Anatomia del Pancreas

Anatomia Microscopica

È una ghiandola mista annessa all’apparato digerente.

La porzione esocrina del pancreas, che è quella che ci interessa nell’ambito dell’apparato digerente, viene drenata da due dotti escretori, quindi identifichiamo:

  • Il condotto pancreatico maggiore che drena la coda, il corpo e buona parte della testa del pancreas e sfocia nella papilla duodenale maggiore, che è nella seconda porzione, ossia la porzione discendente del duodeno.
  • Il condotto pancreatico minore sfocia sempre nella seconda porzione del duodeno ma un po’ più in alto.

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Il pancreas comunque è completamente drenato dal condotto pancreatico maggiore perché il maggiore e il minore sono anastomizzati. La maggior parte del secreto pancreatico sfocia quindi nel duodeno a livello della papilla duodenale maggiore.
Il condotto escretore viaggia nell’ ambito del connettivo che sepimenta in lobuli il pancreas, poi non si getta direttamente nel lume degli adenomeri secernenti, ma gli gira intorno e si introflette negli adenomeri stessi approfondandosi nel lume così tanto che gli adenomeri finiscono per avvolgere parte del dotto.
L’adenomero secernente quindi comprende anche il dotto escretore nella sua parte più distale, per cui ci sono delle cellule del condotto escretore in prossimità degli adenomeri secernenti che sono compresi nell’ambito dell’adenomero stesso e sono dette cellule centro acinose.
Le cellule centro- acinose non sono in verità delle vere e proprie cellule che delimitano un condotto (perché la caratteristica del condotto è quella di veicolare un condotto senza modificarlo) perché:

  • Veicolano il secreto
  • Producono un secreto che si aggiunge a quello veicolato che è il bicarbonato (come le ghiandole del Brunner che si trovano nella sottomucosa del duodeno)

Le cellule acinose sono delle cellule zimogeniche perchè producono enzimi pancreatici. Sono cellule che producono un secreto sieroso e hanno l’aspetto appunto di cellule zimogeniche che producono questo secreto che si porta nella porzione apicale della cellula e che successivamente viene escreto.
Nel pancreas quindi ci sono due contingenti di cellule: quelle acinose e quelle centro- acinose.

  • Le cellule centro- acinose producono bicarbonato
  • Le cellule acinose producono enzimi quali tripsina, chimotripsina e lipasi.

Questa produzione è sotto l’influsso:

  1. Sistema nervoso
  2. Ormonale : ci sono ormoni anche a carattere locale (secretina) che agevolano la produzione di enzimi.

Nel pancreas esocrino ci sono disseminati gli isolotti di Langherans che sono isolotti endocrini che producono insulina e glucagone. Sempre per riconoscere il pancreas è utile sapere che a volte c’è un’infiltrazione adiposa nei setti interlobulari.

 

Anatomia Macroscopica

Il pancreas è la seconda grossa ghiandola, dopo il fegato, annessa all’apparato digerente.
Si trova in posizione retroperitoneale, molto profondamente, trasversalmente.
Come il duodeno, era inizialmente un organo intraperitoneale, ma durante l’organogenesi, quando lo stomaco effettua la sua rotazione, si porta in posizione retroperitoneale.
Esistono due categorie di visceri retroperitoneali: quelli che sono originariamente retroperitoneali, ossia il piano profondo dei grossi vasi e dei reni (e surreni), e quelli secondariamente retroperitoneali, che si sono accollati e si sono portati al davanti dei visceri originariamente retroperitoneali.
Quindi pancreas e duodeno sono organi secondariamente retroperitoneali, posizionati al davanti di questi visceri: vena cava, vena porta, aorta, arteria celiaca, reni destro e sinistro.

Il pancreas ha una forma che i vecchi anatomici avevano descritto come “a martello”. Vi si distingue una testa (accolta nell’ansa duodenale; anche se rispetto ad essa la testa del pancreas deborda leggermente sia in avanti sia indietro), la cui parte inferiore è detta processo uncinato e va a portarsi dietro ai grossi vasi mesenterici (arteria e vena mesenterica superiore), un corpo e una coda. Tra testa e corpo troviamo una parte più sottile, denominata collo.

Un pancreas al termine dello sviluppo è attraversato da un lungo condotto escretore, il dotto di Wirsung, che parte dalla coda e lo attraversa in tutta la sua lunghezza, e arrivato alla testa si piega verso il basso per andare a scaricarsi nel duodeno tramite la papilla duodenale maggiore (localizzata sulla faccia mediale del tratto discendente del duodeno), in cui sfocia anche il condotto coledoco.

Poi troviamo anche un dotto accessorio, di dimensioni minori, posto nella parte superiore della testa del pancreas, ossia il dotto di Santorini, che scarica nel duodeno tramite la papilla duodenale minore. Il dotto di Santorini nella maggior parte dei casi è una collaterale del dotto di Wirsung.
Il succo pancreatico è quindi scaricato nel duodeno generalmente tramite la papilla duodenale maggiore. La papilla duodenale minore è utilizzata per scaricare succo pancreatico in caso di tumori della testa del pancreas.

Il pancreas è lungo circa 15 cm e pesa circa 80 g.

Nell’organogenesi, dal cosiddetto intestino anteriore, si abbozzano due ghiandole esocrine, caudalmente rispetto allo stomaco e cranialmente rispetto all’apertura del sacco vitellino: il pancreas ventrale e il pancreas dorsale.
In questa fase lo stomaco è ancora posizionato sagittalmente.
Il pancreas ventrale, tra l’altro, si forma inferiormente ma vicinissimo all’abbozzo del dotto cistico e della cistifellea. Quando ruotano lo stomaco e il duodeno, il pancreas ventrale, assieme anche al dotto coledoco, viene a portarsi in posizione dorsale.
Il pancreas ventrale poi va ad unirsi al pancreas dorsale. Il risultato di questa unione è il fatto che il dotto pancreatico di Wirsung è costituito per gran parte da pancreas dorsale, mentre per l’ultimo tratto, che sbuca nella papilla duodenale maggiore, da pancreas ventrale. Il dotto di Santorini rimane invece nella sua posizione, in quanto era il dotto dell’abbozzo del pancreas dorsale.
Ad ogni modo, si possono creare delle situazioni diverse da quella comune per quanto riguarda la disposizione dei due dotti pancreatici.

 

Rapporti

Lungo la faccia anteriore del pancreas troviamo la linea di attacco del mesocolon trasverso, un punto molto importante che divide l’addome in loggia sovramesocolica e sottomesocolica. Quindi possiamo individuare nell’ambito del duodeno una porzione sovramesocolica e una sottomesocolica. Lo stesso vale per il pancreas, che è principalmente sovramesocolico, è sottomesocolico solo per quanto riguarda la parte inferiore della testa, col processo uncinato. Il corpo e la coda del pancreas sono infatti a sezione triangolare, con un margine superiore, un margine anteriore e un margine posteriore.
Il margine anteriore, piuttosto in basso, presenta sulla sua lunghezza la linea di attacco del mesocolon trasverso.

Posteriormente il pancreas viene in contatto con la fascia retropancreatica di Treitz. Questa fascia di connettivo fibroso si è formata durante la rotazione dello stomaco, quando il foglietto di peritoneo viscerale che rivestiva il pancreas si è accollato con il peritoneo retrostante. Per il chirurgo, la fascia del Treitz rappresenta una sorta di piano di clivaggio, per scollare i visceri.
Questi visceri sono ruotati (e quindi in posizione retroperitoneale) perchè, se fossero stati intraperitoneali, il coledoco e i dotti pancreatici avrebbero avuto maggior libertà di movimento, con il rischio di attorcigliarsi o schiacciarsi e quindi ostruire il flusso.

Dietro la testa del pancreas troviamo, in ordine: la vena porta e condotto coledoco, la fascia retropancreatica di Treitz, il foglietto anteriore della fascia renale e l’ilo del rene destro, contenente la vena renale, l’arteria renale e la pelvi renale che si continua col primo tratto dell’uretere (la vena renale sta davanti all’arteria renale).

Per quanto riguarda corpo e coda
, entrambi sovramesocolici, essi passano davanti alla vena cava inferiore e all’aorta. Sopra al corpo del pancreas troviamo il tronco celiaco. La coda del pancreas arriva a passare davanti all’ilo del rene sinistro ed è l’unica porzione intraperitoneale del pancreas, essendo inclusa nel legamento dorsale della milza o legamento pancreatico-lienale.
Inoltre va detto che la fascia retropancreatica di Treitz va a porsi come parete posteriore della loggia pancreatica.
Tra questa fascia e il parenchima pancreatico si trovano: la vena porta, che si forma dietro la testa del pancreas per la fusione della vena lienale e della vena mesenterica superiore, e il dotto coledoco.
Subito sopra il duodeno si trova l’inizio del legamento duodeno-epatico, contenente l’arteria epatica propria, il dotto coledoco e la vena porta.

La vena lienale passa nel legamento pancreatico-lienale dietro alla coda e al corpo del pancreas, in un solco, e dietro alla testa del pancreas confluisce a formare la vena porta, dopo aver ricevuto la vena mesenterica inferiore.
La vena porta passa dietro alla testa del pancreas, sale passando dietro al bulbo duodenale ed entra nel legamento duodeno-epatico.
Essendo il pancreas quasi completamente sovramesocolico (fatta eccezione per la parte inferiore della testa e il processo uncinato), viene in rapporto con la sua faccia anteriore con la borsa omentale, e ancora più in avanti, con la parete posteriore dello stomaco. In particolare la testa del pancreas nella sua parte sovramesocolica viene in rapporto in avanti con la parte bassa del lobo destro del fegato
Sopra il pancreas, l’aorta stacca l’arteria celiaca, che quindi viene a guardare nella borsa omentale, è coperta in avanti da peritoneo, e stacca i suoi 3 rami. Infatti la borsa omentale sale con il recesso diaframmatico.
L’arteria lienale è situata superiormente alla vena lienale: viene a lambire, con il suo decorso tortuoso, il margine superiore del corpo e della coda del pancreas.
Il condotto coledoco discende dal fegato inizialmente tramite il legamento duodeno-epatico, si porta dietro al bulbo duodenale e infine dietro al pancreas, che prima lo accoglie in una doccia e infine, prima di sfociare nella papilla duodenale maggiore, passa all’interno di un canale scavato all’interno del parenchima pancreatico.
I tumori al pancreas sono il più delle volte tumori della testa del pancreas, ed essendo il dotto coledoco in stretto rapporto con essa, un tipico sintomo del tumore è un ittero  dovuto all’ostruzione delle vie biliari.

Riassumendo

Rapporti della testa del pancreas:

  • Anteriori:
    • in alto: lobo quadrato del fegato
    • in mezzo: radice del mesocolon traverso
    • in basso: anse del digiuno
  • Posteriori:
    • Vena porta e condotto coledoco
    • Fascia del Treitz
    • Vasi e pelvi renale, vena cava e aorta (andando da destra a sinistra)

Rapporti di corpo e coda del pancreas:

  • Anteriori:
    • Borsa omentale
    • Stomaco e piccolo omento
  • Posteriori (procedendo da destra verso sinistra):
    • Aorta
    • Vena alienale
    • Vasi renali di sinistra e rene

 

Vascolarizzazione Arteriosa

Testa del Pancreas
È molto simile a quella del duodeno.
Sia il duodeno sia il pancreas sono vascolarizzati dalle arterie pancreatico-duodenali.
C’è un’arteria pancreatico-duodenale superiore, che nasce dall’arteria gastro-duodenale (ramo dell’arteria epatica comune che proviene dal tronco celiaco). L’arteria pancreatico-duodenale superiore stacca due rami, uno che si porta facendo un’arcata dietro al pancreas, un altro che passa al davanti. Questi due rami arteriosi, dopo aver staccato arterie indirizzate al pancreas e al duodeno, si uniscono con l’arteria pancreatico-duodenale inferiore, ramo dell’arteria mesenterica superiore che nasce sotto l’arteria celiaca.
Arteria mesenterica,colonL’arteria pancreatico-duodenale inferiore ha anch’essa due rami, posteriore e anteriore, che insieme ai rami dell’arteria pancreatico-duodenale superiore va a costituire la vascolarizzazione della testa del pancreas, indipendente da quella del corpo e della coda.

Corpo e Coda del Pancreas
Il corpo e la coda sono invece vascolarizzati dall’arteria lienale, che decorrendo lungo il margine superiore del pancreas dà una serie di arterie pancreatiche che scendono.
Poi troviamo, più in basso, un’arteria pancreatica trasversa (incostante), che proviene dall’arteria mesenterica inferiore, e stacca rami per vascolarizzare tutto il corpo e la coda del pancreas.

 

Vascolarizzazione Venosa

Qui la situazione è inversa rispetto alle arterie.
Ci sono due arcate anastomotiche, con vene pancreatico-duodenali superiori che si immettono nel circolo portale (la vena pancreatica posteriore superiore), più sopra, e vene pancreatico-duodenali inferiori che si immettono a livello della vena mesenterica inferiore.
Altre vene vanno a confluire nella vena lienale.

Vena mesenterica,colica,cava,iliaca

Circolazione Linfatica

I vasi linfatici del pancreas seguono una serie di linfatici che provengono dalla milza, e mettono capo, insieme ai linfatici gastrici e duodenali, alla cisterna del chilo, da cui si diparte verso l’alto il dotto toracico.

 

Innervazione

L’innervazione del pancreas mette capo al sistema nervoso ortosimpatico e parasimpatico. Il parasimpatico stimola la secrezione di succo pancreatico. I nervi che interessano il pancreas provengono dal plesso celiaco, e raggiungono il pancreas con l’avventizia delle arterie che lo vascolarizzano.