato da un esame clinico che viene utilizzato per visualizzare un’ipertrofia del cuore, nonostante oggigiorno esistano metodi più semplici. Viene fatto ingoiare al paziente della pappa di bario (quest’ultimo è radio-opaco), passando il bario attraverso l’esofago, ne permette la visualizzazione ai raggi X. Se il cuore è dilatato, l’esofago appare spostato e schiacciato.
L’esofago viene a trovarsi quindi in una zona che si estende dalle due vene azygos in avanti e che è compresa tra il polmone destro e quello sinistro detta mediastino. Sui lati quindi l’esofago comunica coi polmoni e le loro pleure mediastiniche.

Dietro all’esofago osserviamo infine un’ultima formazione, il dotto toracico linfatico, che raccoglie linfa proveniente dalla cisterna del chilo localizzata a livello della seconda vertebra lombare. Trovandosi sotto al diaframma, esso lo attraverso per mezzo di un foro.
Da questa zona tutta la linfa proveniente dagli arti inferiori e dagli organi addominali viene trasportata al dotto toracico, quest’ultimo a livello di T8 devia verso sinistra e termina nell’angolo venoso di sinistra.

Il nervo vago di sinistra, dopo aver emesso il nervo laringeo ricorrente di sinistra, si porta sulla parete anteriore dell’esofago e si immette tra l’esofago ed il cuore formando il plesso esofageo anteriore. Quello di destra invece si porta dietro l’esofago formando il plesso esofageo posteriore. Questi due plessi sono uniti fra loro da anastomosi. Quando più in basso il vago raggiunge il diaframma, oltrepassa il muscolo attraverso lo iato esofageo e termina poi presso il plesso mesenterico superiore (dopo il celiaco), dove i suoi rami seguiranno il decorso di quelli dell’arteria mesenterica superiore.

Riassunto dei rapporti dell’esofago nel tratto toracico libero dalle vie respiratorie, procedendo dall’indietro in avanti:

  • colonna vertebrale
  • aorta
  • plesso esofageo posteriore
  • esofago
  • plesso esofageo anteriore
  • sacco pericardico con cuore

Posteriormente all’esofago ci sono ulteriori rapporti da considerare. Vi sono infatti vasi parietali che vascolarizzano la parete toracica, questi sono le arterie intercostali e le vene intercostali.
Le arterie intercostali nascono dall’aorta, ad eccezione delle prime due che nascono dal tronco costo-cervicale, quelle di destra passano in modo segmentario dietro l’esofago contraendo rapporti con questo.
In alcune immagini dell’aorta si possono osservare dei puntini su di essa questi stanno a rappresentare gli sbocchi delle arterie intercostali che a vari livelli si portano nel solco della costa e vanno a vascolarizzare la parete toracica.
A destra la vena azygos sale e riceve le vene intercostali di destra, mentre la emiazygos va a confluire a livello di T8 con l’azygos e riceve quelle di sinistra.

I rapporti della cavità addominale
Qui l’esofago presenta un tratto brevissimo che termina a livello di T11 nello stomaco.
Esso passa attraverso il diaframma grazie allo iato esofageo, a livello di T10, si tratta di un sistema a forbici che passano dai pilastri del diaframma e circondano l’esofago con un anello muscolare.

Più sotto, a livello di T12, è invece presente lo iato aortico, foro diaframmatico attraverso il quale passa l’aorta, in questo caso lo iato è un’arcata fibrosa che congiunge i due pilastri mediani.
Per cui mentre lo iato esofageo è un anello muscolare, lo iato aortico è un canale fibroso. Quando il diaframma si contrae infatti, non schiaccia l’aorta, altrimenti in ogni momento si avrebbe un’ischemia agli arti inferiori e agli organi del piccolo bacino.
Così come per il canale aortico, anche per il foro della vena cava inferiore (che si trova nel centro frenico del diaframma) vale lo stesso discorso, entrambi non possono risentire delle contrazioni della muscolatura e così il sangue passa sempre liberamente sia che il diaframma sia contratto, sia che sia rilassato. Mentre invece l’esofago, quando il diaframma si contrae, viene chiuso, questo meccanismo è una sorta di diaframma temporaneo alternato alla respirazione.

Nel passaggio attraverso il diaframma l’esofago arriva allo stomaco in una regione detta cardias. Non esiste nella muscolatura dello stomaco e del cardias un anello di muscolatura che funzioni da sfintere cardiale, come invece esiste nel passaggio tra lo stomaco e il duodeno (dove si parla di sfintere duodenale). In quest’ultimo caso lo stomaco, dopo essersi riempito, fa sfociare a fiotti il suo contenuto gastrico nel duodeno.
Invece esofago e stomaco descrivono uno sfintere funzionale, ovvero un meccanismo che, pur non avendo dal punto di vista anatomico un riscontro morfologico preciso, assolve comunque al compito di impedire i reflussi gastro-esofagei. Questo fatto ha un’estrema importanza in quanto la mucosa dello stomaco ha una epitelio mucoide in grado di proteggersi dall’acidità dei succhi gastrici, ma la mucosa dell’esofago no. Dunque se questi reflussi si ripresentano spesso, possono nel tempo ledere la mucosa dell’esofago e creare delle ulcere esofagee, da cui possono scaturire anche dei tumori.

Il diaframma è collegato alla parete dell’esofago attraverso il legamento freno-esofageo, poi quando l’esofago arriva nella cavità addominale, trova del tessuto lasso attorno. Inoltre anche se quando lo stomaco si riempie, la piega del cardias, che può diventare più pronunciata, si solleva come un lembo e va a tappare un po’ l’orifizio esofageo, essa funziona soltanto come una valvola (una non perfetta valvola continente). È dunque il diaframma che funziona da chiusura dell’esofago. Essendo l’orifizio dell’esofago muscolare, all’atto dell’inspirazione l’esofago viene infatti chiuso.

Il bolo alimentare scende grazie alla ben ordinata onda peristaltica dell’esofago, finché raggiunge un punto al di sopra del diaframma contratto, formando qui una dilatazione chiamata ampolla epifrenica.
Ad un certo punto il diaframma, non essendo più nella fase di inspirazione, si rilassa e quindi il bolo può passare sotto ad esso in un’altra dilatazione chiamata ampolla cardiale perché corrisponde al cardias. Questo meccanismo è alternante, il cibo scende, si blocca nella fase di inspirazione, poi successivamente passa sotto al diaframma.

Anche nella cavità addominale troviamo il dotto toracico linfatico. Come già detto in precedenza, trae origine dalla cisterna linfatica che sta davanti alla seconda vertebra lombare la quale raccoglie il dotto linfatico intestinale, che porta la linfa proveniente dall’intestino, e i dotti lombari ascendenti, che portano la linfa proveniente dagli arti inferiori.
Da questo punto parte il dotto toracico che sale attaccato alla colonna vertebrale e dietro l’aorta, passa attraverso lo iato aortico, viene a trovarsi anche dietro l’esofago, forma un’ansa sopra l’arteria succlavia e va infine a sbucare nell’angolo venoso di sinistra, laddove la vena giugulare interna confluisce con la vena succlavia, qui scarica la linfa del corpo.
A destra c’è il dotto linfatico destro che riceve il dotto giugulare che scarica la linfa dalla testa, il dotto succlavio e il dotto bronco-mediastinico che porta la linfa dai polmoni.

Quando entra nella cavità addominale, l’esofago ha davanti a sé il lobo di sinistra del fegato, sul quale lascia a testimonianza dello stretto rapporto una piccola impronta.

Riassunto dei rapporti dell’esofago nella cavità addominale da dietro in avanti

  • Colonna vertebrale
  • Aorta
  • Esofago
  • Fegato
  • Si continua con lo stomaco

 

Vascolarizzazione dell’esofago

Essendo un tubo, l’esofago riceve vasi da vari livelli. Non esiste un punto unico, un ilo di ingresso e uscita dei vasi.
Andando dall’alto verso il basso esso riceve rami arteriosi da:

  • arterie tiroidee inferiori, che sono il primo ramo della carotide esterna
  • arterie bronchiali
  • rami aortici, provenienti direttamente dall’aorta
  • arterie intercostali
  • arterie freniche superiore ed inferiore, provenienti dal diaframma

Per quanto riguarda le vene di ritorno, vi sono:

  • vene tiroidee
  • vene bronchiali
  • vene pericardiche
  • il sistema delle azygos
  • vena gastrica di sinistra

I primi quattro sistemi venosi attraverso le vene azygos ed emiazygos vanno a confluire nella vena cava superiore. La vena cava superiore, che si trova sulla destra, risulta dalla confluenza della vena anonima o brachio-cefalica di destra, che si trova quindi già nella direzione della cava, e della vena anonima o brachio-cefalica di sinistra, che invece attraversa il piano mediano per andare a formare la vena cava superiore.
Ognuna delle due brachio-cefaliche risulta dalla confluenza della vena giugulare interna e dalla vena succlavia. La giugulare interna porta il sangue dalla testa, la succlavia dall’arto superiore, esse formano l’angolo venoso di destra e di sinistra. In questi due angoli venosi sbucano dietro il dotto toracico e il dotto linfatico destro, i quali portano la linfa reflua di tutto il corpo che nasce dai distretti periferici per drenaggio del liquido extracellulare e come via di ritorno dal sangue.

La vena gastrica di sinistra prevalentemente confluisce nella vena porta che trasporta il sangue al fegato, ma comunica anche con le vene azygos.
Si crea dunque un’importante anastomosi venosa per cui il sangue nella parete terminale dell’esofago può prendere due strade e andare o nella vena porta o, come più comunemente accade, nelle azygos. Nell’ambito della tonaca sottomucosa dell’esofago (si ricorda che l’esofago è costituito da una tonaca mucosa, sottomucosa, muscolare ed avventizia) vi è un plesso di venuzze che si continua nella sottomucosa dello stomaco. Qui avviene un’importante congiunzione che rappresenta uno dei circuiti di anastomosi del sistema della vena porta, che conduce sangue al fegato, con il sistema della vena cava superiore, cioè il circolo generale.

Questa anastomosi è fondamentale perché il fegato può andare incontro a certe patologie, soprattutto negli individui alcolizzati che possono soffrire di cirrosi epatica, in questi casi il malfunzionamento del fegato provoca una cattiva circolazione del sangue e un conseguente ristagno. Ma se non riesce ad entrare bene nel fegato, il sangue può prendere quest’altra strada, attraversare il circolo gastrico e poi quello esofageo.
Attraverso il circolo anastomotico però le venuzze diventano varicose, più turgide e si gonfiano perché scaricano il sangue anche del fegato. Purtroppo però dilatandosi, queste vene della sottomucosa sporgono ed assottigliano la mucosa superiore. Quando il paziente mangia, il bolo, che raschia la mucosa, rompe le vene e butta fuori sangue con una notevole pressione. Dal momento che non esiste uno sfintere, il sangue non può che terminare nello stomaco perché nulla lo può fermare. E finché lo stomaco non è colmo di sangue, perché solo allora la pressione gastrica può comprimere la parete, il sangue continua ad uscire e in genere il paziente muore per emorragia interna.
Se il medico se ne accorge in tempo, introduce un sondino gastrico e, giunto a quel livello, viene inserito un palloncino nello stomaco per schiacciare le vene e fermare l’emorragia.

In definitiva quindi l’esofago scarica principalmente il suo sangue nel sistema delle azygos, formato dalla vena azygos a destra e dalla emiazygos a sinistra. La emiazygos quasi sempre a livello di T8 crea un’anastomosi che va a pescare sangue nella azygos, poi queste due scaricano nella cava superiore.

 

Innervazione dell’esofago

L’esofago è innervato dai nervi vaghi i quali stimolano le peristalsi esofagee, essi giungono a livello del plesso esofageo anteriore e di quello posteriore, dando un innervazione parasimpatica.
Inoltre esso è anche innervato dalla parte toracica del tronco del simpatico (sistema nervoso viscerale), in questo caso l’azione è contraria ovvero rallenta le peristalsi esofagee.

 

Drenaggio linfatico dell’esofago

Vi è un complesso di catene, la linfa che proviene dallo stomaco mette capo a linfonodi tracheali e mediastinici, tutti quanti poi attraverso il dotto toracico scaricano nell’angolo venoso di sinistra.