Anatomia dell’Addome

La cavità addominale, come precedentemente detto, si estende anche all’interno della gabbia toracica e, a differenza della cavità toracica che ha una protezione piuttosto robusta data dalla gabbia costale, dai muscoli intercostali, dalla colonna vertebrale e dallo sterno, non ha una protezione uniforme.
Infatti la parte della cavità addominale contenuta sotto al diaframma e che sporge all’interno della gabbia costale possiede una protezione fino al quinto spazio intercostale a destra, un po’ più in basso verso la settima costa a sinistra, e data posteriormente dalla colonna vertebrale e dalle ultime coste fluttuanti.


diaframma,torace,addomePoi c’è un tratto che va dalla gabbia toracica all’osso iliaco dove la parete è solamente muscolare (tranne per quanto riguarda la colonna vertebrale dietro), quindi la protezione è minore. Successivamente si ha una protezione maggiore in corrispondenza del grande bacino, ma soprattutto a livello del piccolo bacino.
Teoricamente per cavità addominale si intende tutto, sia il cavo addominale sia il cavo pelvico, tuttavia oggi si considera questa seconda parte come un anfratto, una parte a sé stante della cavità addominale.

C’è una linea precisa che delimita il piccolo bacino dal grande bacino, quest’ultimo fa parte ancora della cavità addominale propriamente detta, mentre il piccolo bacino è come un’appendice finale della cavità. Si considera la linea che parte dal promontorio del sacro, segue la linea arcuata che passa dalla cresta pettinea e poi arriva fino al margine superiore del pube, questa linea divide il grande bacino dal piccolo bacino, il quale piccolo bacino ha una composizione ossea davanti e dietro e ai lati presenta l’inserzioni dei muscoli del pavimento pelvico che lo chiudono.

Guardando un piano sagittale in alto si riconosce il limite dato dal diaframma con lo iato aortico e lo iato esofageo, e poi in basso arriviamo alla linea che congiunge il promontorio del sacro con la sinfisi pubica. Questa è quello che viene chiamato lo stretto superiore del piccolo bacino, poi c’è lo stretto inferiore (molto più importante dal punto di vista ostetrico) il quale parte dall’apice del coccige al margine inferiore del pube. Tutto questo corrisponde al cavo pelvico.
Lo stretto superiore si trova più in alto ed è inclinato in un piano che guarda in avanti ed in alto, mentre lo stretto inferiore è quasi orizzontale.

 

Aorta,vena cava inferiore, arteria renale,venaPareti della cavità addominale

Nel descrivere le pareti della cavità addominale vengono considerate la parte compresa al di sotto della gabbia costale e la parte che ne sta fuori. La prima è delimitata in alto dal diaframma, indietro sempre dal diaframma con anche le sue arcate fibrose del muscolo psoas e del muscolo quadrato del lombi, il muscolo traverso dell’addome. In mezzo vi è la colonna vertebrale, è visibile l’aorta toracica che termina a livello di L4.

Parete posteriore
E’ data dal muscolo grande psoas, che poi si porta nel grande bacino per congiungersi con il tendine del muscolo iliaco formando il muscolo ileo-psoas il cui tendine si inserziona sul piccolo trocantere del femore, per cui la sua contrazione porta alla flessione della coscia sul bacino. (Per questo in caso di un tumore in queste zone il paziente ha difficoltà a muoversi).
Anche nel piccolo bacino oltre alla parte ossea ci sono dei muscoli, come il piriforme, l’elevatore dell’ano.


Parete antero-laterale
E’ data dai muscoli dell’addome, che sono il muscolo retto anteriore dell’addome, l’obliquo interno, l’obliquo esterno ed il muscolo traverso con le loro fasce. Il muscolo obliquo esterno ha una fascia fibrosa che avvolge dall’avanti, ma anche posteriormente, il muscolo retto anteriore dell’addome per terminare poi sulla linea d’alba, il muscolo obliquo interno passa anch’esso al davanti e al di dietro del retto. Appena sotto all’ombelico il muscolo retto, che era superiormente rivestito sia anteriormente sia posteriormente dalle fasce fibrose degli altri muscoli, non viene più rivestito dietro e si crea così una linea semicircolare del Douglas che rappresenta un punto di debolezza dove per questo si possono facilmente formare delle ernie.
Tutte le fasce muscolari passano solo al davanti del muscolo retto, per cui posteriormente si crea una zona di minor resistenza data dal passaggio unicamente della fascia trasversale.

Parete superiore (volta)
E’ data dalla cupola del diaframma. Osservando il diaframma da sotto si notano il pilastro mediale ed intermedio, l’aorta che passa per il canale aortico fibroso, l’esofago che passa per l’orifizio muscolare che serve da sfintere, lo iato della vena cava inferiore, l’arteria frenica inferiore (primo ramo che emette l’aorta addominale), le diramazioni del nervo frenico, il muscolo psoas, il quadrato del lombi, la catena latero-vertebrale del simpatico.

Vena cava inferiore,mesenterica,addominale

C’è uno spazio triangolare dove la pleura diaframmatica prospetta nella loggia renale, è il trigono vertebro-costale (o lombo-costale).

Parete anteriore
Questa faccia si continua con i muscoli addominali dalla parete laterale, sulla parete vi è l’ombelico, e al centro in corrispondenza del muscolo retto, precisamente davanti al peritoneo, vi sono dei legamenti.

  • Il legamento dell’uraco (residuo della formazione embrionale) che parte dalla sommità della vescica e va a finire nell’ombelico
  • Le arterie ombelicali, che rappresentano i legamento ombelicali mediali di destra e di sinistra
  • Di lato vi sono pieghe dati dai vasi epigastrici inferiori (l’arteria e la vena epigastrica inferiore che si anastomizzano con i vasi corrispondenti superiori), che alcuni considerano i legamenti ombelicali laterali.

Le arterie ombelicali originano dalle arterie iliache interne dove hanno un diametro maggiore, il quale man mano si avvicinano all’ombelico si restringono a causa dell’ispessimento della tonaca media.

Si possono, come già detto, formare delle ernie, cioè dei cedimenti della parete muscolare addominale, attraverso i quali protrudono verso l’esterno parti di anse intestinali. Si individuano ernie della linea semilunare quando per esempio il muscolo non è ben rivestito posteriormente dalla guaina, oppure ci sono ernie da taglio quando dopo un intervento chirurgico addominale (si taglia di solito a livello della linea d’alba) non viene ricucito bene il taglio.


Linee a livello dell’addome

Come nel torace, anche a livello addominale sono presenti delle linee superficiali che suddividono l’addome in quadranti.
In passato semplicemente si faceva passare a livello di L4, punto di biforcazione dell’aorta, una linea mediana che incrociava una linea trasversale, in questo modo l’addome verrebbe diviso in 4 quadranti:

  • un quadrante superiore destro
  • un quadrante superiore sinistro
  • un quadrante inferiore destro
  • un quadrante inferiore sinistro

Questa suddivisione ormai è abbandonata e non viene più considerata poiché è piuttosto grossolana. In generale la suddivisione dell’addome viene data da due linee verticali, che sostanzialmente passano lungo le linee emiclaveari, le quali vengono incrociate da due linee trasversali, una la linea sottocostale, lungo il termine dell’arcata costale all’estremità inferiore, e una linea (il piano sottospinoso), che passa lungo le spine iliache anteriori-superiori. Risultano così 9 quadranti:schema1

  • la regione ombelicale corrisponde al quadrante centrale dove è presente l’ombelico in corrispondenza di L4 (in un individuo sano e non in gravidanza), sul quale piano si trovano le creste iliache
  • la regione epigastrica è posta al di sopra di quella ombelicale e va a finire fino al di sotto del diaframma
  • la regione ipogastrica (o pubica) è posta sotto a quella ombelicale
  • la regione ipocondriaca (o ipocondrio) di destra si trova a destra della regione epigastrica ed è delimitata sopra dalla cupola del diaframma esso è più alto rispetto a quello di sinistra per la presenza del fegato
  • la regione ipocondriaca (o ipocondrio) di sinistra si trova a sinistra della regione epigastrica ed è delimitata anch’essa dalla cupola del diaframma in alto
  • la regione lombare di destra, detta anche del fianco di destra, si trova a destra della regione ombelicale
  • la regione lombare di sinistra, detta anche del fianco di sinistra, si trova a sinistra della regione ombelicale
  • la regione inguinale di destra si trova al lato destro della regione pubica
  • la regione inguinale di sinistra di trova al lato sinistro della regione pubica

 

Un altro piano da considerare è il piano transpilorico che sembrerebbe passare per il piloro, il punto di passaggio tra stomaco e duodeno, ma in realtà è casuale tale corrispondenza.
Questo piano passa esattamente a metà tra l’incisura giugulare dello sterno e la sinfisi pubica, ed è importante perché è il punto in cui origina l’arteria mesenterica superiore (al di sotto del tronco celiaco), corrisponde all’ilo del rene di destra e di sinistra (anche se in realtà l’ilo è un po’ più sotto), corrisponde alla testa e al corpo del pancreas e al punto di origine della vena porta (dietro alla testa del pancreas).
Questo piano a differenza dei precedenti non serve a suddividere l’addome in quadranti, ma indica la posizione anatomica ed il livello di alcuni visceri.

Anatomy of pancreas.

Per localizzare meglio la posizione degli organi è importante ricordarsi di individuare l’inserzione della radice del mesocolon trasverso perché questo indica chiaramente quali sono gli organi sovramesocolici e quelli sottomesocolici ed i quindi i rapporti specifici che inrtenvengono nel caso analizzato. La radice inizia dal polo inferiore del rene di destra, incrocia la metà del duodeno passa sualla testa del pancreas, subito sopra il processo uncinato, passa lungo il margine anteriore del pancreas, per terminare alla flessura colica di sinistra dove è localizzato il legamento freno-colico di sinistra.