Anatomia della Faringe

Definizione e sede

La faringe è un organo che si trova nel collo, parte dalla base cranica e arriva fono alla sesta/settima vertebra cervicale, ha la forma di un imbuto aperto verso l’alto che si restringe verso il basso dove converge nell’esofago. Presenta una parete posteriore continua e una anteriore non continua per la presenza delle coane, dell’istmo delle fauci e dell’orifizio della laringe.
Negli esami radiologici la sede o posizione di un viscere va valutata riferendosi alle ossa, così è possibile valutare anomalie (ingrossamenti o restringimenti). La faringe arriva fino a C6/C7, poi l’esofago arriva fino a T11. A livello di T10 abbiamo il passaggio del esofago attraverso il diaframma, ovvero lo iato esofageo, a livello di T12 invece troviamo nel diaframma l’orifizio aortico.

Poi abbiamo la laringe da C3 a C5 che si trova davanti alla faringe e davanti al primo tratto del esofago. La trachea da C6/C7 a T4, la quarta vertebra toracica è importante perché vi si biforca la trachea, vi passa l’arco aortico, ed è il punto che segna la divisione tra mediastino superiore e inferiore. La faringe è lunga circa 12/14 cm, la rinofaringe è di 4/5 cm, l’orofaringe di 4 cm e la laringofaringe 5 cm, la rinofaringe sta davanti alla prima vertebra cervicale, l’orofaringe tra l’epistrofeo e C3.

 

Morfologia

La faringe serve per il passaggio dell’aria e del cibo quindi rientra nel apparato digerente e respiratorio, anche se la si descrive nel digerente perché nel apparato respiratorio le vie aeree inferiori nell’embrione derivano da un abbozzo che si estroflette dalla parete anteriore del 1° tratto del tubo digerente, dalla faringe. Quando passa l’aria si abbassa il palato, si chiude l’orofaringe, l’aria può scendere e non entra nel esofago, perché questo ha un lume virtuale, le pareti anteriori e posteriori si toccano. E l’aria entra nelle vie aeree inferiori, formate quindi dalla laringe, dalla trachea, dai bronchi e dai polmoni.
Una via accessoria per l’aria è la cavità orale, quindi in questo caso il palato resta sollevato.
Quando abbiamo il bolo nel cavo orale, abbassandosi l’epiglottide, questo non può entrare nelle vie aeree e continua nell’esofago, a causa di un onda peristaltica che parte dai muscoli costrittori superiori della faringe e si propaga nell’esofago. Un’onda peristaltica consta di una dilatazione a valle di un tubo e una contrazione a monte, in questo caso parte nella faringe e siccome la prima parte dell’esofago presenta muscolatura striata si propaga anche li e così il bolo scende.
Le vie aeree superiori sono naso, rinofaringe e orofaringe. Le vie aeree inferiori cominciano dal orifizio della laringe in giù, fin agli alveoli polmonari.
La laringe è costituita da uno scheletro fibro-cartilagineo e da una mucosa e, con la cartilagine cricoidea causa una sporgenza dentro la faringe, queste sporgenze di cartilagine cricoidea sono chiamati recessi piriformi.

Una delle caratteristiche delle vie aeree è che devono sempre rimanere aperte (tranne nel momento della deglutizione), a differenza delle vie digerenti come l’esofago che si apre al passaggio del bolo poi si richiude, le vie aeree devono rimanere pervie, col lume beante. Questo è assicurato da uno scheletro, nel naso è in parte osseo e in parte cartilagineo, nelle vie inferiori è costituito da tutta una serie di cartilagini, della laringe e dagli anelli tracheali, questo assicura il passaggio dell’aria.
L’unico tratto che non ha uno scheletro osteo-cartilagineo è la faringe. Questa rimane ugualmente aperta perché all’interno questa struttura presenta la membrana basifaringea, una membrana fibrosa che all’interno è rivestita da mucosa senza sottomucosa e all’esterno da muscoli. Questa membrana che di per sé non ha la consistenza di una cartilagine è attaccata alla base cranica in modo tale che le sue pareti non possano accollarsi.
Sul dosso occipitale c’è una piccola tuberosità, il tubercolo faringeo che da attacco a un cordoncino fibroso o rafe mediano che decorre nella parete posteriore della faringe. A destra e sinistra del rafe convergono i muscoli costrittori della faringe. Dal tubercolo la linea di attacco si porta lateralmente in fuori passando medialmente al davanti del foro carotico per portarsi poi in avanti dove si inserisce la lamina mediale del processo pterigoideo dello sfenoide.
Nella parte alta della faringe vi è solamente questa membrana mentre i muscoli si inseriscono solo inferiormente. Questa membrana da attacco ai muscoli posteriormente e alla mucosa anteriormente. La faringe ha quindi tre tonache, una mucosa, fibrosa e muscolare (più la guaina connettivale esterna o avventizia). Grazie alla linea d’inserzione le pareti non si toccano e l’aria entra senza problemi.

I muscoli costrittori della faringe sono innervati da rami del plesso faringeo dove arriva sia il vago che il glossofaringeo che partono dal nucleo ambiguo.
Questi muscoli costrittori superiore, medio e inferiore si sovrappongono come tegole di un tetto in modo che il margine superiore del muscolo inferiore copra parte del muscolo che sta sopra.

Il costrittore superiore ha varie componenti a seconda di dove va ad inserirsi che corrispondono a punti dove si inserisce la membrana basi-faringea. La parte che si inserisce sul processo pterigoideo prende il nome di muscolo pterigo-faringeo, poi c’è una parte che si porta sul rafe pterigo-mandibolare detta bucco-faringeo, poi una parte che si porta alla parte posteriore della linea milojoiodea e si chiama milo-faringeo (in questi punti va a finire anche la membrana basi-faringea) e l’ultimo tratto si chiama glosso-faringeo perché si porta alla base della lingua. Quindi il costrittore superiore risulta composto di 4 componenti, pterigofaringeo, milofaringeo, buccofaringeo e glossofaringeo.
Il costrittore medio si inserisce sull’osso joide, il condro-faringeo si inserisce sulla parte cartilaginea del piccolo corno dell osso joide, mentre il cerato-faringeo si inserisce sul grande corno.

Il costrittore inferiore si inserisce, con la sua parte superiore, sulla cartilagine tiroidea formando il tiro-faringeo mentre la parte più inferiore si inserisce sulla cartilagine cricoidea formando il crico-faringeo.
Tutti questi muscoli partono dal rafe, attaccano alla membrana basi faringea e si portano alle formazioni che abbiamo decritto. In avanti rispetto al costrittore superiore dove origina il bucco faringeo, c’è il muscolo buccinatore che dal rafe si porta nello spessore della guancia, si potrebbe dire che questo è un muscolo a due ventri perché i due ventri si continuano uno nell’altro e quando il costrittore superiore entra in azione tira in parte il rafe pterigo-mandibolre. Quando questi muscoli sono azionati volontariamente da fibre provenienti dal nucleo ambiguo parte un onda peristaltica dal costrittore superiore che si propaga fin all’esofago, poi anche lungo l’esofago stesso prima nella parte striata poi in quella controllata dal sistema nervoso viscerale.

I muscoli elevatori della faringe sono tre, in particolare sono lo stilo-faringeo, il palato-faringeo e un piccolo muscolo che è il salpingo-faringeo che si attacca all’orifizio interno della tuba uditiva e si porta sul muscolo palato-faringeo. Nello specifico questi muscoli concorrono a elevare la faringe, la contrazione del muscolo salpingo-faringeo, che avviene durante la deglutizione, ha anche la funzione di aprire l’orifizio interno della tuba uditiva, inoltre il muscolo palato-faringeo, se prende punto fisso nel palato concorre a elevare la faringe, e lo stilo-faringeo che prende attacco sul processo stiloideo del temporale e termina sulla faringe lavora anch’esso come elevatore di quest’ultima.
Questi muscoli agiscono in sincronia con i muscoli costrittori. L’azione con cui viene convogliato giù il cibo è duplice, si ha l’onda peristaltica e una contemporanea elevazione della faringe (un po’ come un sacco), tirando verso l’alto le pareti della faringe durante l’onda peristaltica si facilita la discesa del cibo. Questo stiramento verso l’alto si riflette sulla cartilagine tiroidea, infatti nel maschio è visibile il movimento di elevazione della cartilagine tiroidea (pomo d’adamo) durante la deglutizione. I muscoli che si inseriscono sulle cartilagini tiroidea e cricoidea si continuano nella muscolatura del esofago che nel primo tratto è striata.

La parete posteriore della faringe è continua, mentre nella parete anteriore partendo dall’alto troviamo le coane, il palato molle, l’istmo delle fauci e l’orifizio della laringe. La cartilagine cricoide viene a sporgere nella parete anteriore della faringe, formando sui lati il recesso piriforme dove passa il cibo soprattutto liquido, e sul cui fondo c’è una pieghetta corrispondente al passaggio del nervo laringeo inferiore.

Attorno agli orifizi delle coane e all’orifizio orofaringeo sono disseminate varie formazioni linfoidi:

  • sulla volta della faringe la tonsilla faringea, la quale se va incontro a un processo infiammatorio forma le cosiddette vegetazioni chiamate adenoidi, che quando sono di notevoli dimensioni possono andare a chiudere le coane da dietro. Ed è tipico del bambino che respira con la bocca, quindi vanno asportate perché altrimenti il bambino non respira più dal naso e si deforma la faccia nell’accrescimento (faccia da stupidotto). Il suo scopo è di difesa per i germi che arrivano dalle vie respiratorie.
  • le tonsille palatine che si trovano nella fossetta palatina nell’istmo delle fauci.
  • la tonsilla linguale che sta sopra alla mucosa della radice linguale al davanti dell’epiglottide.

Queste formazioni formano nell’insieme, con anche la tonsilla tubarica, un anello di tessuto linfoide denominato anello del Waldeyer. Oltre a queste tonsille c’è tutto un insieme di altre piccole formazione linfatiche come la tonsilla tubarica presente sul contorno della tuba uditiva.

Sottolineiamo un particolare della deglutizione, dove nel bambino neonato la respirazione e la deglutizione possono avvenire contemporaneamente perché la laringe viene a trovarsi molto più in alto, subito sotto le coane, poi scende con lo sviluppo, in questo modo il bambino può sia respirare che deglutire.
Dentro la faringe, in corrispondenza della parte inferiore, si trovano i recessi piriformi, la piega del nervo laringeo inferiore, mentre nella rinofaringe a parte la tonsilla c’è l’orifizio della tuba uditiva con quello che viene chiamato torus tubarius dovuta a una sporgenza della cartilagine fibroelastica che va a formare la tuba uditiva. Su questo orifizio prendono inserzione il muscolo salpingo-faringeo e il tensore del velo del palato. Inoltre l’orifizio della tuba si trova a 10/12 mm dietro l’apice del cornetto nasale inferiore e, in caso di ostruzione, l’otorinolaringoiatra entrando dal meato nasale inferiore con un catetere entra nella tuba uditiva.
Normalmente questo orifizio è chiuso dal muscolo salpingo-faringeo e durante la deglutizione una contrazione del tensore del palato lo apre, per questo quando si hanno le orecchie tappate in seguito a sbalzi della pressione esterna basta deglutire o sbadigliare, contraendo così il muscolo tensore del velo del palato, per portare la pressione dell’orecchio medio allo stesso valore di quella esterna.

La tuba uditiva dell’Eustachio è un condotto aereo che mette in comunicazione l’orecchio medio con la faringe, serve infatti ad equilibrare la pressione atmosferica a quella dell’orecchio medio. È composta da due porzioni:

  • una formata da cartilagine fibroelastica che sporge nella faringe formando il torus tubarius
  • una parte ossea diretta verso l’orecchio medio

La parte cartilaginea viene aperta e chiusa dai muscoli del palato molle:

  • viene chiusa quando si contrare il salpingo-faringeo, ma anche grazie alla retrazione elastica della tuba stessa
  • si apre quando il muscolo tensore del velo del palato si contrae

 

Le formazioni della faringe sono:

  • in alto le tonsille tubariche, a livello del torus tubarius
  • di lato l’orifizio della tuba dell’Eustachio con il torus tubarius e, più lateralmente ed indietro a questo, il recesso faringeo
  • anteriormente ci sono (procedendo in senso cranio-caudale) le coane, il velo pendulo del palato, la tonsilla palatina, la tonsilla linguale, l’epiglottide con l’orifizio laringeo, a livello della laringofaringe si trova, lateralmente alla laringe, il recesso piriforme sul cui fondo compare la piega del nervo laringeo superiore (che innerva il muscolo crico-tiroideo).

 

I rapporti:

  • posteriormente viene in rapporto con la colonna vertebrale (da C1 a C6 o C7). Tra la faringe e la colonna vertebrale c’è lo spazio retrofaringeo in cui è presente del connettivo lasso, il muscolo lungo del collo e la fascia retrovertebrale che avvolge la colonna vertebrale. Nello spazio di connettivo lasso retrofaringeo decorrono numerose vene e sono presenti dei linfonodi
  • di lato ci sono più complessi, quindi conviene considerarli dalla testa all’angolo della mandibola e dall’angolo della mandibola in giù
    • dalla testa all’angolo della mandibola, dal foro giugulare escono il nono, il decimo e l’undicesimo paio dei nervi cranici, così facendo vengono a trovarsi a lato della faringe nella parte alta:
      • l’accessorio si porta subito indietro e di lato andando ad innervare lo sternocleidomastoideo e il trapezio
      • il vago scende verticale e si porta nell’angolo dietro l’arteria carotide e la vena giugulare, formando il fascio vascolo-nervoso del collo. I fasci vascolo-nervosi vengono avvolti da guaine fibrose, così l’arteria, con le sue pulsazioni, può schiacciare la vena aiutando il sangue a risalire (questo meccanismo è particolarmente utile nelle regioni sottodiaframmatiche, in questo caso infatti la forza di gravità svolge già molto bene questo tipo di funzione)
      • il glossofaringeo si comporta come l’ipoglosso, ovvero passano tra il ventre posteriore del digastrico e la vena giugulare formando un ansa quando escono per andare a innervare le strutture corrispondenti ai loro territori d’innervazione, in particolare però l’ipoglosso si distacca dal fascio vascolo-nervoso del collo più in basso del nervo glossofaringeo. Posteriormente a questo fascio vascolo-nervoso c’è la catena latero-vertebrale del simpatico.
    • Sotto l’angolo della mandibola il fascio vascolo-nervoso continua, in particolare possiamo vedere che più sotto la carotide esterna e carotide interna vanno a formare la carotide comune in prossimità della membrana tiro-joidea della laringe.

 

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La faringe è vascolarizzata da un ramo che nasce dall’arteria carotide esterna, che nasce a sua volta dalla divisione dell’arteria carotide comune. Passando nella parotide, la carotide esterna, emette della collaterali:

  • arteria stiloidea superiore
  • arteria linguale
  • arteria faringea ascendente, che si porta verso la faringe e si ramifica

Ma non è vascolarizzata solo dall’arteria faringea ascendente, gli organi tubulari ricevono sangue anche da altre vie (in questo caso, da rami dorsali dell’arteria linguale). L’arteria carotide esterna termina dando l’arteria temporale superficiale e l’arteria mascellare interna.
Il sangue è drenato dal plesso pterigoideo che raccoglie le vene faringee e poi confluisce nella vena giugulare interna.

La faringe è ricca di linfonodi, i linfonodi retrofaringei si portano sui linfonodi giugulari (tra i quali il più grosso è il linfonodo giugulo-digastrico) che vanno nel tronco giugulare e che, a sua volta, si apre nell’angolo venoso di sinistra, ovvero dove la giugulare interna si unisce con la succlavia che raccoglie il sangue dell’arto superiore formando l’angolo venoso di sinistra. E qui la linfa va a finire nel sangue.