Anatomia della Gabbia Toracica

La cavità toracica è costituita dalla gabbia costale, il torace comprende una parete antero-laterale e posteriore data:

  • dallo sterno in avanti
  • dalle coste in avanti e di lato
  • dalla colonna vertebrale indietro

Gli spazi tra le coste sono costituiti dai muscoli intercostali
Il torace è completamente aperto verso l’alto dove si continua nel collo, in basso invece è delimitato nettamente dal diaframma, che tuttavia presenta vari punti di passaggio, ad esempio il canale aortico, il canale esofageo, l’orifizio per la cava e l’orifizio per le vene azygos.

Importante: Siccome la cupola diaframmatica è convessa verso l’alto, all’interno della cavità toracica non ci sono solo organi del torace ma da sotto si immettono anche organi della cavità addominale, per cui quest’ultima si estende fino al diaframma ed in parte finisce sotto la gabbia costale. Quindi la gabbia costale non corrisponde solamente alla cavità toracica, ma contiene organi in più.

Le arterie, le vene ed i nervi intercostali insieme formano il fascio vascolo-nervoso che si trova a decorrere lungo il margine inferiore della costa dove appunto vi è un solco. Le vene intercostali posteriori, che si raccolgono nel sistema azygos, si uniscono alle vene intercostali anteriori (quest’ultime si gettano nella vena toracica interna o mammaria). Queste formazioni (arteria, vena e nervo intercostali) decorrono tra il muscolo intercostale interno ed il muscolo intercostale profondo (o intimo) e lungo il margine inferiore della costa. Per cui se un soggetto deve effettuare una toracentesi il medico passa con l’ago sopra il margine superiore della costa per evitare di ledere le formazioni del fascio vascolo-nervoso.

La cavità toracica è poi chiusa inferiormente dal diaframma. Il centro frenico del diaframma divide la cavità pleurica di destra da quella di sinistra insieme al cuore e le formazioni che vi stanno in mezzo. Nella faccia mediale dei polmoni distinguiamo una faccia vertebrale posteriormente, ed una faccia mediastinica al davanti del margine anteriore del piano ideale che passa al davanti del corpo delle coste.

La cupola del diaframma la quale non è simmetrica ma è più alta a destra per la presenza sottostante del fegato, che in condizioni normali arriva al quinto spazio intercostale, per questo il medico per palpare il fegato al paziente gli chiede di inspirare profondamente, in modo da abbassare il diaframma e di conseguenza abbassare il fegato. Se il fegato deborda dall’arcata costale significa che è patologico. Sotto a tutta l’arcata costale si inseriscono il fondo dello stomaco e tutta la milza, organi che vengono in rapporto con la base del polmone per mezzo del diaframma. Anche i due reni, che sono organi retro-peritoneali, vengono a trovarsi in parte sotto la gabbia toracica.

La gabbia toracica ossea contiene la cavità toracica che va fino al diaframma ma anche organi della cavità addominale che vi sporgono da sotto. Se il diaframma fosse piatto non sarebbe così.

Nell’ambito della cavità toracica abbiamo tre comparti:

  • 2 comparti laterali, dati dalle cavità pleuriche che contengono il polmone destro ed il polmone sinistro
  • 1 centrale, dato dal mediastino dove l’organo più voluminoso è il cuore contenuto nel pericardio

 

Divisioni del mediastino

E’ stato convenuto ormai da tanti anni che il mediastino può essere suddiviso in vari quadranti secondo piani ideali teorici.
La trachea con la sua biforcazione bronchiale è un punto di riferimento, infatti al davanti di essa passa un piano frontale ideale che divide il mediastino in mediastino anteriore e mediastino posteriore. La trachea si trova quindi nel mediastino posteriore, mentre nel mediastino anteriore vi è il cuore e tutto ciò che gli sta davanti.

Sempre facendo riferimento alla biforcazione tracheale a livello di T4 vi è un piano ideale trasversale che divide il mediastino in un mediastino superiore ed un mediastino inferiore. Quindi in tutto ci sono quattro quadranti:

  • un mediastino anteriore-superiore
  • un mediastino posteriore-superiore
  • un mediastino anteriore-inferiore
  • un mediastino posteriore-inferiore

Questa distinzione è opportuna perché nei casi di referti diagnostici medici viene utilizzata per localizzare un’eventuale patologia o massa estranea.

Il tratto ascendente dell’aorta è nel mediastino anteriore, l’arco aortico passa dal mediastino anteriore a quello posteriore-superiore perché scavalca il bronco di sinistra, ed infine il tratto discendente passa nel mediastino posteriore-inferiore.
La vena azygos invece percorre il cammino inverso, sale nel mediastino posteriore-inferiore arrivando al mediastino posteriore-superiore, e nel momento in cui scavalca il bronco di destra arriva al mediastino superiore-anteriore.

Sezionando trasversalmente possiamo riconoscere:

  • i due sacchi pleurici con i polmoni
  • la parte incavata, dove c’è il corpo delle vertebre e delle coste rappresenta la superficie vertebrale e non si tratta del mediastino
  • il mediastino, che va da una linea che parte dal margine anteriore del corpo delle vertebre fino allo sterno
  • una linea, che indica che tutto questo fa parte del mediastino
  • la biforcazione della trachea. La trachea è il punto di riferimento per le divisioni del mediastino. Se tiriamo una linea immaginaria al davanti di essa individuiamo il mediastino superiore-anteriore ed il mediastino superiore-posteriore
  • l’aorta ascendente, che proprio qui fa l’arco che passa dal mediastino superiore a quello inferiore e poi scende
  • la vena cava superiore, che sta nel mediastino superiore-anteriore
  • l’esofago, che sta dietro alla trachea si trova sempre nel mediastino posteriore, ma prima passa in quello superiore e poi in quello inferiore

Tra il mediastino anteriore e quello posteriore vi sono dei limiti precisi; il piano infatti descritto precedentemente è un piano teorico. Al di sotto della biforcazione tracheale c’è un legamento che divide il mediastino inferiore-anteriore da quello inferiore-posteriore, si tratta del legamento polmonare.
La pleura viscerale che riveste la superficie mediale del polmone arrivata all’ilo, dove c’è il peduncolo polmonare, lo avvolge e poi si ribatte nella pleura mediastinica, nel fare questo però non fa un sacchetto unico, ma crea una doppia lamina pleurica che non raggiunge il diaframma.Il legamento polmonare è chiamato così perché in un qualche modo blocca il peduncolo polmonare.
Il legamento polmonare delimita il mediastino anteriore, dove risiede il cuore, dal mediastino posteriore, quindi al di sotto della biforcazione tracheale vi è questo piano anatomico evidente.

Come già detto la fascia cervicale media parte dal muscolo omojoideo e anteriormente a questo si porta a rivestire i muscoli sottojoidei, ma quando incontro i muscoli sternojoideo e sternotiroideo questa fascia si sdoppia in un foglietto superficiale, che avvolge lo sternojoideo, ed un foglietto profondo che avvolge lo sternotiroideo.

Secondo alcuni autori il foglietto profondo scende in basso nel mediastino al davanti della trachea fino al cuore e rappresenta un limite ben preciso tra mediastino anteriore e mediastino posteriore. Tuttavia mentre il legamento polmonare segna il limite in modo preciso ed indiscutibili, questo foglietto profondo è molto sottile e spesso non si vede bene nelle dissezioni.

 

Mediastino Superiore

  • Mediastino superiore-anteriore

Al davanti del piano di biforcazione della trachea vi è anteriormente lo sterno e subito dietro il timo (o corpo adiposo retro-sternale nell’adulto), dietro al quale ci sono i grossi vasi, prima una forcella venosa, data dalla confluenza delle due vene anonime (o brachiocefaliche) di destra e di sinistra nella vena cava superiore, poi una forcella arteriosa, data dall’arco aortico che emette qui l’arteria anonima di destra e l’arteria carotide comune di sinistra (l’arteria succlavia di sinistra è già nel mediastino posteriore perché nasce più indietro rispetto la trachea).

  • Mediastino superiore-posteriore

La trachea è già compresa nel mediastino posteriore, dietro vi è l’esofago, lo spazio retroesofageo con la fascia cervicale profonda ed infine la colonna vertebrale. Vi passano inoltre il nervo vago (a destra e a sinistra), il nervo laringeo ricorrente (che decorre tra la trachea e l’esofago) e il dotto toracico.

 

Mediastino Inferiore

  • Mediastino inferiore-anteriore

Sotto la biforcazione della trachea e anteriormente troviamo la cute, lo sterno, il tessuto adiposo, il connettivo lasso ed il cuore con il pericardio. Inoltre al davanti del legamento polmonare vi passa anche il fascio vascolo-nervoso del frenico sia a destra che a sinistra (qui più esteso), il quale passa proprio nell’interstizio tra la pleura mediastinica ed il pericardio fibroso. Sulla superficie del cuore sono presenti gli orifizi dei grandi vasi, quali l’aorta, la vena cava, l’arteria polmonare, le vene polmonari posteriormente.

  • Mediastino inferiore-posteriore

Dietro al legamento polmonare vi sono l’aorta, l’esofago, il dotto toracico, il sistema delle vene azygos. La vena emiazygos segna il confine perché dietro vi è poi la catena latero-vertebrale del simpatico che non fa più parte del mediastino, ma nella faccia mediale vertebrale del polmone.
A livello di T8 vediamo una vena intermedia che unisce la vena emiazygos alla vena azygos (in genere si trova a questo livello, ma può essere anche più sopra o più sotto perché ce ne possono essere più di una).

Ripasso dei rapporti del cuore con i polmoni: il cuore è racchiuso nel sacco pericardico e dall’interno troviamo il pericardio viscerale, lo spazio pericardico, il pericardio parietale e il pericardio fibroso, poi troviamo un sottile interstizio dove vi passa il fascio vascolo-nervoso frenico, ed infine la pleura mediastinica e lo spazio pleurico.