Anatomia del Rene e dell’Uretere

I Reni

L’apparato urinario è formato da:

  •  I due reni, due organi pari adibiti alla filtrazione del sangue,
  • Le vie urinarie distinguibili in
    • vie urinarie superiori che comprendono i calici minori, i calici maggiori, la pelvi renale e l’uretere
    • vie urinarie inferiori che comprendono la vescica e l’uretra.

Rene,arteria,vena,caliciFino a vescica esclusa l’apparato urinario è pari e laterale. Dalla vescica in giù diventa impari mediale. Inoltre, fino alla vescica i due apparati sono uguali nei due sessi. La differenziazione inizia da vescica compresa in giù.

I reni sono collocati profondamente e sono in posizione retroperitoneale sin dall’origine, come i grossi vasi.
I reni occupano la parte alta della fossa lombare, uno spazio pari delimitato medialmente dalla colonna vertebrale, in basso dalla cresta iliaca, in alto dalle ultime coste e lateralmente dalla parete lombare.
Sopra i reni troviamo le due ghiandole surrenali.

Le dimensione del rene sono caratteristiche:

  • 3cm diametro posteriore
  • 6cm diametro trasversale
  • 12cm lunghezza

Il peso medio di quest’organo è 170gr. Sono organi dal colore rosso bruno piuttosto consistenti.
I due reni non hanno una asse verticale. Sono disposti obliqui dall’alto in basso e da dentro in fuori (i due poli superiori sono più vicini dei poli inferiori).

Il rene di destra è più basso di circa mezzo corpo vertebrale rispetto al rene di sinistra, perché durante lo sviluppo il fegato ha spostato il rene più in basso. Non per questo il peso del fegato grava sul rene.
Il rene di sinistra occupa lo spazio tra l’undicesima costa fino alla terza vertebra lombare.
Quello di destra è spostato in basso di mezzo corpo vertebrale.

I Reni hanno la forma di un fagiolo. Sono schiacciati dall’avanti all’indietro e presentano un polo superiore ed un polo inferiore.
Il margine laterale è convesso, il margine mediale è convesso verso i due poli e concavo al centro. Nella concavità centrale è localizzato ilo dell’organo, largo 4 cm, spostato in avanti e dotato di due labbri: uno anteriore ed uno posteriore.
L’ ilo è detto anche peduncolo renale e rappresenta la sede d’ingresso dell’arteria renale,dei suoi rami e dei nervi, il punto d’uscita delle vie urinarie della vena renale, e il punto ingresso/uscita delle vie linfatiche.
Inoltre, in corrispondenza dell’ilo origina una cavità detta seno renale.
I reni lasciano impronte sui visceri con cui vengono in contatto:

  • posteriormente si trovano l’ impronta del muscolo quadrato dei lombi lateralmente e del grande psoas medialmente.
  • anteriore al rene destro è lasciata l’impronta al fegato, mentre nella superficie anteriore del rene sinistro c’è una lieve depressione che indica l’impronta gastrica.

Anatomia del rene,apparato urinario,vescica,uretereIl peritoneo li ricopre anteriormente, creando uno spazio abbondante. Qui ha origine la radice del mesocolon trasverso, che parte dal rene destro e sale sino al rene sinistro. Il peritoneo separa il rene dal fegato a livello del impronta che il rene destro lascia. Tuttavia esiste un brevissimo tratto in cui la faccia posteriore del fegato, a livello dell’inserzione del legamento coronario, viene in contatto con il rene senza interposizione del peritoneo.

I reni sono chiusi dentro una loggia renale delimitata da una fascia renale che si è formata come ispessimento della sottosierosa peritoneale. E’ quindi un addensamento di carattere connettivale.
Quando questa fascia raggiunge il margine laterale del rene sia a destra che a sinistra si sdoppia in due foglietti. Uno passa dietro al rene ed è chiamato foglietto posteriore della fascia renale.  Separa il rene dai muscoli che gli stanno dietro e dal diaframma che lo sovrasta. Tale foglietto termina sulla colonna vertebrale dove si attacca.
L’altro foglietto, il foglietto anteriore della fascia renale, si porta davanti al rene chiudendo la loggia renale anteriormente. Dopo aver ricoperto il rene, ricopre i vasi renali passando davanti all’aorta e alla vena cava, e si continua con il foglietto anteriore proveniente dall’altro rene.
Esiste dunque comunicazione tra le due logge renali poiché i due foglietti anteriore si fondono tra loro.

Verticalmente il foglietto anteriore ed il foglietto posteriore, a livello del rene, inglobano anche la capsula surrenale. Si attaccano poi al diaframma chiudendo la loggia renale superiormente (il surrene è comunque separato dal rene da uno strato di connettivo lasso).

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Inferiormente i due foglietti si avvicinano ma non si congiungono mai. Da questo spazio fuoriesce dalla loggia renale l’uretere.
Lo spazio fa si che sia possibile per il rene una variazione della sua posizione, determinata da condizioni patologiche. Determinando una aptosi renale, la discesa del rene causa la formazione di un “ginocchio” nel uretere che preclude il normale flusso dell’urina.
Qualora il rene dovesse lasciare la propria posizione di normalità abbassandosi, la ghiandola surrenale resterebbe comunque in posizione poiché è fissata ai foglietti e alla fascia renale.

All’interno dei due foglietti tra la capsula fibrosa del rene ed il foglietto posteriore si trova la capsula adiposa del rene. Essa è costituita da tessuto adiposo bruno (che non subisce le variazioni di massa corporea), viene anche definita come grasso perirenale.
Tra il foglietto posteriore e la fascia dei muscoli c’è un altro strato di grasso, definito grasso pararenale.

 

I Rapporti:

 

Superiormente → capsula surrenale.

Posteriormente→ in alto nel rene di sinistra c’è rapporto con 11esima e 12esima costa; nel rene destro c’è il rapporto solo con la 12esima costa. L’ area in cui sono situate le coste è detta area diaframmatica ed è pertanto meno estesa a destra. A livello del trigono lombo- costale diaframmatico traspare la pleura.

Più in basso si trovano alcune impronte:

  • grande psoas
  • quadrato dei lombi
  • fascia trasversale

Il decorso di tre nervi va ad interessare la superficie posteriore dei reni:

  1. nervo sottocostale
  2. nervo ileo ipogastrico
  3. nervo ileo inguinale
[In caso di ipertrofia renale, causata esempio da un fenomeno tumorale, questi nervi vengono compressi, in particolare il nervo ileo ipogastrico ed il nervo ileo inguinale. Dato che questi nervi si irradiano sino alla zona inguinale, possono causare dolori inguinali.]

Anteriormente → davanti ai reni decorrono l’aorta e la vena cava interposte dal foglietto anteriore della fascia renale. Rapporto mediato dalla fascia renale: fascia retro-pancreatica e fascia retro-duodenale.

I reni si trovano inoltre dietro la borsa omentale.

Il rene destro viene in rapporto mediato dalla fascia renale con il fegato, la flessura colica di destra e il tratto discendente del duodeno che passa esattamente a livello del margine mediale del rene destro.

Il rene sinistro è in rapporto mediato dalla fascia renale con la milza e la coda del pancreas che si infila nel legamento posteriore della milza nella loggia sovramesocolica; con la flessura duodeno-digiunale, la flessura colica di sinistra e le anse del tenue nella loggia sottomesocolica.

 

 

 


Vascolarizzazione del Rene:

 

Il rene ha una circolazione terminale (ci possono essere infarti renali).

L’arteria renale raggiunge ilo del rene partendo dall’aorta addominale e giunta alla pelvi renale si divide in un ramo dorsale che va dietro il rene e in un ramo ventrale , che a sua volta si divide in tre rami: superiore, medio ed inferiore; Dal ramo medio si stacca un altro ramo. Per cui alla fine ci sono quattro rami davanti ed uno dietro che corrispondo ai cinque segmenti renali.

Il ramo dorsale, che passa dietro la pelvi, va a   vascolarizzare il segmento posteriore (localizzato sulla faccia posteriore del rene), il ramo ventrale che dà un ramo apicale superiore va a vascolarizzare il segmento apicale superiore, pi ci sono i due rami del ramo intermedio : il ramo antero superiore ed il ramo antero-intermedio che vascolarizzano due segmenti, che si trovano solo sulla faccia anteriore, che sono l’antero posteriore e l’antero superiore; infine c’è il ramo segmentario inferiore che vascolarizza tutta la parte inferiore del rene.

 

Le vene nel rene sono sviluppate più davanti che dietro, un solo ramo dietro e tre rami davanti (per questo l’acceso chirugico al rene è dal dietro e mai dal davanti, perché andando dal davanti è possibile asportare il rene senza toccare il sacco peritoneale).

 

Vasi linfatici:

Tutti i vasi linfatici renali mettono a capo al linfatico intestinale e ai linfatici che portano alla cisterna del Pequet .

 

Innervazione:

L’innervazione dipende sia dal simpatico che dal parasimpatico, per controllo della vasodilatazione/vasocostrizione.

Da un plesso che parte dal mesenterico superiore, più spesso in parte dal celiaco e in parte dal mesenterico superiore, a livello delle arterie renali.

Via urinaria superiore:

 

La via urinaria superiore è costituita da:

  • Calici
  • Pelvi
  • Uretere

Il seno renale è la cavità contenuta nel organo nella quale sporgono le piramidi renali e si applicano i calici minori, all’interno di questo spazio sono contenute tutte le ramificazioni delle arterie e delle vene, i vasi linfatici che entrano ed i nervi che escono e in più le vie urinarie.

Le vie urinarie sono collegate alle piramidi di Malpighi, ognuna delle quali è avvolta da un calice minore (talvolta un solo calice può avvolgere anche due apici di piramide), generalmente tre calici minori sono raccolti in un calice maggiore.

Nei tre calici maggiori sgocciola l’urina, proveniente dai dotti papillari degli apici delle piramidi, che poi viene raccolta nel bacino della pelvi renale, di forma semilunare, la quale può essere contenuta completamente nel seno renale, oppure sporgere in parte all’esterno. Dalla pelvi renale inizia l’uretere.

La pelvi renale può essere visualizzata tramite pielografia discendente, effettua iniettando in un vene un liquido di contrasto radio-opaco che viene filtrato dal sangue, e così entra nelle vie urinarie. Nel caso sia presente un blocco, un calcolo, allora la visualizzazione delle vie urinarie viene interrotta a livello dell’ostruzione.

In base alla forma della pelvi si può descrivere come:

-pelvi ampollare (infossata e slargata)

-pelvi ramificata (i calici sono molto più lunghi della pelvi)

 

I rapporti della pelvi renale sono i medesimi dell’ilo renale, ossia è compresa nella loggia renale con davanti il duodeno ed è circondata dai vasi renali (le arterie davanti e le vene dietro).

 

L’uretere:

 

L’uretere è un lungo condotto che parte della pelvi renale percorre la cavità addominale,tratto addominale, fa “il ginocchio dell’uretere” a livello in cui incrocia i vasi iliaci, sia arteria che vena,tratto iliaco. Infine vi è il tratto pelvico dove l’uretere entra nella piccola pelvi per portarsi alla vescica urinaria.

I condotti sono in posizione profonda retroperitoneale, nel loro primo tratto sono dentro la loggia renale, poi fuoriescono dai due foglietti anteriore e posteriore, e quindi a destra ed in avanti sono in rapporto con il duodeno, mentre a sinistra ci sarà la flessura duodeno digiunale. Decorrono assieme alle arterie, posizionate posteriormente, e alla vene, in posizione più anteriore.

 

Durante il loro percorso poggiano sul muscolo grande sors, sino a raggiungere il punto in cui incrociano i vasi iliaci, e siccome le arterie sono davanti delle vene, incrociano per prime le arterie ed per il fatto che la biforcazione aortica è spostata a sinistra accade che a destra arrivano ad incrociare l’arteria iliaca esterna, mentre a sinistra l’arteria iliaca ancora comune.

L’uretere è lungo mediamente dai 20-25 cm.

 

L’uretere presenta dei restringimenti a vari livelli:

-nel segmento iniziale, diametro 3mm, noto come colletto dell’uretere.

-nel tratto iliaco, a livello dell’incrocio con i vasi iliaci, diametro 4 mm.

-dopo il fuso pelvico (il dotto si riallarga) c’è un tratto di uretere che decorre obliquamente dentro la parete della vescica, tratto intramurale, dove l’uretere ha il calibro minore(tratto in cui più facilmente i calcoli si bloccano).

 

La direzione dell’uretere nella cavità addominale è tendenzialmente rettilinea, con una leggerissima concavità mediale. Passa in avanti ai vasi iliaci comuni formando una sorta di piega, che porta l’uretere più avanti, nel cavo pelvico. Qui, prima di entrare nella vescica, ha una lieve curvatura a convessità laterale.

L’uretere è un viscere retroperitoneale, molto attaccato al peritoneo, solo nell’ultimo tratto diventa sottoperitoneale.

 

I rapporti dell’uretere:

 

Innanzi tutto è contenuto nella loggia renale, tra il foglietto anteriore e quello posteriore e al di sotto del rene. Nel tratto iniziale a destra ha davanti il duodeno, mentre a sinistra la flessura duodeno-digiunale. Scendendo nel percorso dietro sono attaccati al muscolo grande psoas (nel caso si un tumore tendono ad infiltrare il muscolo, e allora il paziente accusa difficoltà a estendere la gamba), davanti l’uretere viene incrociato a destra e a sinistra dai vasi spermatici (o ovarici).

I vasi colici che provengono dall’arteria mesenterica superiore ed inferiore decorrono lateralmente all’uretere, ma stanno in un piano più anteriore.

Le anse del tenue vengono in rapporto inferiormente, seppur ricoperte da peritoneo.

Quando l’uretere si immette nel piccolo bacino pelvico nel suo decorso viene in rapporto, incrociandoli sul davanti, con i rami arteriosi che nascono dall’arteria iliaca interna. Arrivando alla vescia l’uretere, nel maschio, viene incrociato anteriormente dal condotto deferente e poi viene in rapporto con il fondo delle vescichette seminali, mentre dietro c’è il cavo retto-vescicale, infine l’uretere entra nella vescica; nella femmina l’uretere deve portarsi al davanti dell’utero per raggiungere la vescica, e viene incrociato al davanti dall’arteria uterina. (nelle isterectomie il rischio è di allacciare insieme arteria ed uretere, provocando la morte della paziente o costringendola alla dialisi renale).

 

 

 

 

Vascolarizzazione dell’uretere:

 

L’uretere è un lungo condotto e come tale “prende” il sangue da vari tratti: nella parte alta viene vascolarizzato da rami laterali che vengono dall’arteria renale.

Nel uomo quando l’uretere viene incrociato dall’arteria spermatica interna partano da quest’ultima dei ramuscoli che vascolarizzano il tratto. Quando poi l’uretere arriva vicino all’arteria iliaca, esterna o comune, accede a rami iliaci ; infine trae sangue da rami proveniente dall’arterie vescicali (in particolare dalla vescicale inferiore).

Il ritorno venoso si rifà alla circolazione arteriosa con la differenza che prima di confluire in una vena spermatica interna realizza un plesso di vene chiamato plesso pampiniforme che circonda l’uretere nel suo percorso.