Anatomia dei Polmoni

Sono gli organi fondamentali della respirazione.

Si trovano nel torace, ciascuno racchiuso dentro un sacco sieroso, la pleura, si distinguono una pleura viscerale che riveste il polmone ed una parietale che riveste dall’interno un sacco fibroso che presenta somiglianze col pericardio fibroso.
I polmoni hanno forma all’incirca conica con la base fortemente incavata che poggia sul diaframma, la parete mediale mediastinica manifesta aspetto decisamente incavato poiché guarda il mediastino.
Hanno un colore roseo nel soggetto in età pediatrica, poi gradualmente il colore muta in grigiastro perché si carica di materiale antracotico.

Presentano una faccia costale esterna, una faccia mediale, un apice che sporge al di sopra della prima costa e della clavicola ed una base che poggia sul diaframma.
Linee da conoscere per affrontare lo studio dell’ anatomia proiettiva:

  • Mediosternale: passa lungo la linea alba, nella parte centrale dello sterno
  • Marginosternale: passa lungo i margini laterali dello sterno
  • Parasternale: passa leggermente di lato rispetto alla linea marginosternale
  • Emiclaveare: passa per la metà della clavicola

Girandosi di lato si trova l’incavo dell’ascella alla cui formazione concorrono i muscoli grande pettorale in avanti e al dorsale indietro, in questa sede si trovano le linee ascellari anteriore, media e posteriore.
Andando dietro si rintracciano le linee:

  • Spondiloidea: passa a livello dei processi spinosi delle vertebre
  • Paravertebrale: si trova ai lati dei processi trasversi
  • Angoloscapolare: dall’angolo della scapola si porta a metà della cresta iliaca

Il polmone destro è più grosso del sinistro, ha tre lobi, uno superiore, uno medio ed uno inferiore. Ha un’altezza di circa 25 cm dal centro della base all’apice e, al di sopra del piano della clavicola, sporge per quanto riguarda l’apice per circa 2,5 cm.
Il diametro anteroposteriore oscilla tra i 7 e i 10 cm, quello trasversale è circa di 16 cm (dalla faccia mediastinica alla costale), Il polmone destro pesa circa 625 grammi, quello sinistro 565 grammi. Il polmone, quando ha respirato, galleggia in acqua, mentre il polmone di un annegato affonda.
La faccia costale è convessa e liscia. La faccia mediale presenta due porzioni, la più anteriore è detta mediastinica e si affaccia sul mediastino, è quindi incavata. La più posteriore è detta vertebrale perché corrisponde alla faccia laterale delle vertebre, ed è dunque convessa.

Anche la base risulta incavata perchè avvolge la cupola del diaframma.
I polmoni sono divisi in lobi da scissure. Queste scissure arrivano fino all’ilo per cui i lobi si possono separare distintamente perché sono rivestiti da pleura viscerale. Il polmone di sinistra è diviso nei due lobi anteriore e posteriore per mezzo della scissura obliqua: Tale scissura parte dall’angolo superiore posteriore dell’ilo (l’ilo può essere paragonato ad una formazione quadrilatera.) e sale fino a 6 cm dall’apice del polmone. Qui scende con decorso obliquo sulla faccia esterna del polmone, incide il margine inferiore e risale sull’angolo anteriore inferiore dell’ ilo. Va a separare nettamente i due lobi.

Il polmone di destra presenta la scissura obliqua del tutto identica alla scissura obliqua che si trova nel polmone eterolaterale. Esso è caratterizzato dalla presenza di un’ ulteriore scissura, la scissura orizzontale, che ricava il lobo medio a spese del lobo superiore del polmone di destro. Da ciò consegue che il lobo inferiore sia uguale nei due polmoni. La scissura orizzontale parte dal punto che corrisponde alla 4^ costa a livello della linea ascellare media, viaggia orizzontale e arriva a metà del lato anteriore dell’ilo.

Le varie facce sono separate tra loro da margini, che devono essere presi in considerazione nella proiezione del polmone sulla parete toracica, quando si analizzano per esempio immagini radiografiche. I margini sono i seguenti:

  • margine anteriore, che separa la faccia costale dalla faccia mediastinica, è un margine tagliente e sottile
  • margine posteriore, che è piuttosto smusso perché si adatta alla concavità che c’è tra la colonna vertebrale e le coste, questo margine separa la faccia costale della porzione vertebrale dalla faccia mediale
  • margine inferiore, che è una sorta di circonferenza e ha la forma di semiluna, separa la faccia diaframmatica da quella costale

Se proiettiamo questi margini sulla parete toracica notiamo che il polmone destro ha un comportamento diverso da quello sinistro.
Nel polmone destro, partendo dall’apice, che sporge al di sopra della clavicola, il margine anteriore scende obliquo fino a livello della seconda cartilagine costale. Poi da questo punto esso scende verticalmente fino all’attacco della sesta cartilagine costale.
A sinistra c’è una differenza sostanziale per la presenza del cuore. Partendo dall’apice il margine anteriore scende obliquamente in direzione latero-mediale, poi si dirige verticalmente fino alla quarta cartilagine costale, infine dalla quarta alla sesta cartilagine il margine anteriore descrive una curva abbastanza accentuata a concavità mediale, detta incisura cardiaca.

L’estremità di questa incisura, da cui parte il margine inferiore, forma una specie di linguetta, detta lingula polmonare. Dalla sesta cartilagine costale, sia a destra che a sinistra, il margine polmonare scende obliquamente e in fuori e viene ad incrociare sulla linea emiclaveare la sesta costa.
A livello della linea ascellare media arriva in corrispondenza dell’ottava costa.

Posteriormente il margine inferiore del polmone raggiunge l’apofisi spinosa della decima vertebra toracica.

Il margine posteriore del polmone sinistro scende obliquamente dalla seconda alla quarta costa e poi decorrre verticalmente lungo la linea margino-vertebrale o paravertebrale. Quello del polmone destro scende verticalmente per tutta la sua lunghezza sempre lungo la linea paravertebrale.

Questi sono i rapporti che il polmone ha con la parete toracica, naturalmente con l’interposizione della pleura.

Il margine inferiore del polmone ha una forma a semiluna, sia a destra che a sinistra, perché risulta incavato verso il mediastino. Con l’interposizione del diaframma, i polmoni vengono in rapporto con diversi organi, in corrispondenza del polmone destro troviamo il lobo destro del fegato, mentre sotto il polmone sinistro, partendo dalla lingula fino alla parete costale, è presente una piccola parte del fegato, il fondo dello stomaco e la milza.
Posteriormente le basi polmonari vengono a corrispondere, soprattutto mediante il sacco pleurico, con i due reni, destro e sinistro.
Quest’ultimo rapporto è importante perché a livello del diaframma c’è una sorta di pertugio rivestito solo dalla pleura, attraverso il quale patologie polmonari, come la tubercolosi, possono passare dalla cavità toracica a quella addominale interessando il rene.

Facce mediali
Le facce mediali del polmone sono vertebrali e mediastiniche. Queste ultime, in particolare quella del polmone di sinistra, vengono in rapporto con il cuore che è più spostato a sinistra. Poi contattano il fascio vascolo-nervoso del nervo frenico, che si trova tra il pericardio e la pleura parietale mediastinica.
Dietro al cuore ci sono una serie di altri visceri, tra cui l’aorta, l’esofago, la vena azygos e diversi altri.
Va precisato che il polmone è un organo estremamente elastico, se viene estratto fresco dal cadavere non presenta alcuna impronta, ad eccezione di quella cardiaca che è molto accentuata. Per vedere le impronte che in vivo i visceri lasciano sul polmone gli anatomici lo fissano con formalina prima di estrarlo. In questo modo il polmone si indurisce e acquisisce le varie impronte. Nel vivente queste impronte, tranne quella del cuore che è molto profonda, non sono presenti, ma nei trattati si riportano lo stesso perché danno un’indicazione abbastanza precisa delle formazioni con cui il polmone viene in rapporto.

Faccia mediale del polmone di destra
Osservando la faccia mediale del polmone di destra si possiamo trovare il margine anteriore, il margine posteriore smusso e la circonferenza inferiore.
La faccia mediale posteriore corrisponde a quella vertebrale, e qui si troverà la catena latero-vertebrale del simpatico.
Nella faccia mediastinica in posizione centrale è presente l’ilo che contiene il bronco di destra che si ramifica nel tronco per il lobo superiore e in quello per il lobo medio ed inferiore, davanti troviamo l’arteria polmonare e poi le due vene polmonari, quella superiore e quella inferiore, e infine vi sono anche dei linfonodi.
Nella parte superiore del polmone ci sono dei solchi, uno dovuto alla vena anonima che si continua in basso con la vena cava, anteriormente e inferiormente all’ilo è presente l’impronta cardiaca.
Alla vena cava affluisce la vena azygos, che sale e forma un arco sopra all’ilo per sfociare nella parete posteriore della vena cava.
Subito davanti al tratto ascendente della vena azygos e un po’ più a sinistra è presente l’impronta per l’esofago, che infatti si trova più spostato a destra rispetto al piano sagittale mediano.
Anche il timo, se non è diventato tessuto adiposo retro-sternale, lascia la sua impronta sul polmone, tanto che si parla di area del timo.
Sempre nella parte superiore è presente l’impronta per l’esofago e anteriormente quella per la trachea. Sotto l’ilo del polmone si trova il legamento polmonare, di cui parleremo meglio quando tratteremo la pleura polmonare, e che separa il mediastino anteriore da quello posteriore.
Occorre precisare che il mediastino inizia a livello delle vene azygos, dietro di queste la superficie mediale del polmone non è più mediastinica, ma è vertebrale.

Faccia mediale del polmone di sinistra
Su questa faccia è possibile trovare l’impronta cardiaca, molto più estesa rispetto a quella di destra e l’ilo del polmone che presenta il bronco di sinistra che si sta dividendo, l’arteria polmonare che prima di entrare nel polmone si trova davanti al bronco poi quando entra si porta sopra e infine dietro di esso, le vene polmonari superiori e inferiori e i linfonodi. Sempre su questa faccia si vedono le impronte per l’aorta ascendente, per l’arco aortico e per l’aorta toracica discendente, che lasciano un profondo solco. Davanti a questo solco è presente quello per l’esofago. Altre impronte meno rilevanti sono quella per il timo, per la vena anonima, per la prima costa, per l’arteria succlavia e per la trachea.

 

L’ilo del polmone

Prendiamo in esame l’ilo e in particolare le formazioni che entrano ed escono e come sono disposte.
La formazione specifica dell’ilo del polmone è il bronco, poiché arterie e vene sono presenti in generale nell’ilo di tutti gli organi.
Scambi gassosi,ossigeno,anidride carbonica,capillariSi osserva anche l’arteria polmonare, che si trova davanti al bronco, poi si porta sopra e infine dietro, per tutto il resto del percorso intrapolmonare segue il bronco in modo estremamente preciso dividendosi quando anche quest’ultimo si ramifica, fino ad arrivare agli alveoli, dove l’arteria si risolve in una fitta rete capillare in cui avvengono gli scambi gassosi.

Ci sono anche le arterie bronchiali che assicurano una vascolarizzazione nutritizia dei bronchi, distinta da quella funzionale ad opera dell’arteria polmonare e delle vene polmonari che assicurano l’ossigenazione del sangue e l’eliminazione dell’anidride carbonica. Le arterie bronchiali, che seguono anch’esse i bronchi nel loro percorso, sono due a sinistra e una a destra.
Oltre alle arterie bronchiali troviamo le vene polmonari, che originano dalle reti capillari degli alveoli, dove il sangue si è ossigenato, ed escono dall’ilo. Le vene polmonari portano il sangue fuori sia dagli alveoli che dalla parete dei bronchi più piccoli. Quindi il sangue che circola nelle vene polmonari è un sangue misto, perché quello che deriva dai bronchi ha consumato in parte il suo ossigeno, mentre quello che proviene dagli alveoli è ossigenato.
Le vene polmonari sono due, una superiore, che si trova superiormente e anteriormente al bronco, e una inferiore, che invece è situata inferiormente e anteriormente.
Possiamo trovare anche le vene bronchiali, che scaricano nella vena azygos, e raccolgono il sangue dai grossi bronchi vicino all’ilo.

Inoltre dall’ilo escono i vasi linfatici ed entrano i nervi, sia del simpatico, con azione broncodilatatrice, che del parasimpatico con funzione inversa, che partono dal plesso cardiaco anteriore e posteriore e seguono il decorso delle arterie polmonari.

Le due arterie bronchiali di sinistra possono nascere dall’arco aortico o da qualche arteria intercostale, mentre l’arteria bronchiale di destra nasce dalla terza arteria intercostale. Tuttavia c’è sempre una certa variabilità di origine.
Le vene bronchiali a destra sfociano nella vena azygos e a sinistra in quella emiazygos.

Vediamo ora la modalità con cui i bronchi entrano nel polmone.
Nel polmone destro il bronco destro si ramifica in un ramo per il lobo superiore, uno per quello medio e uno per quello inferiore. A sinistra c’è un ramo per il lobo superiore e uno per il lobo inferiore. La ramificazione bronchiale è di tipo monopodico, questo significa che da un bronco principale nascono dei rami, ma esso non perde la propria individualità. Al contrario in quella dicotomica il ramo principale si sdoppia in due secondari.
La ramificazione bronchiale rende più facile per esempio una broncoscopia, che consiste nell’inserimento di un catetere lungo il decorso della ramificazione bronchiale.
Occorre precisare che anche la ramificazione dicotomica è presente nel polmone, ma solo nelle estremità distali.

 

I lobi

I polmoni sono divisi in lobi, tre a destra e due a sinistra. Ogni lobo è formato da segmenti o zone.
Una zona polmonare è un tratto di polmone che ha una propria ventilazione, cioè un bronco proprio, e un proprio peduncolo vascolare. Per cui il chirurgo può anche asportare anche solo una singola zona, che ha una propria individualità. All’interno delle zone ci sono i lobuli e dentro i lobuli ci sono gli acini, in cui sono contenuti gli alveoli.

Nel polmone destro ci sono 10 zone e in quello sinistro sono meno perché alcune sono fuse insieme.

POLMONE DESTRO POLMONE SINISTRO
Lobo superiore
  • zona apicale
  • zona anteriore
  • zona posteriore
Lobo superiore
  • zona apicale posteriore
  • zona apicale anteriore
  • zona apicale superiore
  • zona apicale inferiore
Lobo medio
  • zona mediale
  • zona laterale
Lobo inferiore
  • zona basale antero-mediale
  • zona basale posteriore
  • zona basale laterale
Lobo inferiore
  • zona basale anteriore
  • zona basale mediale
  • zona basale posteriore
  • zona basale laterale

La zona apicale anteriore, superiore e inferiore del lobo superiore del polmone sinistro formano la cosiddetta divisione lingulare.