Anatomia della Milza

Anatomia Microscopica

La milza è un organo linfatico periferico intercalato nella circolazione sanguigna, così come i linfonodi sono organi linfatici periferici intercalati nella circolazione linfatica.

Funzioni

La milza assolve le seguenti funzioni:

  1. eritropoietica (perduta dopo la nascita)
  2. linfopoietica
  3. immunitaria
  4. eritrocateretica: distruzione dei globuli rossi
  5. marziale: recupero di Ferro
  6. deposito contrattile di sangue
  7. In realtà la milza ha funzioni diverse a seconda del momento della vita.

Per esempio, che in epoca prenatale, la milza ha funzione emopoietica.
Perde poi alcune funzioni, mentre altre le mantiene, nella vita post-natale.
Nella vita fetale la sua funzione emopoietica è in particolare eritropoietica, cioè forma i globuli rossi.
Dopo la nascita la milza perde la funzione eritropoietina, ma mantiene la funzione linfopoietica (cioè formazione dei leucociti e in particolare dei linfociti immunocompetenti), nel senso che riproduce linfociti B e T che sono arrivati nella milza e che sono immunocompetenti, quando c’è una risposta immunitaria.
Mentre perde la funzione eritropoietica, mantiene per tutta la vita una funzione eritrocateretica (cateresi = distruzione), cioè distruzione dei globuli rossi.
Infatti i globuli rossi hanno una vita media di 120 giorni e la percentuale di mitosi che si ha nel midollo osseo a livello delle isole eritroblastiche, deve essere uguale alla percentuale di globuli rossi che devono essere eliminati dal circolo, in modo da assicurare la costanza del numero di globuli rossi per cc di sangue.
Una volta che i globuli rossi sono giunti verso la fine del loro ciclo vitale, la milza contribuisce ad invecchiare i globuli rossi e poi a distruggerli.
I globuli rossi devono essere eliminati perché non avendo il nucleo, non possono rigenerare i gruppi che legano l’ossigeno e l’anidride carbonica.

La funzione eritrocateretica della milza va di pari passo con la funzione marziale, cioè la funzione di recupero dei composti del ferro.

Sappiamo infatti che all’interno dei globuli rossi c’è l’emoglobina che contiene gruppi eme, al centro dei quali c’è il ferro che, a seconda del suo stato di ossidoriduzione, legano o meno l’ossigeno.
Noi non siamo in grado di sintetizzare il ferro, che è una sostanza che esiste in natura e che è scarsamente assimilabile anche con la dieta, quindi non solo dobbiamo cercare di introdurlo con l’alimentazione (legumi, carni rosse, spinaci), ma dobbiamo anche recuperare il ferro che abbiamo attraverso la funzione marziale.
Cioè quando il globulo rosso viene distrutto, parte dei suoi elementi vengono fagocitati, ma il ferro viene passato al fegato che poi lo riutilizza. Vi è un circuito vascolare che unisce funzionalmente la milza al fegato (vena porta): il sangue che esce dalla milza va nel fegato.

Un’altra funzione della milza, che però è più abbondante negli animali inferiori, è quella di serbatoio contrattile di sangue, dobbiamo considerare il parenchima della milza come una spugna intrisa di sangue.
Le trabecole che attraversano il suo parenchima, negli animali inferiori, sono ricchissime di fibrocellule muscolari lisce, che quando serve una quota di sangue in più (durante uno sforzo) si contraggono e fanno spremere la milza come una spugna, che così mette in circolo sangue.

Anche nell’uomo però questo avviene, quando si corre subito dopo un pasto, quando nell’intestino sono attivati i comparti vascolari delle unità micro circolatorie, il sangue viene sequestrato dall’intestino e quindi c’è meno sangue in circolo.
Quando si corre e i muscoli richiedono sangue, si crea un debito che viene compensato facendo contrarre la milza.
Ce ne possiamo accorgere perché viene a far male il fianco sinistro.

 

Organizzazione microscopica

La milza è un organo parenchimatoso così costituito microscopicamente:

  1. Capsula connettivale: manda delle trabecole connettivali che suddividono il parenchima dell’organo in modo incompleto in logge. E’ bene precisare che le trabecole connettivali si dipartono sia dall’esterno, dalla periferia, dove c’è la capsula connettivale verso la profondità della milza, che dall’ilo verso l’interno della milza.
  2. Parenchima: in esso si identificano 2 polpe:
    • Polpa bianca (di colore rosso): associazioni di elementi linfocitari B e T con alcuni segmenti arteriosi (arterie centrali e follicolari)
    • Polpa rossa: rappresenta tutto il resto del parenchima splenico, cioè
      • Vasi non associati in modo particolare a elementi linfocitari ma associati ad altre cellule (macrofagi, istiociti);
    • Cordoni della polpa: ampi spazi in cui il sangue circola liberamente e ove la membrana può estrinsecare la sua funzione di filtro degli elementi del sangue ( per esempio eritrociti invecchiati).

 

Vascolarizzazione intraparenchimale

Per studiare l’organizzazione del parenchima in polpa bianca e polpa rossa è bene seguire la vascolarizzazione intraparenchimale dell’albero circolatorio, vale a dire come si distribuisce il sangue all’organo milza.
Anzitutto la vascolarizzazione arteriosa è data da rami entranti dell’arteria lienale, mentre il drenaggio venoso è dato da rami uscenti che costituiscono la vena lienale o splenica. Lo studio dell’albero circolatorio consiste proprio nell’individuare il decorso dei vasi sanguigni dai rami dell’arteria lienale ai rami della vena lienale.

L’arteria lienale, pur essendo presente a livello addominale, non presenta un decorso rettilineo ma viaggia zigzagando, a curve: grazie a questo espediente, il sangue sbatte contro le curve della parete dell’arteria e giunge alla milza, deposito contrattile di sangue, con una pressione molto più bassa.
Tale arteria dà un ramo che percorre una trabecola dello stroma prima di gettarsi nel parenchima splenico, detto per tale motivo arteria trabecolare; quest’ultima, a sua volta, quando raggiunge un diametro di 200 micrometri abbandona la trabecola ed entra nel parenchima ove è circondata da un manicotto di linfociti, per lo più linfociti T. Per la sua posizione centrale rispetto al manicotto linfatico, si definisce tale ramo arterioso arteria centrale.

Nel parenchima si verifica poi la comparsa di follicoli linfatici, detti follicoli splenici per la loro sede (la milza, per l’appunto); essi presentano la struttura classica dei follicoli o noduli linfatici, vale a dire un centro germinativo centrale, più chiaro, e una porzione esterna, più scura. Si tratta di aree B dipendenti. Il segmento dell’albero circolatorio qui presente, con posizione eccentrica nel follicolo linfatico (perché al centro è localizzato il centro germinativo), è detta arteria follicolare. Arteria follicolare e centrale vanno a costituire la polpa bianca.
L’arteria follicolare si divide allora in 4-6 arteriole, dette arteriole penicillari o penicilli: la ragione della loro denominazione risiede nel fatto che lo studioso che per primo le ha individuate ha avuto l’impressione di trovarsi come davanti alle setole di un pennello osservando lo sfioccarsi di più arteriole penicillari dall’arteria follicolare. Tali arteriole rappresentano il primo tratto della polpa rossa.
Le arteriole penicillari danno origine a dei capillari che inizialmente presentano un guscio di cellule macrofagiche, istiociti e cellule reticolari, detti a tal proposito capillari con guscio. Con la perdita successiva del guscio si parla allora di capillari senza guscio.

Il destino dei capillari senza guscio è duplice:

  1. in una prima ipotesi, i capillari senza guscio si continuano direttamente nel comparto venoso in seni venosi. Si tratta di spazi molto dilatati, decisamente discontinui, con discontinuità non dinamiche ma fisse, costituiti da cellule endoteliali dette “a doghe di botte” in virtù della loro discontinuità: il termine deriva dal fatto che i seni venosi sono paragonabili ad una botte di legno alla quale siano tolti, uno sì e uno no, in modo alternato, degli assi o doghe.
    La conseguenza di tale disposizione delle cellule endoteliali e della pervietà che si realizza tra di esse è la possibilità di passaggio di sangue nei cordoni della polpa rossa, grandi fessure dove il sangue viene immesso e drenato.
    Il sangue raggiunge così le vene della polpa, le quali a loro volta si gettano nelle vene trabecolari e quindi nella vena lienale.
    Questa prima possibilità realizza la cosiddetta “Circolazione chiusa”, termine errato secondo la prof. in quanto il sangue, pur essendoci continuità anatomica tra i capillari senza guscio e i seni venosi, può comunque fluire attraverso le discontinuità delle cellule endoteliali dei seni venosi stessi.
  2. nella seconda ipotesi i capillari con guscio si gettano liberamente aperti nel parenchima splenico. Qui, a fondo cieco, nascono i seni venosi, nei quali rientra il sangue che ha drenato il parenchima splenico.

Si definisce tale circolazione “Circolazione aperta”, in quanto non c’è continuità anatomica tra capillari e seni venosi data dallo stroma reticolare interposto.
Indipendentemente da questa classificazione, di fatto il sangue della milza in ogni caso non viaggia in comparti chiusi: la milza ha un parenchima sempre intriso di sangue perché i seni venosi lasciano sempre passare il sangue attraverso le loro discontinuità.

Ciò ha una prima conseguenza clinica importante: lesioni, traumi o operazioni alla milza tali da comportarne una lesione potrebbero portare facilmente a gravi emorragie interne, per evitare le quali spesso si ricorre all’asportazione chirurgica della milza, essendo essa un organo non necessario alla sopravvivenza, al pari della cistifellea.

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In secondo luogo, questo è il motivo per cui l’onda sfigmica del sangue che giunge alla milza necessiti di essere smorzata grazie all’espediente del decorso curvilineo dell’arteria lienale, come sopra anticipato.

 

Struttura microscopica dei seni venosi

I seni venosi sono porzioni venose con ampio diametro, abbastanza dilatate.
Le cellule endoteliali sono allungate secondo la direzione del flusso ematico; in alcuni punti esse sono collegate tra di loro attraverso delle giunzioni, più spesso tuttavia presentano delle ampie discontinuità per cui ci sono delle fessure tra una cellula e l’altra.
All’esterno della cellula endoteliale vi è una membrana basale decisamente fenestrata e concentrata in alcuni punti assieme allo stroma reticolare: queste due formazioni si addensano assieme in certi punti come i cerchi di metallo di una botte. Riprendendo la similitudine della botte precedentemente utilizzata, come i cerchi di metallo circondano e tengono assieme le doghe di legno di una botte, così la membrana basale e lo stroma reticolare si addensano in zone particolari del seno venoso per tenere assieme questo sistema che non ha una propria continuità anatomica precisa.

 

Precisazioni:

La zona marginale. Alcuni classificano le arteriole penicillari non come facenti già propriamente parte della polpa rossa, ma come formazioni della cosiddetta “Zona marginale”, una zona posta al confine tra polpa bianca e polpa rossa, posta a livello delle arterie penicillari.

I cordoni della polpa. Si tratta di grosse maglie di reticolo intrise di sangue con cellule macrofagiche e istiocitarie che effettuano il drenaggio linfatico del sangue. I macrofagi distruggono i globuli rossi invecchiati e recuperano il ferro, recupero importante per il funzionamento dell’organismo in quanto il ferro è un elemento difficilmente assorbibile anche se introdotto con la dieta; il ferro viene quindi riciclato e con il sistema portale inviato agli epatociti che lo rimettono in circolo. Si esplica così la funzione marziale della milza.

Lo stroma dei vertebrati inferiori e superiori a confronto. Esiste una differenza importante nella struttura dello stroma della milza dei vertebrati inferiori (cane, di cui è visibile un preparato nell’immagine sottostante; gatto) e dei vertebrati superiori (uomo): nel primo caso lo stroma presenta un abbondantissimo contingente di fibrocellule muscolari lisce, con una striatura ben apprezzabile nelle sezioni istologiche. Tutto lo stroma può quindi attivamente contrarsi realizzando la proprietà della milza di splenocontrazione per liberare all’occorrenza del sangue. Nel caso dell’uomo, invece, lo stroma contiene abbondanti fibre elastiche, pochissime cellule muscolari e tessuto connettivo. Di conseguenza,la splenocontrazione si può realizzare grazie alla retrazione elastica delle fibre elastiche dello stroma e alla contrazione attiva delle fibrocellule muscolari lisce della tonaca media della parete delle arterie qui presenti.

 

Anatomia Macroscopica

La milza è un organo intraperitoneale localizzato nella loggia sovramesocolica con fegato e stomaco.
È localizzata nell’ipocondrio di sinistra.

È completamente intraperitoneale, cioè è rivestita completamente dal peritoneo viscerale.
È un organo linfatico periferico inserito però nella circolazione sanguifera.
Ha la forma di uno spicchio d’arancia con 3 facce (in realtà ce n’è anche una quarta):

  • una convessa esterna, detta laterale o diaframmatica perché in rapporto col diaframma
  • 2 mediali leggermente incavate perché ricevono le impronte degli organi limitrofi con cui la milza viene in rapporto. Una faccia guarda in avanti e quindi è detta mediale-anteriore, l’altra è detta mediale-posteriore perché guarda anche indietro

Queste 3 facce sono divise da 3 margini:

  • uno detto anteriore-superiore perché guarda in alto e in avanti. Separa la faccia antero-mediale o gastrica (perché in rapporto con lo stomaco) da quella diaframmatica. Questo margine è tagliente e in una milza isolata si riesce sempre a riconoscere rispetto agli altri margini. Infatti presenta due incisure che rappresentano quello che rimane della lobatura che, durante la vita fetale, era presente a livello di questo parenchima lienale
  • uno detto inferiore o posteriore (perché guarda anche indietro) che separa la faccia mediale posteriore o renale (con rene sinistro) dalla faccia diaframmatica. Questo margine è più smusso rispetto al superiore e non presenta queste lobature
  • uno mediale che parte dall’alto e scende inferiormente, e nel 1/4 distale si divide a “Y” e viene a circoscrivere una quarta faccia molto piccola, triangolare, che corrisponde in definitiva alla base della milza perché ne costituisce la parte più inferiore. È detta faccia colica perché in rapporto con la flessura sinistra del colon (tra colon trasverso e colon discendente).

La faccia antero-mediale è detta gastrica perché viene in rapporto con il fondo e con la parete posteriore del corpo dello stomaco.
La faccia renale è in rapporto con la faccia anteriore del rene di sinistra.
L’ilo dell’organo è localizzato nella faccia gastrica, quindi in quella mediale-anteriore, però molto vicino al margine mediale. Nell’ilo entra l’arteria splenica o lienale ed esce la vena lienale.
L’estremità più a sinistra del pancreas è detta coda del pancreas e il suo apice viene in rapporto con la parte più laterale dell’ilo della milza e la faccia colica, un po’ sopra al colon.

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La milza è diretta dall’alto verso il basso e da dentro in fuori; pesa intorno ai 150 grammi.
Dimensioni:

  • asse maggiore di 12 cm
  • diametro trasversale di 7 cm
  • diametro antero-posteriore di 3-4 cm

La milza normalmente è contenuta dentro alla gabbia toracica, quindi il medico non riesce a palparla. Ovviamente tra gabbia toracica e faccia laterale diaframmatica della milza è interposto il diaframma.
Il suo asse maggiore segue l’andamento della 10a costa. In condizioni normali la milza è compresa dentro all’arcata costale e si estende dalla 9a alla 11a costa.

La milza è un organo molle, molto fragile (si lascia proprio schiacciare) che riceve impronte di organi e in condizioni normali non è palpabile. Può però variare la sua forma e soprattutto la sua posizione a seconda della fase respiratoria, infatti quando inspiriamo profondamente, la milza tende a scendere, a verticalizzarsi e ad abbassarsi, quindi la base lienale esce dall’arcata costale e può essere palpata.
Varia anche la sua posizione a seconda dello stato di vacuità degli organi con cui viene in rapporto. Ad esempio quando lo stomaco si ingrossa perché il lume gastrico è pieno di sostanze alimentari, ecco che la milza tende a verticalizzarsi e ad abbassarsi un po’. Invece diventa più orizzontale e sale quando il colon trasverso è più disteso e voluminoso.

Generalmente pesa di più nell’uomo che nella donna, inoltre pesa meno nell’anziano che nel soggetto adulto perché il parenchima tende a diminuire con l’età.

 

Legamenti lienali e loro inserzione

Il peritoneo riveste tutta la milza.
I due foglietti del peritoneo arrivano in prossimità dell’ilo, uno nel bordo posteriore dell’ilo, uno in prossimità del bordo anteriore.
Il foglietto anteriore si porta in avanti per continuarsi con il peritoneo parietale viscerale che riveste la parete anteriore dello stomaco.

Il foglietto posteriore si stacca dal bordo posteriore dell’ilo, si porta dietro alla coda del pancreas per poi riflettersi sulla faccia anteriore del rene di sinistra.
Si continua poi come peritoneo parietale posteriore dell’addome che riveste la faccia anteriore del rene di sinistra e poi continua col peritoneo parietale laterale.
I legamenti lienali sono 2:

  • uno anteriore chiamato ligamento gastro-lienale perché collega la milza con lo stomaco
  • uno posteriore chiamato ligamento pancreatico-lienale o reno-lienale perché collega la milza sia al pancreas che al rene

Tutti i legamenti peritoneali sono formati da 2 foglietti di sierosa tra i quali c’è del connettivo lasso sottosieroso dove viaggiano vasi, arterie, vene, nervi, vasi linfatici.

Dietro allo stomaco è presente la borsa omentale con la parete anteriore, la parete posteriore, l’ilo, cioè quel foro epiploico che rappresenta il punto di accesso alla borsa. Inoltre questo anfratto della cavità peritoneale presenta anche dei recessi:

  • il recesso omentale che chiude in basso la borsa ed è formato dal legamento gastro-colico che altro non è che il grande omento
  • il recesso diaframmatico che la chiude in alto
  • a sinistra il recesso lienale delimitato dal peritoneo, indietro dal peritoneo parietale della parete addominale posteriore, in avanti dal peritoneo viscerale della parete posteriore dello stomaco.

Il ligamento anteriore è formato da 2 foglietti:

  • uno anteriore che proviene dal peritoneo viscerale che ha rivestito la milza e che si è ribaltato in prossimità del margine anteriore dell’ilo;
  • uno posteriore dato dal peritoneo del recesso lienale

Il ligamento posteriore è formato anch’esso da 2 foglietti:

  • quello anteriore corrisponde al peritoneo del recesso lienale
  • quello posteriore è formato da peritoneo viscerale che arrivato in prossimità del bordo posteriore dell’ilo della milza si porta dietro alla coda del pancreas per poi riflettersi a rivestire la faccia anteriore del rene.

Il pancreas è un organo secondariamente retroperitoneale, quindi lo si trova davanti agli organi primariamente retroperitoneali che stanno sulla parete posteriore dell’addome. Però l’apice della coda del pancreas sta dentro al ligamento pancreatico-lienale, quindi l’apice è intraperitoneale.
Il ligamento pancreatico-lienale si continua in alto fino al diaframma e nell’ultimo tratto, siccome fissa la milza al diaframma, è chiamato freno-lienale ed è un legamento sospensore della milza al diaframma.
Un altro legamento è il legamento freno-colico, sempre di natura peritoneale, che si estende, più o meno orizzontalmente, dalla flessura sinistra del colon al diaframma. Concorre a fare da base, da letto, alla milza poiché esse vi si appoggia sopra.

In molti testi si dice che la milza è contenuta in una loggia detta loggia lienale che è delimitata:

  • in alto e lateralmente dal diaframma
  • medialmente in avanti dallo stomaco
  • medialmente indietro dal rene
  • in basso dal legamento freno-colico, dalla flessura sinistra del colon e dal mesocolon.

Ci sono anche delle milze accessorie lungo i legamenti lienali e in prossimità dell’ilo e sono chiamate sovrannumerarie. Quando sono presenti, rappresentano dei residui di quella che è stata la frammentazione splenica durante la vita embrionale, in prossimità di quello che è il mesogastrio dorsale.

 

Vascolarizzazione della milza

Il primo ramo impari e mediale dell’aorta addominale è l’arteria celiaca o triplo del celiaco perché subito dopo la sua nascita si triforca in tre rami che sono l’arteria epatica comune, l’arteria gastrica di sinistra e l’arteria lienale.

L’arteria lienale deve portarsi all’ilo della milza, quindi decorre da destra verso sinistra sopra al margine superiore del pancreas con un andamento a zig-zag per smorzare le pressione del sangue all’interno del lume. Lungo il decorso emette dei rami, detti rami pancreatici, perché vanno a vascolarizzare il corpo e la coda del pancreas, non la testa.
L’arteria lienale in prossimità dell’ilo dà i suoi rami terminali che variano da 10 a 12. I rami più inferiori terminali staccano degli altri rami arteriosi, ovvero le arterie gastriche brevi per la parte più posteriore del fondo dello stomaco e l’arteria gastro-epiploica di sinistra. Entrambe arrivano allo stomaco grazie al legamento anteriore o gastro-lienale.
L’arteria lienale invece per arrivare in prossimità dell’ilo della milza entra dentro al ligamento pancreatico-lienale o reno-lienale.

Per quanto riguarda il drenaggio venoso invece, la vena lienale esce dall’ilo dell’organo, decorre in prossimità del margine superiore del pancreas, però sotto all’arteria lienale. Raccoglie le vene gastriche brevi, la vena gastro-epiploica di sinistra e le vene pancreatiche che raccolgono il sangue venoso proveniente dal corpo e dalla coda del pancreas.
Poi la vena lienale si unisce dietro alla testa del pancreas con la vena mesenterica superiore per andare a formare la vena porta. Molte volte la vena mesenterica inferiore si apre direttamente nella vena lienale, in alcuni casi invece la mesenterica inferiore si apre insieme alla lienale e alla mesenterica superiore per formare la vena porta.

 

Drenaggio linfatico

Sono pochi i vasi linfatici che originano dal parenchima lienale. Quei pochi che escono dall’ilo si scaricano nei linfonodi pancreatico-lienali, che stanno nel contesto del legamento pancreatico-lienale, e nei linfonodi celiaci.

 

Innervazione

La milza è innervata sia dall’ortosimpatico che dal parasimpatico, però le fibre vagali parasimpatiche sono scarsissime.
Le fibre ortosimpatiche attuano la contrazione splenica, però innervano la muscolatura liscia dei vasi per favorire la splenocontrazione, e non la muscolatura liscia delle trabecole lienali perché nell’uomo è veramente scarsissima.
Ricordiamo che i legamenti peritoneali come il ligamento gastro-lienale, a differenza dei legamenti fibrosi, contengono vasi.