Anatomia dell’Utero

 

L’utero ha la forma di una pera rovesciata e un po’ appiattita antero-posteriormente. Quindi presenta il fondo in alto e l’apice in basso.

Si distingue un corpo, che termina in alto nel fondo, un collo, che è la parte più inferiore, e un istmo che è la parte più ristretta dell’utero e rappresenta la porzione di passaggio tra corpo e collo.
anatomia di utero,ovaie,tube di falloppio,vescicaPer la sua forma schiacciata antero-posteriormente ha due facce (anteriore e posteriore) e due margini laterali.
Seguendo questi ultimi, all’intersezione tra margine laterale e fondo si trova l’angolo supero laterale dell’utero, punto in cui si inserisce la tuba.

A destra e a sinistra dell’utero ci sono due larghe lamine peritoneali, i legamenti larghi, fatte da un foglietto anteriore e uno posteriore che hanno un margine superiore detto tubarico, sotto la tuba c’è il tratto chiamato mesosalpinge.

Lungo i margini laterali dell’utero c’è un interstizio dove c’è connettivo lasso tra i foglietti peritoneali e qua decorre anche l’arteria uterina, questo si chiama mesometrio. Il legamento largo ha sopra il margine tubarico, medialmente il mesometrio attaccato all’utero, di lato si attacca alla parete laterale della pelvi dove c’è il muscolo otturatore e i due foglietti lateralmente quello anteriore si porta a ricoprire il cavo vescico-uterino e quello posteriore ricopre il cavo retto-uterino. I due foglietti dove c’è il mesometrio sono vicini, poi in basso si allontanano molto e comprendono un ammasso di connettivo lasso che sta sotto l’utero e che si chiama parametrio; questo parametrio è tutto il connettivo lasso sottoperitoneale.

Il legamento rotondo si stacca dall’angolo supero-laterale dell’utero, è anche lui coperto dal peritoneo, descrive un decorso ad ansa prima convesso in fuori e poi concavo, quindi infila il canale inguinale e termina sulla cute del monte del pube e delle grandi labbra. Questo legamento tende a mantenere l’utero in posizione antiversa, ma non in modo rigido perché durante la gravidanza l’utero si allunga ed anche esso. Nel caso di prolasso uterino l’intervento dell’ostetrico può essere quello di accorciare i legamenti rotondi in modo da tenerlo in avanti.

Peritoneo: la parte che comprende il mesovario e il legamento proprio dell’ovaio forma l’ala ovarica del legamento largo; sopra di questo c’è l’ala tubarica che altri non è che la mesosalpinge. In avanti si ha poi il legamento rotondo che si porta in avanti e sposta in avanti il foglietto anteriore del legamento largo e forma l’ala funicolare. Nell’ambito del legamento largo le formazioni spostano in avanti e indietro i due foglietti, formando tre ali, mesosalpinge è quella che va su, ala ovarica è quella che va indietro, l’ala funicolare è quella che va in avanti.

Punto di vista meccanico: i legamenti larghi impediscono all’utero i movimenti di lateralità, però consentono sia i movimenti antero-posteriori e anche consentono all’utero di sollevarsi quando diventa gravido. I legamenti rotondo tendono a mantenere l’utero in posizione antiversa. Il legamento utero-ovarico collega l’utero all’ovaio e quando l’utero si muove e sale anche l’ovaio si sposta.

I legamenti che fissano il collo dell’utero si formano dove c’è il parametrio, dove c’è la base del legamento largo e dove i due suoi foglietti si portano uno in avanti e uno indietro e si allontanano notevolmente fra di loro; questi legamenti sono detti legamenti del parametrio e vanno dal pube al retto e sono scomponibile in legamento sacro-rettale, retto-uterino (forma delle pieghe che sollevano il pavimento pelvico e che formano il cavo profondo dietro al fornice vaginale posteriore), utero-vescicale e pubo-vescicale. Questi legamenti contengono anche cellule muscolari lisce e bloccano in particolare il collo dell’utero.

Ci sono degli altri legamenti a decorso trasversale che però sono addensamenti delle formazioni antero-posteriori che sono i legamenti cardinali, una a destra e uno a sinistra. C’è un altro legamento chiamato corda utero-inguinale che si porta verso l’inguine.

Vescica,utero,retto,pube

Ci sono una serie di spazi: lo spazio retro-rettale, il cavo retto-uterino, gli spazi para-rettale e para-vescicale e lo spazio pre-vescicale tra la vescica e il pube.

Struttura microscopica:

L’utero non ha forma e struttura uguale per tutta la vita. Quello che descriveremo è quello in periodo fertile della donna, e che non presenta gravidanza.

Organo cavo impari e mediano, che presenta tre tonache:

Mucosa: Endometrio
Muscolare: Miometrio
Sierosa o avventizia: Perimetrio
Endometrio: epitelio cilindrico monostratificato che da origine a ghiandole tubulari che si introflettono nella tonaca propria e ne occupano lo spessore. Queste arrivano fino al confine con la tonaca muscolare. Queste sono formazioni che sono più o meno sviluppate in base alla fase del ciclo uterino.

Nell’endometrio si possono distinguere due strati:

  • Basale: direttamente a contatto con la muscolatura.
  • Funzionale: più superficiale. E’ quello che subisce enormi modificazioni durante il ciclo mestruale.

All’endometrio arrivano dei rami per la sua vascolarizzazione che derivano dall’arteria uterina. Questi rami formano due tipi di vasi:

  • Arterie basali: terminano con diverse ramificazioni nello strato basale.
  • Arterie elicine (spirali): continuano con decorso spiraliforme nello strato funzionale.

Le prime, che hanno decorso rettilineo, vascolarizzano solo lo strato basale. Le altre invece attraversano tutto l’endometrio e arrivano fino al lume.

Il fondo delle ghiandole tubulari della tonaca propria arrivano fino allo strato basale, mentre il loro calane decorre nello strato funzionale.

Questa distinzione tra strato basale e funzionale dell’endometrio è fondamentale. Durante il ciclo uterino, quando la mucosa si è ipertrofizzata per accogliere l’eventuale annidamento dello zigote, ma in realtà non è avvenuta fecondazione, soltanto lo strato funzionale viene eliminato. Lo strato basale, che contiene le arteria basali che possono ricostituire le arterie elicine, e le ghiandole tubulari che posso riformare l’epitelio di superficie, è l’unico perciò che non deve essere eliminato per poter avere un processo ciclico di ricostituzione dell’endometrio dopo lo sfaldamento dello strato funzionale.

Nella fase estrogenica(primi 15 giorni del ciclo), nella fase progestinica( secondi 14) a livello uterino si susseguono diverse fasi, perché l’endometrio va incontro a modificazioni che dipendono dalle condizioni ormonali.

Partendo dalla mestruazione si può distinguere a livello dell’endometrio:

Fase desquamativa(3-4 giorni): corrisponde al sanguinamento della mestruazione. Viene eliminata tutta quella mucosa che non è servita a causa della mancata gravidanza (tutto l’endometrio tranne lo strato basale).

Fase rigenerativa(3-4 giorni): dal fondo delle ghiandole si ricostituisce l’epitelio di superficie, e dalle arterie basali si ricostituiscono le arterie elicine. Finisce quando si è ricostituito tutto l’epitelio di superficie.

Fase proliferativa(3-4 giorni): la mucosa che si è appena costituita inizia ad aumentare di spessore.

 

Ovulazione

Nei successivi 14 giorni dopo l’ovulazione l’ormone presente nel sangue in concentrazione maggiore è il progesterone, che ha come bersaglio l’endometrio. Quest’ultimo che si è già ricostituito comincia a svilupparsi e iniziano le cosiddette Fasi Secretive (I e II), dove le cellule ghiandolari iniziano a secernere glicogeno. Contemporaneamente il connettivo della tonaca propria si imbibisce acquisendo liquidi, e diventa più soffice e un terreno fertile per un eventuale annidamento dello zigote. Visto che però la mucosa nel mentre sta aumentando di spessore e le ghiandole diventano più lunghe, le arterie elicine tendono a despiralizzarsi, assecondando l’aumento di spessore della mucosa. Se non vi è però fecondazione e il progesterone, per i meccanismi di feedback negativi e positivi già visti, sta spegnendo l’ RH-LH e sta stimolando l’RH-FSH, finirà di essere prodotto dal corpo luteo, e non potrà più agire sullo sviluppo dell’endometrio. Questo porta a far perdere acqua alla mucosa, la quale si affloscia su se stessa e porta le arterie elicine a spiralizzarsi nuovamente. Ciò porta all’occlusione di questi vasi al confine tra lo strato funzionale e quello basale, e quindi all’infarto dell’endometrio, che si necrotizza. Le arterie elicine poi si contraggono e si produce lo sfaldamento della mucosa necrotica. Il sanguinamento della mestruazione, oltre ad essere dovuto a questa rottura di vasi, contiene la parte di endometrio eliminato.

 

Analisi microscopica

Endometrio
Per distinguere fase rigenerativa e proliferativa è importante fare attenzione alla presenza o meno dell’epitelio di superficie. Infatti la fase rigenerativa finisce quando è stato rigenerato tutto l’epitelio di superficie. Inoltre la tonaca propria non è massivamente occupata da formazioni ghiandolari nella fase rigenerativa.

Fase secretiva I: Lume cellulare libero ma cellule piene di secreto.
Fase secretiva II: Lume cellulare pieno di secreto.

In gravidanza continua la fase secretiva, e questo serve affinchè si possa instaurare anche la placenta. L’endometrio che subisce minime modificazioni è quello del collo dell’utero.

Miometrio
Tonaca molto spessa rispetto al lume, e questo serve per preparare l’organo ad un eventuale parto. Infatti la muscolatura contraendosi permette l’espulsione del feto dal corpo materno. Durante la stessa gravidanza questa tonaca può aumentare fino a 600 volte. Ha una struttura particolare (ad esempio come quella della vescica), infatti possiamo definirla “ plessiforme”. Interposti tra i fasci muscolari vi sono dei tralci di connettivo, che permettono ai fasci muscolari di scivolare tra di loro senza andare in tensione. Questo perché durante l’aumento di volume dell’utero, che si verifica anche nella fase mestruale, non si possano creare tensioni e questi muscoli riescano a scorrere.

Il miometrio è composto da fasci di muscolatura ad andamento spiraliforme. A seconda che le spire siano più orizzontali o verticali si possono apprezzare strati circolari o longitudinali di muscolatura, che in realtà sono obliqui. L’unica parte che si discosta da questa disposizione è il collo dell’utero. Esso presenta una sviluppata muscolatura ad andamento circolare. Da notare che la muscolatura dell’utero e quella del collo si comporta anche in maniera opposta. Mentre durante la gravidanza la muscolatura del corpo dell’utero deve essere più rilassata, quella del collo è sempre consistente e contratta, funzionando da elemento contenitore del feto. Durante il travaglio di parto avviene invece il contrario.

Sierosa : all’esterno dell’utero. Questo è rivestito perlopiù da peritoneo. In alcuni brevi tratti l’ultimo strato dell’utero è rivestito da avventizia.

L’utero si innesta del canale vaginale. L’innesto però non è termino-terminale, perché il collo si inserisce nel canale come un tappo di sughero si innesta su una bottiglia. Vi è un piccolissimo cercine tra il tappo e il collo della bottiglia, quindi nella parte più craniale del canale vaginale, chiamato “fornice vaginale”. In realtà in sezione sagittale il tappo non è infisso verticalmente, e il fornice risulta essere più stretto in avanti, un pò meno sui lati e più ampio posteriormente. L’utero infatti non è disposto verticalmente ma diretto in avanti per evitare il prolasso. E’ antiverso e anti flesso.

Vascolarizzazione: l’arteria uterina nasce dalla arteria iliaca interna oppure dal tratto pelvico della arteria ombelicale; l’arteria uterina è fuori dal peritoneo poi si porta dove c’è la base del legamento largo e decorre su questa base in senso latero-mediale fino a raggiungere il collo dell’utero, arrivata qua emette il ramo cervico-vaginale superiore per il collo e per il tratto superiore della vagina, dopodiché con un decorso estremamente tortuoso (non perché è obbligata ma per potersi poi allungare in gravidanza) decorre lungo i margini laterali dell’utero e arrivata al fondo dell’utero da i suoi rami terminali; nel percorso lungo i margini laterali dell’utero da delle arterie, dei rami ad arcata, che si portano sulla parete anteriore e posteriore dell’utero; sono più estesi i rami sulla parete posteriore, mentre sulla linea mediana della parete anteriore le anastomosi sono poche ed è possibile recidere per fare un cesareo. L’arteria uterina incrocia l’uretere dal davanti e da sopra vicino al collo dell’utero, dal ramo cervico-vaginale superiore decorre nel mesometrio, fra i due foglietti del legamento largo e rilascia tutti i rami che abbraccino l’utero. Arrivata all’angolo supero-laterale dell’utero da un ramo per il fondo, un ramo tubarico che decorre lungo la mesosalpinge e un ramo ovarico che decorre dietro il legamento utero-ovarico e questo decorre nell’ala ovarica, da anche un ramo per il legamento rotondo.

Il ramo ovarico dell’arteria uterina si anastomizza a pieno canale con l’arteria ovarica che nasce dall’aorta addominale, che crea il legamento sospensore dell’ovaio; raggiunto il polo superiore dell’ovaio si immette nel mesovario e qua si anastomizza. L’arteria ovarica prima di dare il ramo ovarico dell’arteria uterina da anche il ramo tubarico dell’arteria ovarica che si anastomizza a pieno canale con il ramo tubarico che viene dall’arteria uterina.

L’arteria uterina raggiunto l’angolo super-laterale dell’utero da un’arteria per il legamento rotondo, una per il fondo dell’utero e poi da il ramo ovarico che decorre nell’ala ovarica dietro al legamento utero-ovarico e va ad anastomizzarsi a pieno canale con l’arteria ovarica, da questo tronco anastomotico partono e si dirigono dentro al mesovario i vasi che si portano nella midollare dell’ovaio; l’arteria uterina da anche il armo tubarico che si addentra nella mesosalpinge e si anastomizza con il ramo tubarico dell’arteria ovarica

L’arteria ovarica perciò vascolarizza l’ovaio e la tuba e questi sono vascolarizzati anche dall’arteria uterina.

Le vene hanno un percorso inverso e uguale.

L’innervazione di tutto l’apparato è data dai plessi pelvici, dal parasimpatico sacrale e dall’ortosimpatico. Al momento della gravidanza c’è una costrizione del collo dell’utero con il suo sfintere mentre il miometrio si distende (e oltre a questo prolifera, si ipertrofizza e c’è iperplasia) invece al momento del parto si rilassa il collo e l’utero si contrae.