Anatomia delle Valvole Cardiache

Le valvole cardiache sono di due tipi, le valvole atrioventricolari sono valvole che possono avere due cuspidi o tre cuspidi.
Consideriamo la base chirurgica del cuore, che consiste nella porzione di cuore visibile dall’alto una volta rimossi gli atri, recisi secondo una linea che passa per il solco coronario.

A destra si può trovare la valvola tricuspide, a sinistra la valvola bicuspide (o mitrale), tra l’atrio di sinistra e il ventricolo sottostante, poi più anteriormente la valvola semilunare dell’aorta e della polmonare. Queste coppie di valvole hanno una costruzione simile.
Le valvole, in generale, presentano una forma di cono, con la base rivolta in alto, l’apice rivolto in basso e l’asse centrale che sporge dentro il ventricolo.


Anatomia delle valvole cardiache,mitrale

Le valvole aderiscono alla base clinica del cuore attraverso un anello fibroso che fa parte dello scheletro del cuore. Se si immagina di operare due tagli al cono, si ottiene la bicuspide, se se ne operano tre, la tricuspide. Ma il taglio non arriva alla base di attacco, bensì si ferma poco al di sotto, quindi la base della valvola è continua. I lembi valvolari sventagliano dentro il ventricolo e presentano un versante assiale, che guarda verso l’asse attraversato dal sangue e gli altri lembi, e un versante parietale che guarda verso la parete del ventricolo.

 

Le valvole atrio-ventricolari

La valvola tricuspide ha un lembo anteriore, uno mediale e uno posteriore, la bicuspide una anteriore e uno posteriore. A questi lembi valvolari si attaccano le code tendinee che derivano dai muscoli papillari e appartengono alle trabecole carnee di primo ordine. La faccia assiale è liscia, mentre la faccia parietale è rugosa, e le corde tendinee si inseriscono lungo il margine del lembo valvolare e sulla faccia parietale rugosa. Esse danno un supporto al lembo valvolare, dalla parte parietale. Nel ventricolo di destra ci sono tre muscoli papillari, uno anteriore, uno mediale e uno laterale, corrispondenti ai lembi valvolari, in particolare si diceva che il muscolo papillare anteriore si inserisse al lembo anteriore, quello mediale al lembo mediale, quello posteriore al lembo posteriore, in realtà si è verificato che c’è commistione tra i fascetti muscolari dei tre muscoli, il muscolo mediale è adeso al setto interventricolare, gli altri si attaccano prevalentemente ai lembi corrispondenti ma in parte anche agli altri. Queste corde tendinee si estendono a tutti i lembi valvolari. Ogni lembo valvolare ha una zona rugosa, che corrisponde alla faccia parietale, e la zona chiara che corrisponde alla faccia assiale. Quando le valvole si chiudono, le zone rugose, che appartengono alla faccia parietale e al margine della valvola, vengono ad unirsi, in modo che le zone chiare rimangano in stretta adesione, garantendo la continenza delle valvole stesse. Le valvole si aprono nella diastole contemporaneamente, il sangue affluisce dagli atri nei ventricoli, poi quando il ventricolo si contrae le valvole si chiudono e il sangue esce dall’orifizio arterioso.

I muscoli papillari legati alle corde tendinee, quando si contraggono possono tirare il lembo valvolare ed aprirlo. Ma la loro funzione non è questa, in quanto, allorché il sangue passa dall’atrio al ventricolo, la valvola viene aperta per il solo effetto del flusso sanguigno. Nella sistole però il sangue riceve una pressione che lo induce a fuoriuscire attraverso ogni orifizio disponibile, se non ci fossero i muscoli papillari legati alle valvole, i lembi potrebbero arrovesciarsi verso gli atri. La loro funzione è impedire che accada, esercitando così una forza di trazione anaelastica sui lembi stessi. Quando il ventricolo si contrae, dunque, i muscoli si contraggono. Il sangue è così costretto ad uscire dall’orifizio arterioso. Ad espletare questa funzione era sufficiente un tirante tendineo, ma il fatto che c’è un muscolo papillare fa sì che il livello di contrazione dei ventricoli si rifletta nella contrazione dei muscoli papillari stessi, più forte è la contrazione dei ventricoli, maggiore è quella dei muscoli papillari. Prima infatti abbiamo la diastole di tutto il cuore, poi abbiamo la sistole degli atri (il sangue entra nei ventricoli), quindi la sistole ventricolare, che corrisponde alla contrazione dei muscoli papillari. Nella fase diastolica, dunque, le atrioventricolari sono aperte, mentre nella fase sistolica i tre lembi della tricuspide e i due della mitrale sono congiunti tra loro, tenuti tesi dai tendinuzzi dei muscoli papillari.

 

Le valvole semilunari

Le valvole semilunari sono a nido di rondine. Se si immagina una scodella, e la si taglia a metà, ponendo la superficie di taglio adesa a una parete, si ottiene un modello familiare della valvola semilunare.
La valvola possiede un margine aderente alla parete del vaso (bulbo aortico o polmonare) e un margine libero orientato verso il lume della valvola. Sono a mezzaluna, donde il nome. Alcuni poi sostengono che si tratti, per ciascuna delle semiscodelle, di una valvola, altri di tre lembi della stessa valvola, ma la questione ha poca rilevanza.
I tre lembi della valvola semilunare aortica presentano un margine aderente attorno al quale troviamo le formazioni fibrose dello scheletro cardiaco. E’ presente un  setto a forma di C di tessuto fibroso. Presentano poi un margine libero che ha un nodulo al centro, e ai lati delle formazioni semilunari dette lunule. Presentano una faccia assiale a ridosso della quale passa il sangue, e una faccia parietale, che corrisponde alla parte concava della scodella. Le facce sono entrambe lisce, rivestite da endotelio.
Il nodulo della valvola aortica è detto dell’Aranzio, quello della polmonare è detto del Morgani. Queste sono dette valvole arteriose.
Valvole simili si trovano anche nel percorso delle vene fibromuscolari, per quanto non abbiano né noduli né lunule.
Con gli anni, dove c’è la lunula è possibile trovare delle usure, che possono portare a delle parafisiologiche insufficienze aortiche. Il nodulo ha la funzione di ingranare una valvola alle altre due, annullando il forellino che si creerebbe nella giustapposizione di tre scodelle perfettamente circolari. Inoltre le lunule, che presentano uno spessore inferiore al resto della valvola, favoriscono l’adesione tra le valvole. La lunula è la porzione in cui le tre valvole aderiscono tra loro e il nodulo chiude il foro centrale, evitando il passaggio di sangue.

Le valvole semilunari, quando il ventricolo si contrae, e il sangue fluisce da sotto, sono aperte dal flusso sanguigno stesso. Il bulbo arterioso dell’aorta e della polmonare è elastico, il flusso sanguigno spinge e schiaccia i lembi delle valvole semilunari contro le pareti dei vasi stessi con conseguente scomparsa del seno valvolare detto anche seno di Valsava. La parte aderente della valvola, da curva, viene inoltre resa più rettilinea. Nella diastole il sangue torna indietro e riempie le valvole, che, aderendo grazie alle lunule e ai noduli, non ne permettono il ritorno ai ventricoli.

Il seno viene ad essere chiuso. Le arterie coronarie sono di tipo muscolare e non di tipo elastico per la seguente ragione, quando il sangue esce e la valvola si apre, non è che la valvola vada a chiudere l’orifizio, poiché resta al di sotto dell’orifizio, ma il sangue ha una tale velocità che non fa a tempo a riempire le coronarie in fase di sistole. Quando torna indietro, nella diastole, allora riempie le arterie coronarie. Di conseguenza sono arterie non elastiche, non sono sottoposte alla pulsazione cardiaca. La diastole cardiaca è dunque importante per la nutrizione del cuore, quando si arriva a pulsazioni molto frequenti, o a una fibrillazione ventricolare, si ha una minore vascolarizzazione del cuore o un’ischemia.

 

Origine embriologica delle valvole cardiache

Originariamente c’è un unico orifizio arterioso, con quattro valvole semilunari (anteriore, posteriore, mediale, laterale). In seguito tale orifizio si scinde, dando in avanti e un po’ a destra l’arteria polmonare, e indietro e un po’ a sinistra l’arteria aorta. Con il risultato che nell’ambito della polmonare c’è un lembo anteriore e due posteriori (destro e sinistro) e nell’ambito dell’aorta ce ne sono due anteriori (destro e sinistro) e uno posteriore. Fino a pochi anni fa si diceva quanto appena affermato, nonché che le arterie coronarie nascono dai seni valvolari anteriori destro e sinistro. Ma ultimamente, considerando la rotazione di un quarto di giro verso sinistra del cuore, nella arteria polmonare si individua un lembo posteriore e due anteriori destro e sinistro. Nella aorta si individuano uno anteriore e due posteriori sinistro e destro. A questa terminologia si fa riferimento nella clinica (coronarografie). Ora si dice che le coronarie emergono la destra dal lembo valvolare anteriore, mentre la sinistra dal lembo valvolare posteriore sinistro.

 

Patologie che possono interessare le valvole cardiache

Alcune malattie come tonsilliti e altre infezioni portano alla lesione delle valvole cardiache.
Tra questi disturbi possiamo trovare la stenosi: la valvola non si apre del tutto e resta un piccolo lume tra i lembi. Il sangue passa attraverso il buco stenotico dando un fischio (soffio diastolico), che si verifica nella diastole. Ciò ha come conseguenza il ridotto riempimento ventricolare. Quindi il sangue può ristagnare nell’atrio formando trombi che possono dare embolie. La pressione atriale aumenta perché il sangue non scende nel ventricolo, ma all’atrio arrivano le vene polmonari. Aumenta pertanto la pressione nelle vene polmonari, il che provoca ristagno di sangue nel polmone. Si ha congestione polmonare, dispnea, e infine edema polmonare. Dalla rete capillare periferica arteriosa di ogni tessuto esce liquido extra cellulare mentre rientra nella componente venosa, se le vene sono ostruite, ristagna liquido nel tessuto, che si gonfia. A livello dei polmoni il liquido casca dentro gli alveoli, che si riempiono di acqua. Il paziente muore annegato. Questo comporta un aumento della pressione della pressione del ventricolo destro, che fa fatica a mandare il sangue nella rete polmonare, con conseguente ristagno di sangue nel fegato.
Rigurgito mitralico,ventricolo sinistro,atrio,cuorePer quanto riguarda l’insufficienza cardiaca la valvola si apre bene ma non si chiude bene, si ha un rigurgito di sangue. Il chirurgo spesso rendeva una valvola stenotica insufficiente, l’insufficienza è meno grave della stenosi. In questo caso il soffio è sistolico.
La sintomatologia è simile alla precedente ma molto più lieve.

Le prime valvole artificiali erano date da gabbie con palline dentro, altre erano formate da piattini che si alzavano ed abbassavano entro un cercine. Ma questi apparecchi schiacciavano ad ogni passaggio di sangue migliaia di globuli rossi. Ora si usano valvole semilunari fatte di endocardio di bovino, o di cornea di delfino. Hanno una durata media di 7-8 anni.

 

Auscultazione delle valvole cardiache

Si possono rintracciare due toni:

  • Il primo è legato alla chiusura delle valvole tricuspide e mitrale (le valvole atrioventricolari) in sistole, assomiglia ad un “tunc”
  • Il secondo è causato dalla chiusura delle valvole dell’ arteria polmonare e dell’aorta in diastole, è assimilabile ad un “tac”, suono più secco.

Patologie quali la stenosi valvolare e l’insufficienza valvolare causano il soffio cardiaco, che raggiunge la sua massima intensità a livello del focolaio di auscultazione.

Si distinguono due tipi di focolai:

  • focolai anatomici, ossia di proiezione, delle valvole cardiache, il sito in cui risiede l’orifizio delle valvole stesse.
  • focolai di auscultazione, dove il medico pone il fonendoscopio per l’ auscultazione del cuore.

Eccezion fatta per la valvola tricuspide, i due focolai di una medesima valvola non coincidono poiché il massimo rumore legato alla valvola non è localizzato a livello dell’orifizio valvolare ma a livello del primo punto in cui il sangue va a sbattere.

Focolai anatomici

  • Valvola dell’arteria polmonare: dietro alla 3^ cartilagine costale di sinistra
  • Valvola dell’arteria aorta: dietro alla 3^ cartilagine costale di sinistra spostato leggermente a destra, è situato sotto al focolaio dell’arteria polmonare
  • Mitrale: dietro alla 4^ cartilagine costale di sinistra
  • Tricuspide: dietro alla 5^ cartilagine costale di destra

Focolai di auscultazione

  • Valvola dell’arteria polmonare: 2^ cartilagine costale di sinistra. L’arteria polmonare si porta verso l’alto dopodiché si biforca sotto all’ arco aortico. Il focolaio di auscultazione corrisponde al punto in cui l’arteria polmonare si biforca sotto all’ arco aortico dopo essersi portata in alto.
  • Valvola dell’arteria aorta: 2^ cartilagine costale di destra. L’aorta manifesta un tratto ascendente da sinistra verso destra, esso si continuava con l’arco aortico che effettua una curva che si porta indietro a sinistra sopra al bronco di sinistra per continuarsi nell’aorta toracica discendente. Il focolaio di auscultazione dell’aorta coincide con il punto di inizio dell’arco aortico.
  • Tricuspide: 6^ cartilagine costale di destra. Corrisponde al punto in cui il sangue va a sbattere nella parete del ventricolo destro in basso al termine della via di afflusso dopo la trabecola di Leonardo.
  • Mitrale: 5^ cartilagine costale di sinistra a livello della linea emiclaveare, linea verticale passante per il punto medio della clavicola. Il focolaio di auscultazione corrisponde all’itto della punta (l’apice è di totale pertinenza del ventricolo sinistro).